年NCCN_宫颈癌临床实践.pptx

2015年NCCN 宫颈癌临床实践指南解读,新版本的主要更新,（1）新增拓扑替康、紫杉醇、贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。 （2）新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应证。间质浸润分浅、中、深1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。,新版本的主要更新,3）对不保留生育功能A1期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。 切缘阳性为（CIN）者建议行筋膜外全子宫切除术。 切缘为癌者建议直接行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。,新版本的主要更新,（4）手术类型原来采用Piver分型，现采用QM分型： 简单-筋膜外子宫切除术（型）修改为A型， 改良广泛性子宫切除术（型）修改为B型， 广泛性子宫切除术（型）修改为C型。,分期,仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变FIGO的分期。MRI、CT或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。 临床检查包括、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜,宫颈癌手术分期及评估原则,微小浸润癌即A1 期 无淋巴脉管间隙浸润者， 保留生育功能者可行锥切（切缘需阴性）， 不保留生育功能者可行单纯子宫切除。 有淋巴脉管间隙浸润者，锥切加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结（SLN）显影和淋巴切除是合理的策略。,宫颈癌手术分期及评估原则,广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（有或无前哨淋巴结定位） 是A2、B1、A1期不保留生育功能患者首选的治疗方法。 广泛性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段（A2期12 cm，B1或A1期切除阴道的1/4或1/3），此外，还切除盆腔淋巴结，必要时切除腹主动脉旁淋巴结。,宫颈癌手术分期及评估原则,A2期或B1期病灶直径2cm需要保留生育功能者 经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（有或无前哨淋巴结定位）宫颈、阴道上段及支持韧带的切除范围同B型广泛性子宫切除术，但保留子宫体 B1期病灶直径24cm的患者。经腹广泛性宫颈切除术较经阴道手术能切除更多的宫旁组织手术方法类似C型广泛性子宫切除术。,宫颈癌手术分期及评估原则,B期及以上的晚期病例 盆腔廓清术可能可以治愈放疗后盆腔中心性复发或持续存在的病灶。术前需明确是否存在远处转移。如果复发仅限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔器官。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔器官切除术,宫颈癌手术分期及评估原则,前哨淋巴结显影在经选择的期子宫颈癌患者手术治疗中，已经被广泛应用，以减少淋巴结切除，但是否常规使用该技术仍然存在争议。尽管这一技术也被用于直径达4cm的肿瘤，但肿瘤直径2cm时检测率和显影效果最好。 前哨淋巴结通常位于髂外血管内侧、侧脐韧带外侧或闭孔窝的上部分。显像的关键技术是严格按照下面的前哨淋巴结检测流程：切除所有显影的淋巴结（这些淋巴结如HE染色无转移，病理专家需采用更高级的检测技术）切除任何可疑淋巴结（不论有没有显影）一侧没有显影淋巴结时，切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结肿瘤和宫旁组织整块切除,宫颈癌的放疗原则,外照射放疗（external-beam radiation therapy，EBRT） 以CT为基础的放疗计划辅以适形挡板是进行EBRT的标准方案。 判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。 如果患者未接受手术，PET 有助于判断淋巴结有无转移,宫颈癌的放疗原则（外照射）,如果有肉眼可见病灶，EBRT除需覆盖整个病灶外，还需包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结，还要覆盖一定范围正常阴道组织（至少在病灶外3cm）。 如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结，放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。 如果发生淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结），放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。 如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，放疗野需包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。,宫颈癌的放疗原则,治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45Gy（分割放疗时，常规每天1.82.0Gy）， 如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为1015Gy。 多数接受EBRT 的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗（单药使用顺铂或顺铂+5-Fu）。,宫颈癌的放疗原则,对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。 对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。 但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。 在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，注重细节、保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证,放疗原则（近距离放疗）,近距离放疗前使用MRI有助于检测出残余肿瘤几何形状。 如果患者需接受EBRT，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。 部分极早期患者（如A2期），单用近距离放疗即可治愈。 如果肿瘤形态较特殊，无法进行近距离放疗，这时最好进行间质插植放疗。 子宫已切除的患者（尤其是阴道黏膜切缘阳性或近切缘的患者）可通过使用阴道圆筒完成EBRT增强放疗。 体部立体定向放射治疗（SBRT）并非是一种可替代近距离放疗的恰当方法。,初治病例的根治性放疗,根治性EBRT的总放疗剂量多数为45Gy（4050Gy）。EBRT给予的放疗体积是依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而决定的。 联合使用近距离放疗时，原发宫颈病灶接受到的剂量将增加，增加的剂量为A 点3040Gy（通过LDR等剂量技术），这时A点接受的总剂量（指南推荐）可达到80Gy（宫颈病灶体积较小）或85Gy（宫颈病灶体积巨大）。 对于明显增大且未切除的淋巴结，需要使用高度适形EBRT追加放疗，额外给予1015Gy。 当放疗剂量较大，尤其使用EBRT时，需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量，应严格控制位于高剂量区内正常器官接受的剂量，避免过量照射。,子宫切除术后的辅助放疗,子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。放疗野需要包括：阴道残端上34cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如髂外淋巴结和髂内淋巴结）。 如果发现淋巴结转移，放疗野的上界则需要外延。推荐进行标准分割放疗，剂量为4550Gy。 如果发现明显增大的淋巴结，需要通过高度适形EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量1015Gy。 当放疗剂量较大尤其是进行EBRT时，需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放疗量，以避免放疗剂量过量。,宫颈癌的化疗原则,宫颈癌的全身化疗适用于转移病例及复发病例、不适合放疗或手术者。 一线联合化疗联合化疗如顺铂、紫杉醇、贝伐单抗（1类），GOG 169进行了顺铂、紫杉醇和顺铂相比较，前者优于顺铂单药。 GOG 179针对顺铂、拓扑替康与顺铂单药比较。拓扑替康组合方案被证明优于顺铂单药。 （FDA）已经批准顺铂、拓扑替康用于晚期宫颈癌。顺铂、紫杉醇或卡铂、紫杉醇治疗方案因毒性较低更易于管理。GOG 204对4种顺铂双药方案（顺铂、紫杉醇，顺铂、拓朴替康，顺铂、吉西他滨，顺铂、长春瑞滨）进行了比较认为，顺铂、紫杉醇优于其他方案。而且血小板减少症和贫血的发生率低,宫颈癌的化疗原则,GOG 240研究了含贝伐单抗的联合化疗方案（顺铂、紫杉醇、贝伐单抗或拓朴替康、紫杉醇、贝伐单抗）。接受贝伐单抗的患者总生存期改善（17.0个月vs.13.3月，P=0.004）。而拓朴替康、紫杉醇（2A类）未显示出优于顺铂、紫杉醇。虽然贝伐单抗导致了更高的毒性（例如，高血压，血栓栓塞事件和胃肠瘘），但不具有统计学意义。FDA最近批准贝伐单抗与紫杉醇和顺铂或拓扑替康合用治疗持续性、复发性或转移性子宫颈癌。,宫颈癌的化疗原则,初步数据表明，卡铂、紫杉醇（2A类）较顺铂、紫杉醇用于转移或复发性宫颈癌疗效相当而且提高耐受性，便于毒性反应的管理。毒性低的卡铂为基础的方案似乎是一个同样有效的、替代顺铂为基础用于治疗复发或转移性宫颈癌的方案。,宫颈癌的化疗原则,单药顺铂是最有效的化疗单药，被推荐作为一线单药化疗治疗复发或转移性宫颈癌患者。对于无法接受手术或者放射治疗的复发患者，单药顺铂、卡铂或紫杉醇姑息化疗都是合理的治疗方法。 其他已被证实有效或能延长无进展生存期（PFS）可用于二线治疗的药物包括：贝伐单抗、多西他赛、氟尿嘧啶（5-FU）、吉西他滨、异环磷酰胺、伊立替康、丝裂霉素、拓朴替康、培美曲塞（3级证据）和长春瑞滨（3级证据）。其他药物如疫苗及靶向治疗疗效尚不确切。,各期宫颈癌的初始治疗方法,A1 期无淋巴脉管间隙浸润建议锥切。 保留生育功能者如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。 如切缘阳性，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。 不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌证，可观察随访。切缘阴性无手术禁忌证者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者建议行改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。,各期宫颈癌的初始治疗方法,A1 期伴淋巴脉管间隙浸润和A2 期保留生育功能者推荐： （1）广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 （2）也可以行锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行广泛性宫颈切除术。,行保留生育功能术后患者如有持续性（HPV）感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。 不保留生育功能者可选择： （1）改良广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 （2）盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为7080 Gy）。,各期宫颈癌的初始治疗方法,B1 和A1 期 需要保留生育功能的B1期鳞癌患者，推荐行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。原则上推荐选择肿瘤直径2cm者，并可选择经阴道行广泛性宫颈切除术。 肿瘤直径24cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的广泛性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。 不保留生育功能者： （1）广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。 （2）盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量8085 Gy）顺铂为基础的同期化疗。,各期宫颈癌的初始治疗方法,B2 和A2 期： （1）盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量85 Gy（1 级证据）。 （2）广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。 （3）盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量7580 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3 级证据）。 以上3种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第3种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。,各期宫颈癌的初始治疗方法,B、A、B、A 及部分B2 和A2 期可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。 选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗； 影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时， （1）盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）主动脉旁淋巴结放疗。 （2）腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。,影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体放化疗。,手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为2B 级证据）， 若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为1级证据）。 若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理： （1）盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。 （2）主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。 如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗个体放化,术后辅助治疗辅助治疗取决于手术发现及分期。 没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，可以观察或确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1 级证据）顺铂同期化疗（化疗为2B 级证据）。 中危因素采用“Sedlis标准”，该标准是2015指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。,Sedlis标准 （根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）,术后辅助治疗,淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。 主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部CT或PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗； 如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗，活检阳性者则采用全身治疗个体放化,最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。,意外发现的宫颈癌治疗,意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。 对这些病例的处理包括病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检测。可选择的影像学检查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。 对于B1期或更小的肿瘤，不需常规进行影像学检查。,意外发现的宫颈癌治疗,无淋巴脉管间隙浸润的A1期患者，可随访监测。 有淋巴脉管间隙浸润的A1期或A2期或更高期别的肿瘤， 如果切缘阳性、影像学检查阴性，行盆腔放疗+含顺铂同期化疗个体化近距离放疗。 切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者： （1）盆腔放疗含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗。 （2）宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样。 如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗阴道近距离放疗。 对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。,妊娠合并宫颈癌的治疗,大多数为期患者。推迟治疗直至胎儿成熟的患者应该接受剖宫产。经阴道广泛性宫颈切除术已在部分早期宫颈