课件：哮喘持续状态的处理.ppt

哮喘持续状态的处理,复旦大学儿科医院呼吸科 王立波,哮喘持续状态,哮喘呈急性重度发作 (PEFR50%预计值) 对吸入2受体激动剂反应差（PEFR增加10%） 持续时间长 (12小时以上),病理基础,1. 严重的支气管痉挛 2. 过度的粘液分泌 3. 明显的粘膜水肿 4. 广泛的气道炎症 扭转这些因素是重症哮喘成功的关键,诱发因素,1.长期用受体激动剂，未进行抗炎治疗 2. 吸入大量的过敏物质 3. 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染 4. 强烈理化因子的激发 5. 脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道 6. 伴有各种并发症,高危因素,曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气 在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理 现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素 近期没有使用吸入性糖皮质激素 过分依赖于吸入2受体激动剂,临床类型,1. 突发起病型 在3小时内出现严重哮喘发作 主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解 粘膜下有大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少 触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物 使用受体阻滞剂 2. 缓慢起病型 进行性气道壁炎症，气道分泌物聚积，支气管痉挛有关 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入,哮喘持续状态处理,一.病情评估,临床表现,提示哮喘严重的一些临床表现 1. 呼吸时伴有三凹症，FEV1或PEF常低于正常50% 2. 奇脉超过2.93kpa(22mmHg)，PaCO2升高 3. 呼气明显延长,呼气音低,无哮鸣音,肺功能检查,血气分析,Stage1 气道阻塞 PaO2 PaCO2 pH Stage2 V/Q比例失调 PaO2 PaCO2 pH Stage3 肺泡通气下降 PaO2 PaCO2 pH Stage4 呼吸衰竭 PaO2 PaCO2 pH,wood 临床评分标准,项目 0分 1分 2分 1.PaO2(kPa)或 9.311.3 in air 8.7 kPa 为呼吸衰竭,1. 喷雾吸入短效受体机动剂， 第一小时每20分钟吸入1次 2. 吸氧，保持 PaO2 60 mmHg或SaO2 95%以上 3. 静脉用糖皮质激素 无即刻反应 近期口服糖皮质激素 病情严重 4. 禁用镇静药物,二.初始治疗,第1小时每20分钟一次，连用3次， 然后每小时一次,根据喘息，逐渐延长用药间隔。 保持心率180次/分，无室性异位节律发生 反复用药时要监测心血管功能和血钾；,1. 吸入2受体激动剂,喷射性雾化吸入用药,2. 吸氧,3050%氧浓度，湿化 维持 PaO2 60 mmHg， SaO2 95%,甲基强的松龙 第一次剂量2mg/kg， 然后每6小时1次，每次1mg/kg； 氢化可的松 每次48 mg/kg, 每68小时1次 地塞米松 每次0.20.3 mg/kg, 每68小时1次 。 病情缓解后静脉用糖皮质激素应逐渐减量， 继而改用吸入普米克令舒 每天0.51 mg,3.应用糖皮质激素,4.其它,1). 保持呼吸道湿润 补液,生理维持量11 .5倍 避免环境过分干燥 2).控制感染 气道分泌物增加、环境条件差 支原体、衣原体感染诱发哮喘 大量糖皮质激素应用 用抗菌素有一定的合理性 3).禁用镇静药物,三.第二次临床评估及处理,1.中度哮喘发作,PEF 6080 体检：中度症状，有辅助呼吸肌活动 每小时吸入受体激动剂和抗胆碱能药物 吸入或静脉用糖皮质激素 如果病情缓解，持续治疗13小时,2.重度哮喘发作,PEF 60% 体检：重度症状(安静下)，伴三凹征 病史：高危患儿 初次治疗无反应 每小时吸入受体激动剂和抗胆碱能药物 吸氧 静脉用糖皮质激素 考虑皮下、肌肉或静脉给予受体激动剂 考虑静脉给予茶碱类药物 考虑静脉给予硫酸镁制剂,四.再次临床评估及处理,1.1小时内反应良好,最后1次吸入后症状持续缓解1小时以上 临床表现 正常 PEF70%,回家处理 1. 继续吸入受体激动剂和抗胆碱能药物， 每日24次 2.雾化吸入糖皮质激素(普米克令舒) 3.考虑口服糖皮质激素,处理：,观察与随访：,病人教育 如何观察病情，正确用药 随访计划 制定长期治疗方案,最后1次吸入后症状不能完全缓解或1小时内反复 临床表现 轻到中度症状 PEF50 高危患儿,2.1小时反应不完全,处理：,住院治疗 吸入受体激动剂和抗胆碱能药物 静脉用糖皮质激素 吸氧 考虑静脉滴注氨茶碱,进一步观察与处理：,如症状缓解， PEF70% ,可以回家处理 如612小时内症状无改善，转ICU病房,3.1小时内反应不好,1小时内病情无改善或恶化 临床表现 重度症状、嗜睡、意识模糊 PEF 6kPa,处理：,吸入受体激动剂和抗胆碱能药物 雾化吸入糖皮质激素(普米克令舒) 静脉用糖皮质激素 吸氧 静脉滴注氨茶碱 必要时可选用皮下、肌肉或静脉给予受体激动剂 必要时可选用硫酸镁制剂 必要时可气管插管，机械通气,用于吸入无效的危重患儿，副作用大，现已少用 特布他林： 负荷量 10 g/kg 维持量 0.1 g/kg.min 直至出现疗效或副作用 异丙肾上腺素： 首剂 0.1 g/kg 以 0.1 g/kg.min 为单位逐渐加量 调整至出现疗效或副作用 最大量 1 g/kg.min,静脉用受体激动剂,静注：每次24mg/kg + 25%GS 静脉推注 Q68h，速度0.2 mg/kg/min 静滴：负荷量 68 mg/kg，30分钟内滴入 维持量 每小时 0.51 mg/kg. 静滴,茶碱类药物,抑制钙离子介导的平滑肌收缩，扩张支气管 用于6岁以上，对其他平喘治疗无效的患儿 MgSO4：每次 25mg/kg + NS 100ml Ivgtt 2030分钟 可出现低血压、心动过缓、面色潮红等副作用,硫酸镁,机械通气指征： 1.持续严重的呼吸困难，哮鸣音和呼吸音明显减弱 2.呼吸肌极度疲劳 3. 血气分析： PaO2 6.65 kPa (50mmHg) 4.有并发征：气胸，纵膈气肿等,机械通气,1. 血气分析 PaCO2 低 : 有代偿能力 PaCO2 正常或增加 : 已无代偿能力 2. 血电介质 要注意低钾血症 3. 胸片 治疗效果不明显或病情恶化患儿， 要观察是否伴有肺不张、气胸、气道异物等,密切观察和监护,婴儿难治性喘息的处理,复旦大学附属儿科医院 王立波,婴儿喘息反复发作的常见原因,1. RSV等病毒感染 2. 存在基础疾病 胃食道反流病 肺功能受损或发育不良 早产儿 支气管肺发育不良 慢性肺部感染(CMV、细菌) 先天性心脏病,急性发作处理,吸入受体激动剂和抗胆碱能药物 雾化吸入糖皮质激素(普米克令舒) 短期静脉用糖皮质激素 静脉用抗生素 吸氧,喷射性雾化吸入用药,维持期处理,避免呼吸道感染，或用胸腺肽等细胞免疫增强药 保持空气清洁，避免非特异性刺激物 加强喂养指导，注意胃食道反流 纠正先天性心血管畸形 长期