课件：康复科病历书写规范.pptx

,康复科病历书写规范,温岭市第一人民医院 康复医学科,8/7/2019,康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写； 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。,8/7/2019,康复科与临床专科病历要求比较,8/7/2019,困难之处,临床医学： 成熟，完善； 分科细，每个系统都有相应的规范要求； 康复医学： 大科设置，相对专业组； 涉及面广，全科性质； 规范化？,8/7/2019,规范化病历,粗化：把康复科作为一个专科进行规范； 细化：根据不同专业组的特点进行规范； 神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤 骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体） 老年性/慢性病：涉及多个系统,8/7/2019,康复科病历书写基本规范要求,8/7/2019,入院记录,由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同； 应简明扼要，重点突出。,8/7/2019,主诉： 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间,8/7/2019,现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括： 引起主要功能障碍的疾病的发病情况； 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； 与疾病相关的主要并发症； 发病后临床诊疗经过及结果； 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； 患者就诊目的； 睡眠、饮食等一般情况的变化； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。,8/7/2019,与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本病无关，但确需治疗的其他疾病，均可在现病史后另起一段予以记录。 若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。,8/7/2019,既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史； 预防接种史； 手术史、外伤史、输血史； 药物过敏史等。,8/7/2019,个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。 婚育史，女性患者的月经史。 家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。,8/7/2019,体格检查,T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg,按系统循序进行书写，包括：,腹部（肝、脾、肿块等） 脊柱、四肢 神经系统 肛门及外生殖器,营养发育，神志、精神、情感， 行动方式、体位、合作程度 皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结 头部及其器官，颈部 胸部（胸廓、肺、心、血管）,8/7/2019,专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。包含： 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）； 运动及感觉功能； 内脏功能，膀胱与直肠功能； 神经反射； 活动与参与功能。 专科检查与一般体格检查内容无需重复。,8/7/2019,实验室及器械检查,记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。,8/7/2019,初步诊断：病因病理诊断（主要功能障碍） 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：,8/7/2019,康复科各专业病历书写规范,8/7/2019,康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求； 但各专业另有重点需要强调。,8/7/2019,脑卒中康复,主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如： 左侧肢体活动受限六月余。 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。,8/7/2019,现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间； 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍； 功能障碍的内容、性质及程度； 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。,8/7/2019,既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。,8/7/2019,个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如： 脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史； 脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。,8/7/2019,体格检查一般检查,T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔、视野；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部； 脊柱及四肢； 肛门、外生殖器。,8/7/2019,体格检查专科检查,神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、合作； 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）； 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；偏侧忽略；,2019/8/7,25,可编辑,8/7/2019,步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米步行计时,2H； 平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；起立-步行时间;Pusher征 整体运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表；,8/7/2019,被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）,8/7/2019,腱反射、阵挛（Tardieu量表）； 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数）； 认知能力评定（MMSE、MoCA、偏侧忽略组表） 情感评定（SDS、SAS）,8/7/2019,8/7/2019,8/7/2019,8/7/2019,8/7/2019,实验室及器械检查,头颅影像学检查,8/7/2019,入院诊断,病因（脑梗塞；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫） 功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征） 合并症,8/7/2019,首次病程记录要求,8/7/2019,首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,8/7/2019,简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征； 要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。,8/7/2019,入院诊断后增加项目： 诊断依据： 患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业） 主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状 查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数 实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。 疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。 鉴别诊断：列举1-2个与本病相鉴别的病种，需描述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。,8/7/2019,康复问题：根据康复目标分析康复问题。 康复目标：在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标。 康复计划：根据康复问题制定。,8/7/2019,病程记录要求,8/7/2019,入院第二天主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见； 入院第三天（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划； 以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等；,8/7/2019,非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等； 每30天做一次阶段小结，交班小结可替代阶段小结； 对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。,8/7/2019,医患沟通书书写要求,8/7/2019,住院天数超过7日者，都要有至少3次沟通； 沟通内容 入院：交代诊断、康复目标、康复计划； 中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争议的用药；需要患者知情的病情变化等； 出院：交代患者目前功能状态；出院后需要继续康复的内容或注意事项。,8/7/2019,总结,病历书写目的； 主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导致诊断； 现病史：围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述；与现病直接相关或正在治疗的其他病史； 既往史：与现病可能有关的病史，以及为了康复及功能训练的需要，对相关的重要系统的能力进行估价。,8/7/2019,由于（副）主任医师查房后才能落实治疗，因此病程记录中的上级医师查房顺序应符合临床路径的要求； 对于康复目标、康