课件：尿失禁的药物治疗概要.ppt

女性压力性尿失禁药物治疗现状,定义及症状表现,压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。 症状表现：为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿。,较明确的影响因素,较明确的相关因素 (1)年龄：高发年龄为4555岁。年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。 (2)生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性 (3)盆腔脏器脱垂：盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关。 (4)肥胖：肥胖女性发生压力性尿失禁的几率显著增高，减肥可降低尿失禁的发生率。 (5)种族和遗传因素：遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关,可能相关的危险因素,(1)雌激素：雌激素下降长期以来被认为与女性压力性尿失禁相关，但近期有关资料却对雌激素作用提出质疑，认为雌激素水平变化与压力性尿失禁患病率间无相关性。 (2)子宫切除术：子宫切除术后如发生压力性尿失禁，一般都在术后半年至一年但目前尚无足够的循证医学证据证实子宫切除术与压力性尿失禁的发生有确定的相关性。 (3)吸烟：有资料显示吸烟者发生尿失禁的比例高于不吸烟者，也有资料认为吸烟与尿失禁的发生无关。 (4)体力活动：高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁，但尚缺乏足够的循证医学证据。 其他可能的相关因素有便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等。,病理机制,1膀胱颈及近端尿道下移 各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱，导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时，增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道，以致尿道压力不能同步升高，从而引起尿失禁。 2尿道黏膜的封闭功能减退 随着年龄的增长等因素，尿道黏膜萎缩变薄、弹性下降，可导致其封闭功能减退。尿道炎及尿道损伤等原因造成尿道黏膜广泛受损，导致黏膜纤维化，也可使尿道黏膜的封闭功能减退或消失。 3尿道固有括约肌功能下降 尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损，导致尿道关闭压下降。 4支配控尿组织结构的神经系统功能障碍 尿道本身的结构、功能，尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍均可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。 常难以准确区分是哪种或哪几种因素，时常是数种因素共同作用的结果。,非手术治疗,轻、中度压力性尿失禁患者可考虑非手术治疗，非手术治疗也可用于手术治疗前后的辅助治疗。 1盆底肌肉锻炼， 又称为Kegel运动。 2盆底电刺激 3膀胱训练 4药物治疗 5佩带止尿器 6尿道周围填充物注射,手术方法,中、重度SUI患者或非手术治疗无效者可采取手术方式。压力性尿失禁的手术方法很多，有100余种。归纳起来，可分为三类 阴道前壁修补术； 耻骨后膀胱尿道悬吊术； 悬吊带术。,药物治疗,目前尚缺乏国际普遍认可的SUI治疗药物。 目前的SUI药物治疗主要是通过增加尿道平滑肌的张力而提高尿道关闭压力，减少溢尿。,目前治疗SUI几类主要的药物, 雌激素（如利维爱） 肾上腺素受体激动剂 （如苯丙醇胺、去甲肾上腺素） 高选择性肾上腺素能激动剂（如米多君、甲氧胺） 三环类抗抑郁药（如丙咪嗪、D u 1 o x e t i n e ） 肾上腺素受体激动剂（如克仑特罗）,雌激素替代治疗,雌激素用于保守治疗压力性尿失禁已有几十年的历史。 治疗机理：刺激尿道上皮的生长；增加尿道粘膜下静脉丛血供；影响膀胱尿道旁的结缔组织的功能；最为重要的是增加支持盆底结构的肌肉的张力。 对绝经后妇女，雌激素替代治疗可以缓解1 0一30的绝经后压力性尿失禁症状，还可以减轻尿急、尿频等其他泌尿道症状。 雌激素治疗还可以增加a肾上腺素受体的数量和敏感性，从而提高 肾上腺素受体激动剂治疗效果。 局部应用雌三醇栓剂、霜剂较口服给药起效快，治疗效果相同。,雌激素治疗存在的争议,但近年的多个大样本、前瞻生研究得出了相悖的结论。 研究一：66例压力性尿失禁患者采取双盲法予以雌三醇2 mgd或安慰剂治疗共6个月， 以泌尿道症状评分、尿垫试验和尿流率检查评价疗效，发现雌激素替代治疗对上述指标均无明显改善。,雌激素治疗存在的争议,研究二：2001年对1525例绝经后压力性尿失禁和急迫性尿失禁的妇女进行4年的随机、前瞻、双盲的雌激素替代治疗，研究结果发现雌激素替代对压力性尿失禁和急迫性尿失禁的效果不如安慰剂组。,2019/8/7,13,可编辑,雌激素治疗存在的争议,研究三：绝经后行雌激素替代的妇女与未行雌激素替代的妇女相比，患压力性尿失禁的危险性增加19倍。 这几项具有循证医学证据的研究结果与以往认识相左，是与雌激素治疗的用法、途径、剂量有关，还是ERT对压力性尿失禁无治疗作用， 尚须进一步的基础研究证实。,雌激素替代治疗存在的潜在风险,长期 雌激素或合并孕激素治疗可能增加脑卒 中、心脏 事件 、乳腺癌及卵巢癌 的发病率 美国FDA要求雌孕激素替代治疗药物均 要告知患者增加心脏事件 、脑卒中及乳腺癌 发病率的可能,-肾上腺素受体激动剂,治疗原理：尿道和膀胱颈部主要受 肾上腺素能交感神经系统支配。上腺素受体激动剂可以剌激尿道和膀胱颈部的平滑肌收缩，提高尿道出口阻力，改善控尿能力。 肾上腺素受体激动剂包括非选择性(苯丙醇胺 、 麻黄碱 )和 1肾上腺素受体选择性激动剂( 如米多君 ，甲氧胺 ) 。,-肾上腺素受体激动剂存在的问题,肾上腺素受体激动剂缺乏对尿道 肾上腺素受体的特异性选择，因此有较多副作用，在临床使用中受到一定限制。 表现为：血压升高、睡眠障碍、恶心、口干、头痛、便秘以及加剧心律欠常等。若药物持续作用于尿道平滑肌，少数情况下会出现尿潴留。高血压、哮喘患者不宜使用。 FDA因苯丙醇胺(去甲麻黄碱)可能增加出血性脑卒中风险，将其撤出美国市场。但葡萄牙及芬兰已分别批准米多君及苯丙醇胺上市，用于治疗SUI。,-肾上腺素受体激动剂研究进展,1肾上腺素受体亚型: 1A、 1B 、1D在人类下尿道中主要表达 1A ，其可能与促进尿道平滑肌收缩最为相关 。 高选择性 1亚型 肾上腺素能激动剂可以减少现有 肾上腺素受体激动 剂的副作用，提 高对SUI的治疗效果。,肾上腺素受体激动剂,克仑特罗：已在日本批准用于SUI的辅助治疗。其机制是通过促进神经肌肉接头的乙酰胆碱释放而增加尿道括约肌的收缩力，提高尿道关闭压。 在一项双盲对照试验中，使用克仑特罗治疗165例SUI患者，最大尿道关闭压有显著性提高。其副作用为肌颤、心动过速及头痛。 由于具有中枢神经系统兴奋作用，被国际奥委会列为运动员禁服药物。,三环类抗抑郁药,丙米嗪：轻微抑制交感神经末梢对去甲肾上腺素及5一羟色胺(5一HT)的再摄取，从而加强去甲肾上腺素对尿道平滑肌的收缩作用。 丙米嗪副作用：阻断胆碱能受体引起的口干、视物模糊、便秘、尿潴留等症状；阻断组胺H 受体引起镇静、嗜睡及定向力减退等；对心衰病人还可引起心律失常。过量使用后可以致死，老年患者使用尤应慎重。,度洛西汀,5-H T及去甲肾上腺素的再摄取抑制剂。 D u l o x e t i n e 可作用于 O n u f 核团，阻断 5-H T及去甲肾上 腺素的再摄取，升高二者的局部浓度，兴奋此 处的生殖神经元，进而提高尿道括约肌的收缩力、增加尿道 关闭压，减少溢尿。,度洛西汀,常见副作用：恶心、疲劳、失眠、口干、便秘、眩晕和头痛，其中恶心最常见。 目前尚缺乏duloxetine长期治疗SUI的副作用研究。 但其治疗抑郁症1年以上未出现血压、心率及心电图的改变，并且