课件：教学查房COD.ppt

教学查房,芜湖市第二人民医院 呼吸内科 李世荣,病例特点,严军，男，63岁，既往有高血压10余年，最高150/95mmHg ,口服硝苯地平缓释片 1粒/日，贝那普利 1粒/日，血压控制情况一般。无抽烟史，否认冶游史。 主诉：反复咳嗽、气喘5年，再发4天。 专科查体：神清，口唇无紫绀，颈静脉稍充盈，颈软，桶状胸，双肺呼吸音减低，双肺可闻及少许呼气相哮鸣音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，叩诊呈鼓音，腹水征阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。,辅助检查,11.15血常规：白细胞计数8.83*109/L，中性粒细胞百分比 55.5%，中性粒细胞绝对值 4.9*109/L，嗜酸性粒细胞百分比11.8%。 C-反应蛋白 18.6mg/l。 细菌二项 白介素-6 16.8pg/ml，降钙素原 0.178ng/ml。 血气分析、肝肾功能、凝血功能、BNP均正常。 痰培养及痰真菌培养均阴性。 胸部CT：慢支、肺气肿，双肺散在小肺大疱，两肺少许纤增灶，动脉粥样硬化征象，两侧胸膜增厚。,胸部CT,治疗经过,入院后给予头孢曲松钠联合左氧氟沙星抗感染、氨茶碱平喘及呋塞米、螺内酯利尿处理 患者喘闷症状加重，肺部听诊可闻及明显呼气相哮鸣音 加用甲强龙 40mg ivd qd及布地奈德4ml 雾化吸入 Bid,？,GOLD 2017: 肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制,GOLD 2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,慢性炎症导致肺结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩力。,吸烟、有害气体等,慢性刺激因子刺激呼吸道产生的炎症反应是慢阻肺的核心病理改变,慢阻肺的气流受限是其主要病理生理,临床特征 咳嗽、咳痰,小气道病变，气道阻力增加,支气管炎,临床特征 过度充气、喘息,肺泡附着丧失，弹性回缩力下降,肺气肿,GOLD 2017,慢支若出现气流阻塞则具有COPD风险,研究显示，在与稳定期相比，急性加重期痰中嗜酸性粒细胞的绝对值和相对值均明显增加，与稳定期相比P0.05,Fujimoto K,et al. Eur Respir J 2005; 25: 640646.,慢阻肺肺部炎症急性加重期水平较稳定期增高,稳定期,急性加重,稳定期,急性加重,嗜酸性粒细胞105cellg-1,相对嗜酸性粒细胞（%）,在日本的一项对68例COPD患者随访2-3年的研究显示，随访期间发生急性加重的30例患者分别在稳定期和急性加重期进行痰炎症细胞的分析：,GOLD2017：慢阻肺炎症涉及肺部和全身,慢阻肺急性加重期全身炎症水平也随之升高,Hurst JR, Perera WR, Wilkinson TM, et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:71-78,GOLD2017：慢阻肺炎症涉及肺部和全身,一项观察性研究，纳入41例慢阻肺急性加重患者，终点为评估其上下气道、血炎症因子的改变，结果显示，慢阻肺急性加重期气道炎症加剧。,炎症驱动疾病进展，导致一系列的临床表现,Agusti.AG Respir Med. 2005 Jun;99(6):670-82. Agusti AG et al.Eur Respir J. 2003 Feb;21(2):347-60 Bernard et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Aug;158(2):629-34.,糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物,Payne DNR. 2:145150,结构细胞,炎症细胞,上皮细胞,细胞因子介质,内皮细胞,渗漏,气道平滑肌,2-受体,腺体,腺体分泌,嗜酸性粒细胞,T淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,数量 （凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,糖皮质激素,不断加剧的气道炎症导致急性加重1,2,1.Wedzicha JA,et al.Lancet.2007;370:786-796. 2.Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564. 3 Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 11141121,全身激素可用于慢阻肺急性加重的治疗,全身激素5天治疗效果与14天疗效相当,雾化吸入布地奈德可能是口服激素的可行性替代选择,结论：糖皮质激素用于治疗慢阻肺急性加重疗效较安慰剂好,研究 1,Davies L et al. Lancet. 1999 Aug 7;354(9177):456-60.,2019/8/7,16,可编辑,Davies L et al. Lancet. 1999 Aug 7;354(9177):456-60.,糖皮质激素对于慢阻肺急性加重的疗效,一项前瞻性、随机双盲、安慰剂对照研究，纳入非酸中毒慢阻肺急性加重患者，随机分为口服糖皮质激素组（N=29，30 mg，qd），和安慰剂组（N=27），首要终点为治疗失败。,从2001到2017，GOLD始终推荐糖皮质激素 在慢阻肺急性加重中的应用,GOLD 2001 GOLD 2017,全身激素可用于慢阻肺急性加重的治疗,全身激素5天治疗效果与14天疗效相当,雾化吸入布地奈德可能是口服激素的可行性替代选择,全身激素应用带来的副作用,Fardet et al. British Journal of Dermatology. 2007; 157(1):142-8,患者比例(%),一项纳入接受长期（3个月）、高剂量（20mg/天）强的松治疗的88例患者的队列研究，在治疗3个月后通过与基线状态相比，进行糖皮质激素的主要临床不良事件的评估。,Day1 甲强龙40mg iv Day214 泼尼松 ( 40mg/d),Leuppi JD， et al . JAMA,2013,309(21)：2223-31.,研究 2 REDUCE研究： 短期 vs. 传统激素治疗,目的：短期使用全身激素（5天）是否非劣于传统全身激素（14天）， 及其是否减少激素暴露,REDUCE研究* 6个月内，再次急性加重的患者比例无差异,36.8%,35.9%,HR(90% Cl): 0.95(0.70-1.29),Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.,REDUCE研究：全身激素14天vs.5天治疗慢性阻塞性肺病急性加重疗效的比较,一项多中心，双盲，随机研究，纳入314例慢阻肺急性加重患者，分为传统治疗组（N=155，Day1 甲强龙40mg iv，Day214 泼尼松 40mg/d），和短期治疗组（N=156，Day1 甲强龙40mg iv，Day25 泼尼松40mg/d），主要终点为短期使用全身激素（5天）是否非劣于传统全身激素（14天）及其是否减少激素暴露。,5天治疗组,14天治疗组,患者生存率（%）,时间（天）,P0.05,Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.,REDUCE研究：全身激素14天vs.5天治疗慢性阻塞性肺病急性加重疗效的比较,一项多中心，双盲，随机研究，纳入314例慢阻肺急性加重患者，分为传统治疗组（N=155，Day1 甲强龙40mg iv，Day214 泼尼松 40mg/d），和短期治疗组（N=156，Day1 甲强龙40mg iv，Day25 泼尼松40mg/d），主要终点为短期使用全身激素（5天）是否非劣于传统全身激素（14天）及其是否减少激素暴露。,REDUCE研究* 患者总体生存率无显著差异,REDUCE研究* 需要机械通气治疗的患者比例相当,13.6%,11.0%,HR(90% Cl): 0.78(0.37-1.63）,Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.,REDUCE研究：全身激素14天vs.5天治疗慢性阻塞性肺病急性加重疗效的比较,一项多中心，双盲，随机研究，纳入314例慢阻肺急性加重患者，分为传统治疗组（N=155，Day1 甲强龙40mg iv，Day214 泼尼松 40mg/d），和短期治疗组（N=156，Day1 甲强龙40mg iv，Day25 泼尼松40mg/d），主要终点为短期使用全身激素（5天）是否非劣于传统全身激素（14天）及其是否减少激素暴露。,REDUCE研究结论,1.Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231. 2.Fardet et al. British Journal of Dermatology. 2007; 157(1):142-8,全身激素5天治疗效果与14天疗效相当,全身激素可用于慢阻肺急性加重的治疗,全身激素5天治疗效果与14天疗效相当,雾化吸入布地奈德可能是口服激素的可行性替代选择,2014-2017,多项研究证实，雾化吸入布地奈德可有效治疗慢阻肺急性加重1-3,1 Morice AH,et al.Clin Pharmacol Ther.1996;60:675-8. 2 Gaude GS, et al. Lung India, 2009, 26: S11-2. 3 Yilmazel Ucar E, et al.Med Sci Monit, 2014, 28: 513-520,普米克令舒在中国许可的成人最高剂量为2mg bid， 具体请详见产品说明书,吸入疗法较口服/静脉给药，优势显著,1.杨湘永等.医学临床研究。2010;27(6):1113-1114. 2.钟佰强等.浙江预防医学.2009;21(7):76-77 3.张海清等.中国实用医药,2011,6(35):138-140. 4.支修益等.中国胸心血管外科临床杂志.2013;20(3):251-255,1,3,3,3,3,3,4,3,1,3,1-3,雾化吸入布地奈德治疗急性加重较传统治疗 更好改善全身炎症因子,Xiong G, Xu L, Wei L, et al. Cell Mol Immunol 2008; 5:287-291,静脉血嗜酸粒静脉血嗜酸粒细胞X1胞X109/L,较传统治疗，