课件：药物性肝损伤的诊断和治疗.ppt

药物性肝损伤的诊断和治疗,HZBY-XMX-PIM-2013-V2-1,2,药物性肝损伤发病率高,世界范围内，每年药物性肝损的发病率为13.9/100000-24.0/1000001 美国：药物性肝病发生率约占急性肝功能衰竭的13%1 我国：药物性肝病发生率占急性肝炎住院病例的10%2,1.Suk KT et al.Clinical and Molecular Hepatology 2012;18:249-257. 2.厉有名. 中华肝脏病杂志.2004;7(12):445-446.,3,药物性肝损伤患者年龄构成比40岁以上者居多,构成比(%),Suk KT et al. Clinical and Molecular Hepatology 2012;18:249-257,40岁以上患者占74.1%,4,众多药物均可导致药物性肝损伤,导致药物性肝损伤的前三类药物为中草药、抗结核药及抗肿瘤药,构成比(%),回顾性调查2000年5月至2010年5月浙江安吉人民医院梅西分院和浙江大学附属第一医院治疗药物性肝炎124例患者的临床资料，探讨药物性肝损害的病因与临床表现,江文华等. 中国医刊.2012;47(6):58-59,中草药,抗结核药,抗肿瘤药,解热镇痛药,镇静及抗精神病药,抗真菌药,心血管药,抗甲状腺功能亢进药,降糖药,降脂药,其他,5,中药制剂严重损害各脏器器官,中药对各脏器器官的危害严重 如壮骨关节丸、雷公藤、黄药子易引起肝损害 乌头碱类中药、博落回、蟾蜍对心脏的毒性较大 中药针剂易引起过敏反应 雷公藤口服中毒多伴有多器官损害,王爱民.中药新药与临床药理.2003;14(6):424-426.,6,硫普罗宁可引发过敏性休克等不良反应,过敏性休克,呼吸困难,致咳嗽,致腮腺肿大,致高热,致上腹部疼痛,致肾病综合征,致皮疹,硫普罗宁不良反应,米延起.中国误诊学杂志.2008;8(18):4527-4528.,7,联合化疗可加重肝损害,5-氟尿嘧啶+环磷酰胺+阿霉素：能加重肝损害出现率 6-巯基嘌呤+阿霉素：30%左右的肝损害出现率，组织学特征多为 肝内胆汁淤积和肝细胞坏死 白消安+6-硫代鸟嘌呤：结节性再生性增生发生率较高,8,药物性肝损伤的机制,药物,直接细胞应激反应,直接线粒体功能抑制,药物,直接细胞应激反应,直接线粒体功能抑制,免疫反应,外源性途径,环境因素 年龄、性别、饮酒、潜在疾病,遗传因素 CYP/NAT2/GSTM1/UGT2B7/MRP2/MDR3/HLA抗体，TNF-A,线粒体DNA突变,细胞凋亡,细胞坏死,初始损伤,线粒体通透性转变,肝细胞死亡,内源性途径,1.Suk KT et al. Clinical and Molecular Hepatology 2012;18:249-257 2.李子俊等.中华肝脏病杂志.2012;20(3):163-166 3.赖荣陶等.中华医学杂志.2012;92(25):1789-1792,9,药物导致肝损伤的主要作用部位,药物主要作用于肝脏细胞的细胞膜、肝小管、内质网、囊泡、线粒体等部位，或通过诱导细胞的凋亡，从而导致肝损伤,Lee WM. N Engl J Med 2003;349:474-85.,10,药物性肝损伤的病理组织表现,A：正常肝细胞 B：曲格列酮诱导的损伤：肝小叶排列紊乱，显示气球样变性 C/D：甲氧苄啶/磺胺甲噁唑诱导的损伤：胆管损害 E：对乙酰氨基酚过量诱导的损伤：小叶中心坏死 F：HIV病毒感染合并乳酸酸中毒：细胞小囊泡聚集，中度炎症浸润,Lee WM. N Engl J Med 2003;349:474-85.,药物性肝损伤可采用多种的治疗措施,中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.中华消化杂志.2007;27(11):765-767.,治疗的关键是停用和防止再使用引起肝损伤的药物,服大量肝毒性药物的患者，宜早期洗胃、导污；可采取血液透析、利尿等措施,加强支持疗法，维持内环境稳定，维护重要器官功能，促进肝细胞再生,应用特殊解毒剂和(或)防治肝损伤药物(如还原型谷胱甘肚、S-腺苷蛋氨酸、甘草酸铵、必需磷脂等),重症患者出现肝功能衰竭时，建议采用人工肝或紧急肝移植治疗,2019/8/8,什么是保肝？,2019/8/8,什么是血液科的保肝？,保肝,血液科-我的学科我做主,有肝病既往史,未发生DILI,发生DILI,保护肝细胞，恢复肝功,预防肝功能损害,恢复肝功能指标,2019/8/8,指南推荐,对药物性肝损，除了对因治疗，比如停相关药物等， 推荐使用解毒药物或/和防肝损伤药物，比如S-腺苷蛋氨酸。,2019/8/8,共识推荐,血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识,保肝药物选择原则：,1.简化用药：目前临床医生往往同时使用多种保肝药物。一方面，药物作用机制可能雷同造成浪费；另一方面，多种药物进入体内，反而加重肝脏负担。 最好选择1种多重作用机制的药物（如腺苷蛋氨酸），既能从多种途径保护肝细胞，又具备抗胆汁淤积作用，是较理想的选择。,2.疗效确切：最好选择临床疗效经循证医学证实的药物，如腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽、硫普罗宁和甘草类等。,2019/8/8,16,可编辑,2019/8/8,喜美欣腺苷蛋氨酸的三大作用机制,增加胆汁的 流动和排泄,转甲基,促进膜磷脂合成 恢复肝细胞膜流动性,增加Na+-K+-ATP酶活性,修复肝细胞,抗氧化,胆汁酸,转硫基,谷胱甘肽,牛磺酸,硫酸盐,SAMe,转丙氨基,促进肝细胞复制、组织再生,半胱 氨酸,胆汁摄取,胆汁分泌,TNF ,IL 10,炎症 纤维化,解毒保肝,退黄 保肝,2019/8/8,腺苷蛋氨酸具有多重作用机制,机制不详？,磷脂酰胆碱,硫普罗宁,甘草甜素制剂,腺苷蛋氨酸,还原型谷胱甘肽,茵栀黄、苦黄,增加膜的流动性,1,2,3,4,5,2019/8/8,保肝意义：修复细胞膜，恢复肝功能,2019/8/8,SAMe 另一临床获益: 调节情绪作用,2013版指南特别指出： SAMe具有情绪调节作用，可以影响多巴胺、去甲肾上腺素及5-羟色胺的代谢，增加神经递质的合成，以缓解慢性疾病患者的情感障碍。 且研究发现SAMe可调控肝细胞的生长，对肝细胞的凋亡应答也有一定调控作用，还可抗炎和抗纤维化。,2019/8/8,72例银屑病 男性患者,单独接受环孢素 （10 mg/kg/d 60d）治疗 （n=36）,环孢素(10 mg/kg/d 60d)+ SAMe (400mg/day)治疗, （n=36）,肝毒性 生化指标,随机,Neri S, et al. Role of ademetionine (S-adenosyl methionine) in cyclosporin-induced cholestasis. Clin Drug Invest 2002;22:191-195.,SAMe预防药物导致肝功能损害,2019/8/8,SAMe有效预防和治疗环孢霉素对肝脏的毒性,72例使用环孢霉素患者，一组单用环孢霉素，一组接受同等剂量环孢霉素治疗同 时静脉应用S-腺苷蛋氨酸400mg/天治疗。,Neri S, et al. Role of ademetionine (S-adenosyl methionine) in cyclosporin-induced cholestasis. Clin Drug Invest 2002;22:191-195.,2019/8/8,Neri S, et al. Role of ademetionine (S-adenosyl methionine) in cyclosporin-induced cholestasis. Clin Drug Invest 2002;22:191-195.,SAMe有效预防和治疗环孢霉素对肝脏的毒性,2019/8/8,腺苷蛋氨酸有效预防化疗引起的肝损伤,腺苷蛋氨酸显著降低贝伐单抗联合奥沙利铂化疗患者AST和ALT水平,浓度(U/L),P=0.02,P0.001,78例贝伐单抗联合奥沙利铂化疗的结直肠癌患者，接受或不接受SAMe(400mg bid po)治疗,评估腺苷蛋氨酸对化疗所致肝毒性的预防作用,Vincenzi B et al. Support Care Cancer.2012;20:135139,2019/8/8,腺苷蛋氨酸预防给药，保障化疗的正常进行,腺苷蛋氨酸预防给药显著降低化疗延迟的发生率,患者百分比(%),P=0.042,P=0.051,78例贝伐单抗联合奥沙利铂化疗的结直肠癌患者，接受或不接受SAMe(400mg bid po)治疗,评估腺苷蛋氨酸对化疗所致肝毒性的预防作用,Vincenzi B et al. Support Care Cancer.2012;20:135139,2019/8/8,腺苷蛋氨酸对药物性肝损伤的作用,Carubbi F et al. Hepatology 1995;22(p12):400A,27,众多权威共识一致推荐 SAMe治疗药物性肝损伤,1.血液病患者药物性肝损伤的预防和规范化治疗专家共识.中华血液学杂志.2012;33(3):252-256. 2.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家委员会.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2009;3(4):474-487.3、陆伦根，主编.胆汁淤积性肝 3.中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组. 急性药物性肝损伤诊治建议(草案).中华消化杂志.2007;27(11):765-767.,2019/8/8,剂量和用法： 初始治疗：采用喜美欣粉针剂进行初始治疗，最初两