年第一季度护理不良事.ppt

2015年第一季度护理不良事件分析会,护理质量与安全管理委员会 2015.04.14,何谓护理不良事件,因护士责任心不强，不执 行操作规程、不执行核对 制度，给病人未造成伤害 、造成轻微伤害、造成严 重伤害，引发或未引发投 诉纠纷的事件。,首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。,2015年第一季度事件类型分析,案例分析1,14:30患儿家属带患儿来儿科输液室输液。14:40年轻护士帮患儿把水挂上，并叮嘱家属不要让患儿乱动，告知患儿家属静脉输液的地方容易肿。患儿家属带患儿离开输液台面时发现输液不畅，该年轻护士看了一下后喊了年资较高的护士来处理，年轻护士便离开帮别的患者更换液体了。之后患儿家属带着患儿离开儿科输液室，坐在走道上输液。14:50左右，患儿家属带患儿回至输液室并说输液不畅，很慢。该年轻护士看了一下，用棉球帮其垫了一下，滴数正常。16:05左右，患儿家属喊护士换液体，该护士去帮患儿更换，调节滴数，当时滴数正常。,原因分析,年轻护士对儿童血管穿刺部位的评估不足 宣教不足。 3 巡视不到位，更换液体时没观察穿刺处的局部情况。,改进措施,加强年轻护士培训。 主动宣教，告知输液时不得离开输液大厅。 加强巡视，巡视时着重观察输液部位的情况。,案例分析2,约12时左右，患者张某某与另一患者张某某同时来成人输液室输液，我们暂时称他们为大张与小张。护士先喊小张来输液，大张过来。该护士核对一次，大张表示是自己，护士误以为是本人，给其输液。大张离开时护士没有与病人再次核对。大张刚到座位上时发现静脉穿刺部位肿，护士将其拔下，再次核对输液，此时发现患者输错液，立即上报护士长。,原因分析,该护士工作责任心不强 护士在工作中违反了操作流程。 核心制度执行不认真。,改进措施,全科人员开会讨论，分析。 批评教育当事人，在工作中一定要加强责任心。工作中严格执行医院的各项核心制度，严格遵守操作流程。 组织全科护士学习查对制度，患者身份识别制度。,案例分析3,1月25日，18:30时5床患者来至护士站自诉自己16:00时的“速尿，安体舒通”口服药被4床自行服用。,原因分析,护士发药时未见患者服药到口。 病房狭小，床头柜置于两床之间，病人易混淆。,改进措施,严格执行服药制度，看患者服药到口。 做好入院介绍，详细讲解病房环境。,案例分析4,1月25日，护士像往常一样给患者静脉输液时，患者发现左氧氟沙星没有使用避光输液袋及避光输液器。,原因分析,工作责任心不强,改进措施,当事人谈话进行警示教育。 组织全科护士学习安全用药知识，强化用药意识。,案例分析5,1月7日，术中患者自诉头晕，麻醉师口头医嘱给予电解质。巡回护士给予天晴宁静滴。手术结束后，麻醉医生说用药错误。在病人面前跟巡回护士交待用药错误，病人知晓。,原因分析,查对制度落实不到位,改进措施,严格规范手术过程中用药安全制度，口头医嘱执行流程；一级质控人员不定期督查。 科室晨会学习相关制度和流程。,案例分析6,患者自行拔出胃管，护士汇报医生后，遵医嘱重新置管。,原因分析,约束不当,改进措施,给予有效约束。 加强巡视。 向患者家属交代约束的必要性及注意事项。,案例分析7,患者3床，王某脑出血术后，于2015年01月10日使用镇静剂，后因躁动不明显于2015年01月11日早上停用镇静剂。在01月12日小夜班晚上因家属准备放弃治疗，要求探视，探视结束后护士送家属出门。返回病房，发现患者王某已将气管插管拔出一半，乒乓手套挣脱在床边，立即汇报医生。,原因分析,因该患者躁动不明显，故未予镇静，约束也相对不紧，护士也放松了警惕。 家属探视后患者情绪少许波动。 乒乓手套被患者挣脱。 护士手写，较忙碌。 离开患者床边时未对约束检查。,改进措施,对部分躁动不明显的患者也不能放松警惕，所有ICU患者都不应放松对拔管上风险预知。 尤其探视时注意患者情绪，激动者需加固约束。使用乒乓手套再加普通约束带固定。 护士离开床边时需检查约束情况，加固后方可离开。,案例分析8,患者，男，89岁。家属2015年02月21日 16:19自行将口服的生理盐水100ml+去甲肾上腺素6接上静脉滴注，因口服的输液袋被剪去一个小口子，患者家属虽倾斜着输液袋，但是仍往外漏水，就叫护士进去，护士发现后立即给予更换输液和皮条，并观察监测病情。,原因分析,1.临时更换了陪护家属，值班护士未再次宣教。 2.口服药液的口子应该剪大一些。,改进措施,1.加强宣教。 2.口服药的输液袋口子应剪到2/3处，或用注射器抽出改装入患者自己的饮水杯中。,案例分析9,产妇华某，30岁，二胎一产，妊娠38+1周，临产，左枕前。于3月1日15点35分入院，予以胎心监护，胎心136次/分，宫缩持续20秒间隔4-5分钟，阴道检查宫口开2，先露-3，医生接诊后再次行阴道检查宫口开2，先露-3，入院后测量生命体征，完善相关入院检查后遵医嘱由产房助产士推产妇去急诊B超室行B超检查。于16:10接到该助产士电话，产妇宫口开全即将分娩，告知医生立即推车前往B超室，医生和病房护士随后到达。在常规消毒和充分完善的准备下，产妇于16:20顺娩一男活婴，评10分，重2750g,产时顺利，在胎盘娩出后回产房进一步处理，在产房观察2h产妇及婴儿无异常送回病房休息。产妇住院期间无异常，现已康复出院。,原因分析,1.经验不足，对产程进展评估不准确。 2.护士不能盲目执行医嘱，一定要审核评估医嘱的可行性、安全性、准确性。 3.转运病人时，一定要做好病人的全面评估，并做好充足的应对措施及准备。 4.急诊检查时，护士一定要先联系辅助检查科室，做好检查准备，即到即查。,改进措施,1. 对事情发生经过进行评估了解、分析，查找存在问题的重要环节，吸取经验教训。 2. 召开科室护士会议，反馈存在问题，共享经验教训。 3. 加强护理人员在急诊检查、转运病人及医嘱执行等重点环节的护理安全及护理规范的学习培训。 4. 加强对护理人员的专科知识技能的学习培训。,案例分析10,患者严某，女，26岁。于03月09日下午15：00发现治疗车上有一袋水未挂。患者已输完液拔针外出，电话通知患者来院继续输液。,分析原因,1. 护士工作责任心不强。 2. 未严格执行核心制度。 3. 护理组长监督不到位。,改进措施,针对个人提出批评改正，列入考核。 晨会再次宣教按时巡视病房，交接班的重要性。 严格执行核心制度并落实。 护理组长加强监督。,案例分析11,产妇于15:00产后回室。病室护士忙于产妇术后护理治疗，于15:40电联产房。因病房电话测试无法接通而后联系产房两个护士个人电话后，一人电话无人接听，另一人已在忙为由没空送婴儿。直至16:35婴儿才被送回房间。之后家属发现婴儿左眼有胎记样的红斑，并认为是医务人员损伤导致。护士立即请本科医生、儿科医生及皮肤科医生检查，告知可能是血管瘤，家属拒绝接受。20:00时夜班发现患者输液管道滑脱，流出药液和血液，反思过程，交班时没有把接头每个检查一遍。,分析原因,1. 病区责任护士工作忙碌，没有责任感，缺乏整体团结协作意识，固话不通，未联系到产房人员，未再积极应对处理。 2. 中班接剖宫产的助产士无责任感，以中班下班为由，又未严格交接并落实好。 3. 产房白班助产士，未严格落实交接班制度，对婴儿视而不见，导致婴儿迟迟无人送回病房。 4. 产房常白班助产士，一直忙于开出生证，接到护士催促电话，也未积极协调、汇报、处理。 5. 接诊剖宫产手术回室时，当班护士检查输液管路，小夜班护士未严格检查，导致管路滑脱出血。,改进措施,明确各班职责，加强学习培训，增强安全意识，落实核心制度。 针对科室近况，予加强考核，具体由妇产科质控小组讨论决定。 分析不良事件发生原因，简化、优化工作流程。加强监督检查。,案例分析12,早晨给患者输液，查对患者的床头牌、巡回卡、腕带后准备输液时邻床的患者询问口服药的用法、剂量。给予解释后，准备再次输液时未核对床号、姓名、腕带，进针时核对患者信息时发现错误，及时更换下来，向患者做了解释，患者表示理解。,原因分析,1.三查七对制度执行不到位，粗心大意。 2.护士工作责任心不强，未重视每一个核对环节。,改进措施,1.组织大家学习查对制度，尤其做好反向核对，腕带信息等核对。 2.向大家再次说明核对的重要性，工作的每一个环节都要做好核对。 3.督促大家加强工作责任心，时刻提醒核对环节。 4.科室加强对三查七对落实情况的检查。,案例分析13,10床新病人，入院后医生开具该患者查血流变，因血流变需抽2管血，但是一次只能打出一个条形码，在补打第2管血的条形码时，误点了21床章某的化验项目，未仔细核对患者信息，打出条形码后就把该条形码当成10床王某的血流变条形码贴好。之后把该管和10床要抽的其他血放在一起。大夜班护士在抽血时未仔细核对床号、姓名，也将贴着“21床章某某”的血管当成10床王某的，并且给10床抽了该管血，送化验室后，化验人员发现10床的血流变条形码，其中有一管是21床章某的。化验室将这一事告知病房。,原因分析,1.办公室在打印抽血管条形码时未核对患者信息。 2.办公班在贴条形码时，未再次执行三查七对。 3.小夜班护士在登记采血管时核对不认真。 4.大夜班在抽血时未认真执行核对，三查七对落实不到位。 5.大家对核对工作不够重视，存在“想当然”的心态。 6.可是管理需进一步加强。,改进措施,1.要求办公班在打印条形码后再与其他人员双人核对（医嘱、条码和采血管）。 2.小夜班为大夜班登记采血管时仔细核对。 3.采血者采血时逐一核对每个采血管，确认无误后方可执行，抽血后再次核对。 4.护士长督查核对执行情况。,案例分析15,患者李某，女，87岁。于03-18 03：30手从约束带中挣脱出来，并将胃管拔出。,分析原因,1.评估不充分。 2.护理工具使用不当。,改进措施,1.使用五指手套。 2.加强巡视，加强与家属之间的宣教，要求24h留人守护。,案例分析16,患者李某，女，87岁。于03-20 07:40自行拔出留置胃管，巡视病房时被发现，其家属诉患者双手腕约束固定在位，头部向双手靠近自行拔出。,原因分析,1.评估不充分。,改进措施,1.使用无指手套。 2.加强巡视，加强与家属之间的宣教，要求24h留人守护。,案例分析17,因身体原因，该护士3月11日下午14:30上班。15:57分护士站窗口提示有医嘱出现。护士打开一看，是33床孙某的医嘱：停止NS250ml+丹参酮10ml，改变的是NS250ml+曲克芦丁10ml（由5ml改为10ml），开了一组NS100ml+奥美拉唑40，并立即通知治疗班。3月17日才发现该病人的一组NS250ml+讯博0.6 ，从入院以来从未输给。并立即积极调查，病人当天的医嘱未核对。3月13日（周五）该总对时，各班各忙自己的事，没有人和该护士总对，导致错失了一次发现问题的机会。,原因分析,1.科室护士长管理不善，未检查医嘱执行和核对情况，一周内未参加医嘱总对。 2.办公班工作责任心不强，每日未核对当日医嘱，也未按时总对医嘱，工作不严谨。 3.治疗班护士，管床护士对患者每日输液情况不了解，未关注输液患者实施执行情况。 4.每日核对巡视卡的护士未与电脑医嘱核对，只与输液本核对，遇见有改动医嘱未引起重视。 5.办公室核对医嘱、处理医嘱时不够谨慎，认真。,改进措施,1.向患者解释并道歉，将患者漏用的药给予不用，取得患者谅解。 2.科室组织召开会议，重新制定了医嘱执行、处理流程及细节，并督促大家认真执行。 3.与办公班护士谈话，要求其加强责任心，每日不折不扣完成本职工作后方可下班。做好本班工作，履行办公室护士职责。 4.护士长加强管理，重点督查各班人员工作执行情况，每周必须总核对医嘱两次。,案例分析18,护士发现24床患者输液：NS100ml+依达拉奉20ml液体颜色有异，经过核对发现是加药错误，及时给予重新加药。,原因分析,护士工作责任心不强，未严格执行查对制度。,改进措施,1.科室通报该起不良事件，全体护士引以为戒。 2.组织全科人员学习查对制度。 3.护士长加强对全科护士的督查。,坠床/跌倒,坠床/跌倒,坠床/跌倒,跌倒/坠床,跌倒/坠床,护理不良事件发生的主要原因,评估不足、沟通不良、管理不当、培训不到位、违规操作、能力不足、个人自律性差 1.责任心不强，对病人关爱不够。 2.护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3.违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。 4.医患沟通、护患沟通不到位。 5.其他因素。,护理不良事件的防范对策,1、严格执行护理查对制度，做好“三查七对”工作 2、严格执行分级护理制度，密切观察病情变化。对特殊病人、老、幼、昏迷病人要加防护栏；躁动病人应用安全约束带以防坠床（一定要和患者家属沟通好）；精神异常和有自杀倾向的病人应密切观察动态。 3、加强各种药品和耗材的管理，治疗室的药品和大型输液要定时检查，同时做好标记（开启的棉签），近效期先用，及时调整，确保无过期。,护理不良事件的防范对策,4、各项护理措施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤、坠床和压疮等的发生，降低护理风险。 5、严格执行护理不良事件报告制度