吞咽障碍患者康复.ppt

吞咽障碍患者的康复,吞咽相关的解剖,谷,吞咽有关的神经支配,吞咽生理摄食-吞咽阶段,一般分为以下6个阶段 ，包括： 对食物的认识(认知期、先行期) 进食 咀嚼及食块形成 食物入咽（口腔相）、 食块通过咽部（咽相）、 食块通过食道（食道相）。,吞咽动作 3个时相,（准备期）,吞咽生理摄食-吞咽阶段,1.对食物的认识（认知期、先行期） 是食物入口之前的阶段。 意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。 食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。 摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症 纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑,吞咽生理摄食-吞咽阶段,2.进食 口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。 口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。,3.咀嚼及食块形成 在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。 流质饮食直接吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；固体食物还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,4.食物入咽（口腔相） 咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,5.食块通过咽部（咽相） 食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5s。 误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,6、食块通过食道（食道相） 食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。 三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,吞咽障碍定义,是由于下颌 双唇 舌 软腭 咽喉 食管括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。由此可见，经口到胃的通道中的任何疾病均可引起吞咽障碍，如口咽腔、食管肿瘤等占位性病变，化学性烧伤，神经系统疾病，咽肌无力等。,吞咽障碍发生率,脑血管病急性期的吞咽障碍发生率为30%50%。随着病程的推移，百分比逐步下降。与病变部位有关，以双侧 多发性 集中在脑干部的病变者多见。,常见原因,参与进食活动的肌肉暂时失去神 经的控制（神经性疾病） 肌肉、骨骼运动不协调（年老、 痴呆；重症肌无力）,功能性吞咽障碍,进食通道异常,头颈部癌症手术等手术 喉部及气管切开 化学物质灼伤、烧伤等,吞咽障碍分类,按有无解剖结构异常 功能性吞咽障碍: 此类障碍解剖结构没有异常，属于口咽、食管运动异常引起的障碍。除老年人吞咽器官组织结构萎缩、神经反射和运动反射功能降低、功能失调等生理因素外，多由中枢神经系统及末梢神经系统障碍、肌肉病变等病理因素所致。,吞咽障碍的分类,器质性吞咽障碍 是口、咽、喉、食管等解剖结构异常引起的吞咽障碍。常见有：吞咽通道及邻近器官的炎症、损伤、肿瘤（头颈部）外伤手术或放射治疗等。,吞咽障碍的分类,按发生部位 口咽吞咽障碍 食管吞咽障碍,吞咽障碍并发症,伴有构音障碍和摄食困难 难以实现言语交流 营养不良、脱水和吸入性肺炎 是脑卒中患者死亡的独立危险因素。 造成严重的医疗和社会问题。,吞咽障碍的后果,误吸和误吸性肺炎 误吸 由于气管和食管的毗邻关系，固体食物流质口咽分泌物都可通过声门进入呼吸道。 误吸性肺炎 固体或流质，口咽分泌物急性或慢性误吸及胃内容物反流都会导致误吸性肺炎。,吞咽障碍的后果,营养不良 营养不良与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧、吞咽困难、消化不良引起。 脱水 指的是身体组织内缺乏足够的水和电解质来维持健康。,吞咽障碍的评定意义,(1)筛查是否存在吞咽障碍； (2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化； (3)确定有无误咽的危险； (4) 确定是否需要改变提供营养的手段； (5)为吞咽障碍治疗提供依据。,评定方法：摄食吞咽过程评价,先行期（对食物的认识）：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。,评定方法：摄食吞咽过程评价,准备期（进食和咀嚼/食块形成）：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。,评定方法：摄食吞咽过程评价,口腔期：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。 咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。 食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。,吞咽障碍的评定,病史 神经学检查 影像学检查 特殊检查 饮水试验法：让患者在坐位状态下饮30ml的常温水，观察全部饮完的时间。,“饮水试验”（洼田氏）：让患者喝12勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。 如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。,评定方法：吞咽功能评价,评定方法：其它相关评价,基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。,器械性检查,录像吞咽造影、 内窥镜（电视）、 超声波、 吞咽压检查 体表肌电 ,常见的吞咽障碍,脑卒中的球麻痹和假性球麻痹引起的吞咽障碍。 球麻痹：延髓运动神经核或颅神经损伤，下运动神经原损伤。吞咽障碍症状重于构音障碍，咽反射消失或很弱，舌肌萎缩或有肌束震颤。代偿能力差，康复效果差。 假性球麻痹：双侧皮质延髓束损伤，上运动神经原损伤，支配吞咽肌肉的下运动神经原未受损。构音障碍重于吞咽障碍，咽反射存在（延缓、不协调），代偿能力强，康复效果较好。,吞咽训练的意义,可防止吞咽相关肌群发生废用性萎缩， 加强口唇、舌和咀嚼肌的运动， 提高吞咽反射的灵活性 ， 改善摄食和吞咽能力， 减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症, 增强患者自我生存的能力，提高生活质量，减少社会、 家庭的精神和经济负担。,吞咽训练介入时间,吞咽障碍病人，如意识清楚，生命体征稳定，没有重度心肺合并症，呼吸平稳，痰不多，无发热，血压稳定，能听从吞咽训练的指示，便可以进行吞咽训练。,主要治疗措施,通过其他动作的训练来提高吞咽有关神经肌肉的控制能力。 用于脑卒中急性期进食前及中重度吞咽障碍患者进行摄食训练之前的准备训练。,间接策略,感觉刺激,喉上提训练,发音训练,吸吮及喉抬高训练,交叉吞咽训练,呼吸道的训练,口腔及周围肌肉的基础训练,间接策略,间接训练（基础训练）,基础训练是针对那些与摄食吞咽活动有关的器官进行功能训练。（摄食训练则是实际进食的直接训练）。用于脑卒中急性期或中、重度吞咽障碍患者进食训练前的预备训练。,1， 每日进行鼓腮 伸舌和双侧面部按摩 2， 舌运动的训练：包括舌向前 后 左 右 上 下等各个方向的主动训练，护士可 用纱布包住患者的舌头，向各个方向 行被动运动。 3，坐位训练：以预防体位性低血压，每 日逐渐抬高床头直至能维持独立坐位 ，为进食打下良好基础。,口腔周围肌肉的基础训练,基础训练（间接训练）,舌部运动 先进行舌肌按摩。再嘱患者张口，将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部、上下牙龈。每次运动20次。 然后将舌缩回，若患者不能自动进行舌运动时，护士可用压舌板或匙在舌部按摩，或嘱患者将舌伸出时用纱布轻轻把舌向外牵拉，然后进行上下左右运动。分别于早、中、晚饭前进行，每次5min。,基础训练（间接训练）,咬肌运动 肌力低下可对咬肌进行振动或轻拍。主动或被动地活动患者下颌，作咀嚼动作，空咀嚼或嚼口香糖。每天反复练习3次。最大限度地做咬合动作,反复训练510次。对咬肌紧张的可进行牵伸疗法。,基础训练（间接训练）,颊部、轮匝肌运动 嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出。 也可将患者手戴上胶套或用奶瓶奶嘴，作吮吸动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，体验吸吮的感觉。每日2次，每次反复作510次。 也可让患者口含（不咬）压舌板或系线的大扣子，治疗师往外拔，患者尽量使之不被拔出。,感觉刺激,咽部冷刺激与空吞咽 用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。每日3次。 寒冷刺激，能有效地强化吞咽反射， 促进吞咽力度。,感觉刺激,卒中后吞咽障碍感觉刺激法常用的是冷刺激。,刺激咽喉壁,软腭,舌根,喉抬高训练,病人把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动。然后让病人照镜子，将自己的手指置于甲状软骨上，模仿动作20次，以上动作每日2次。治疗者也可手置于甲状软骨下方推住喉部并固定，让患者感受喉部上抬。,当病人掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导病人在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，就可产生吞咽动作。,发音训练,病人张口发“a”音，向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音，也可嘱患者缩唇然后发“hu”音，像吹蜡烛、吹哨动作。每次每音发5次。进一步让患者发“你、我、他”简单音。然后唱一段熟悉的歌曲，鼓励他们自然地大声唱。通过张闭口动作，声门开闭来促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。,声带闭锁训练,闭住声带进行发音，声带关闭，呼气。进食的时候可以防止进食的时候误咽。声音从声带间喷出来。,空吞咽与交互吞咽,当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。适用于咽收缩无力（残留物分布全咽）患者。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(12ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。,声门上吞咽,超声门上吞咽,用力吞咽,门德尔森手法（Mendelsohn maneuver）,点头样吞咽,转头吞咽,声门上吞咽,补偿策略,目的是增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制。 此法需要一定的技巧和多次锻炼，应在吞咽治疗师指导和密切观察下进行。此手法不适用于有认知或严重的语言障碍者。,声门上吞咽法,适用于吞咽反射触发迟缓及声门关闭功能下降的患者。目的是在吞咽前及吞咽时关闭声带，保护气管避免误吸发生，由于患者表现为吞咽前及吞咽中咽喉肌不能充分收缩，可指导患者练习。 操作方法：深深吸一口气后闭住气保持闭气状态，同时进食一口食物吞咽呼出一口气后，立即咳嗽再空吞咽一次正常呼吸。,超声门上吞咽法,目的是让患者在吞咽前或吞咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，并让假声带紧密的闭合，以使呼吸道人口主动关闭。 操作方法：吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。,用力吞咽法,用力吞咽法是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后的运动而制订的。用力使舌根后缩，增加舌根力量，从而使食团内压增加，改善会厌清除食团的能力，此法可帮助患者最大限度地吞咽。 操作方法：当吞咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌头在口中沿着硬腭向后的每一点以及舌根部都产生压力。,门德尔森(Mendelsohn)吞咽技术,是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并借此可以提升舌肌和喉肌，增加环咽肌开放的时长与宽度，使食管上端开放。此手法可以改善整体吞咽的协调性。具体操作方法如下： (1)对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉向上提时，设法保持喉上抬位置数秒；或吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸，以此位置保持数秒，同时让患者示指置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。 (2)对于上抬无力的患者，治疗师用手上推其喉部来促进吞咽。即只要喉部开始抬高，治疗师用拇指和示指置于环状软骨下方，轻捏喉部并上推喉部，然后固定。注意要先让患者感到喉部上抬，上抬逐渐诱发出来后，再让患者有意识地保持上抬位置。此法可增加吞咽时喉提升的幅度并延长提升后保持不降的时间，因而也能增加环咽段开放的宽度和时间，起到治疗的作用。,四种吞咽手法总结,声门上吞咽法，在吞咽前或吞咽时，用来关闭真声带处的呼吸道； 超声门上吞咽法，在吞咽前或吞咽时，用来关闭呼吸道入口； 用力吞咽法，在咽部吞咽时用来增加舌根部后送力量，可以把会厌谷处的食团清干净； 门德尔森吞咽手法，用来增强喉部上抬的幅度与时长，借此增加环咽肌开放的程度与时长。门德尔森吞咽手法也能改善整体吞咽的协调性。,从仰头到点头吞咽,颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，接着，颈部尽量前屈，形状似点头，同时作空吞咽动作，可改善舌运动能力不足以及会厌谷残留。适用于舌根部后推运动不足（会厌谷残留）患者。,转头吞咽,头部向健侧侧倾，使食团由于重力的作用移向健侧，同时，该侧梨状窝变窄，挤出残留物，对侧梨状窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物。头部向患侧侧倾，可使患侧梨状窝变窄，挤出残留物。适用于一侧舌肌和咽肌麻痹（同侧口腔和咽部有残留）患者。,直接训练（摄食训练）,首先注意进食前应嘱患者放松精神，保持轻松、愉快情绪1530min。选择适于患者进食的体位、食物的形态及进食的一口量，进食前后须认真清洁口腔。同时注意综合训练，目的是促进摄取足够营养，使患者具备足够的体力，逐步恢复自行进食能力。,食团入口的位置,食物的形态及性状,一口量及进食速度,饮食器具的选用,进餐环境,进食前后清洁口腔、排痰,进食体位和进食时提醒,直接治疗,进食时的最佳体位,适用于患者的体位并非完全一致，在实际操作中应因人而异，予以调整。 对卧床患者，一般取躯干呈30度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护士位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。 对能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30，使舌骨肌的张力增高,喉上抬,食物容易进入食道。如果头部能转向瘫痪侧80，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误咽。,进食时的最佳体位,食团在口中位置 进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。,进食时提醒(sensory cues),进食时提醒以促进患者的吞咽，帮助患者减少吸入的危险。主要有以下五种方法： 1语言示意 例如照顾者在患者边进食边说“吞”提醒患者。 2手势示意 例如照顾者指着自己的嘴唇以提醒患者在吞咽期保持嘴唇闭紧。 3身体姿势示意(physical cues) 例如使用下巴和头的支撑器以提醒患者保持正确的身体姿势。 4文字示意 利用文字给患者和照顾者提供不断的提醒注意预防并发症。 5食物的味道和温度示意 冷觉可刺激触发吞咽反射，而热的液体可提醒患者慢慢吸吮液体。,食团在口中位置,进食时应把食物放在口腔最能感觉食物的位置，且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送。最好把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。这种做法不仅适合部分或全部舌、颊、口、面部有感觉障碍的患者，也适合所有面舌肌肉力量弱的患者。,食物的形态及性状,根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人爱面食的饮食习惯。 对准备期差的患者不能食肉或其他固体物，宜采用最易吞咽的食物，如：胶冻样食物。密度均匀，宜粘而不易松散，容易在口腔内移动，通过咽及食道时易变形，不在粘膜上残留又不易出现误咽，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。,食物的形态及性状,食物的形态应根据摄食吞咽障碍的程度。对昏睡、嗜睡、或吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食,如鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。随着吞咽功能的改善及体能的恢复，将食物做成冻状、粥状，并要兼顾食物的色、香、味及温度等。颜色鲜、香味浓、味道美，利于食用及消化。,摄食一口量,即适于吞咽的每次摄食入口量，先以3-4ml开始（半勺），然后酌情增加至1勺大小为宜。,一口量,过多：食物很难通过咽喉，残留加大误咽的危险。 过少：难以诱发吞咽反射，容易发生误咽。 要从少量开始，一般先以少量试之（流质14 ml），然后酌情增加。 正常人25毫升左右。 一般正常人每口量：流质1 - 20ml，果冻57 ml，糊状食物35ml，肉团平均为2ml，对患者进行摄食训练时，,进食速度,食团的大小和进食速度对某些患者能否顺利吞咽有一定影响。某些延迟启动咽部期吞咽或咽缩肌无力的患者常需23次吞咽才能将食团咽下，如食团过大、进食速度过快，食物容易滞留于咽部并发生误吸，因此，咽缩肌无力的患者慎用或禁用大食团。另外，根据患者吞咽功能情况，指导患者改变和适应饮食习惯，速度过快，提醒放慢，,进食环境,通常，进食和吞咽是一种常规的日常活动，并不需要更多的思考。然而，存在吞咽问题的患者则需要加以注意以便促进吞咽和防止误吸。因此，吞咽困难患者在安静环境下进食，避免分心是非常重要的。在进餐时讲话会使患者忘记吞咽动作，从而影响吞咽。,进食前后清洁口腔、排痰,正常人每两分钟左右会自然产生吞咽一次，把口腔及咽部分泌物吞人食管处理，进食后，口腔及咽部如有残留物会有异物感，能反射性咳出及清除，而吞咽障碍患者口腔及咽部感觉、反射差，环咽肌功能障碍患者唾液无法进入食管，通常容易流进呼吸道；进食后残留在口腔及咽部的食物容易随呼吸进入呼吸道，导致进食后潜在性的肺部感染。因此，进食前后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项重要措施。,清除残留物的吞咽方式,空吞咽与交互吞咽。 当咽部已有食物残留时，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量水(1ml2ml)，这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。,清除残留物的吞咽方式,侧方吞咽。 咽部两侧的梨状隐窝是最容易残留食物的地方，让病人下颏分别左、右转，做侧方吞咽，可除去隐窝内的残留食物。,清除残留物的吞咽方式,点头样吞咽。会厌谷是另一处容易残留食物的部位，当颈部后屈时会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时做空吞咽动作，便可去除残留食物。,其他技巧的应用,憋气吞咽咳嗽：在吞咽前嘱患者吸足气，憋住气，吞咽时保持住，使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，将肺中气体排出，以喷出残留在咽后部的食物残渣。可再做一次空吞咽。,其他技巧的应用,有的患者进食时不张嘴，这时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。 对舌肌运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留，可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射将食物咽下。嘱病人注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼。,其他技巧的应用,面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或患者自己用手托下颌，使口唇合拢，并让患者充分咀嚼，体会味道，舌稍缩回附着上腭，有助于进行咽下运动。 流涎对策：冷按摩颈部唾液腺，一日3次，一次约10分钟，以麻痹侧为主，直至皮肤稍发红。,其他技巧的应用,每咽下一口应清理口腔一次。在协助患者进食过程中，可适当给患者喝一口白开水（一般不用吸管，以免液体误入气管）。 如果患者出现疲乏或失去兴趣，应停下休息或者采用少食多餐的方法来解决。 如出现误吸，应及时用吸引器将口内及咽部食物吸出。或用手按住腹部可咳出来，并适当休息。,摄食吞咽障碍训练中的安全检查项目,1、是否采取防止误咽的体位 2、进食时间是否过长 3、吞咽前后发音有无变化 4、呛咳情况 5、摄食训