课件：机械通气的气道管理.ppt

人工气道的管理,机械通气与呼吸道的连接,有创通气:建立人工气道 气管插管（经口插管，经鼻插管） 气管切开 无创通气：面罩或鼻罩,人工气道是为了保证气道通畅将导管直接放入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道，是危重症患者常用的抢救措施之一。,作 用,纠正缺氧状态，改善通气功能 有利于痰液引流，保证有效通气 导管气囊可避免口咽部分泌物、呕吐物进入肺内 导管气囊可封闭气道，减少漏气，保证正压通气的有效实施,建立人工气道的指征,上呼吸道梗阻 气道保护性机制受损 （咽、喉、声带、气道、隆突） 气道分泌物潴留 实施机械通气,人工气道的位置管理 气囊的管理 气道温湿化 分泌物吸引,气管插管型号和深度,成年 男性 8.08.5号 门齿处：2426cm 女性 7.58.0号 2022cm,新生儿 气管插管的型号即内径(mm)体重(kg)/22 经口插入深度即唇-管端(cm)体重(kg)6 经鼻插入深度即鼻-管端(cm)体重(kg)26 2-12岁 气管插管的型号即内径(mm)年龄(Y)/44 经口插入深度即唇-管端(cm)年龄(Y) /212 经鼻插入深度即鼻-管端(cm)年龄(Y) /214,气管插管位置管理,气管插管位置管理,1、插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，以防插管滑入支气管内,造成单侧肺气肿或肺不张 2 、拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上23处 3 、记录插管外露长度并作醒目标记，经常检查,严格交接班 4、妥善固定气管导管，双固定，或用固定支架,防止患者自行拔管，清醒的患者，应做好心理护理，躁动患者及时应 用镇静剂并用约束带 固定手脚 5、需长时间人工气道时，应及时改为鼻腔插管或气管切开,气管插管位置管理,6、体位:头部位置稍后仰,以减轻气管导管对咽部的压迫;经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于痰液引流;呼吸机管道不要牵拉过紧，应使管道随病人而变动，或将呼吸机管道暂时脱开后翻身，以免导管被呼吸机管道牵拉脱出 7、气管切开时固定寸带松紧要适宜，每班检查，及时予以调整.注意颈部血气肿吸收和全身水肿消失后寸带变松，患者剧烈咳嗽、活动时，极易使导管脱出气管,气管导管的脱管及处理,气管导管自气道内脱出是人工气道护理的严重并发症，处理不及时会危及病人生命，特别是无自主呼吸而应用机械通气 或窦道未形成期间，更应引起高度重视。,气管导管的脱管及处理,导管自气管内脱出或滑出气道后，病人会突然发出声音，出现呼吸困难、紫绀、氧和下降、心律失常、血压下降、双肺呼吸音减弱或消失。如导管滑至气管切开处皮下组织，机械通气时，颈面部迅速皮下气肿，同时呼吸机气 道峰压增高发出报警声。,气管导管的脱管及处理,导管脱出后应立即做以下处理： (1)无自主呼吸者立即将导管拔除，给面罩加压人工呼吸术。气管切开口用 油纱封住, 有自主呼吸者给氧气吸入，密切观察病情和血氧饱和度。 (2)给予紧急口腔气管插管，插管深度应超过气管切开切口处。 (3)气管切开患者，如局部已形成窦道，重新置管较容易，若窦道未形成，可用弯血管钳于切口处插入气管并撑开气管，将导管重新置入。,人工气道的位置管理 气囊的管理 气道温湿化 分泌物吸引,人工气道气囊的管理,气囊的作用？,1.气囊注气量？ 2.气囊内压力？,人工气道气囊的管理,最小闭合技术（MOV）：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声时为止。然后抽出0.5ml气体时,又可听到少量漏气声,再注气直到吸气时听不到漏气声为止。 最小漏气技术（MLT）：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声，向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声时为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少量漏气声为止。,原则：既封闭气道，又避免对气管黏膜施以过高压力。 多采用：MOV,气囊内压力监测 气囊压力过大：气管粘膜水肿、气管食管瘘、气道狭窄、肉芽肿 气囊压力过小：误吸、漏气,人工气道气囊的管理,气囊内压力：2530cmH2O 多长时间监测一次气囊压力？,没有研究证实此方法（CPM）比MOV或MLT更好， CPM方法测量压力受患者体位、导管位置、头部位 置、咳嗽、肺顺应性、气道压和胸腔内压力的影响,注意： 压力封闭性,VAP bundle（集束化治疗方案）,IHI方案 1.抬高床头 2.每天唤醒计划和 评估是否脱机拔管 3.预防消化道溃疡 4.预防深静脉血栓 5.口腔护理,北美加拿大方案 （2004） 1.抬高床头3040 2.每天唤醒计划和 评估是否脱机拔管 3.选择经口（非经鼻） 气管插管或者留置胃管 4.选用可冲洗套管以利于 持续声门下吸引 5.口腔护理,欧洲方案 1.半坐卧位（抬高床 头3045） 2.口腔以洗必泰护理 3.声门下吸引 4.每日唤醒 5.脱机拔管评估 6.管道护理,VAP bundle（集束化治疗方案）总结 （结合国内报道）,床头抬高3045 口咽部护理2次/d（洗必泰） 声门下密闭式吸痰 选用可冲洗套管以利于持续声门下吸引 手卫生 定时更换呼吸机管路,及时倾倒管路冷凝水 避免应用质子泵抑制剂 每日唤醒及评估脱机、拔管 选择经口（非经鼻）气管插管 留置胃管 环境管理,2019/8/7,20,可编辑,体位与误吸,将机械通气的病人置于半卧位，可以减少误吸、减少胃食管返流 对病人体位的建议：若无禁忌症，机械通气和肠内营养的病人均应保持半卧位，床头抬高 3045,32%,68%,人工气道的位置管理 气囊的管理 气道温湿化 分泌物吸引,气道温湿化,气道湿化的重要性 如果吸入气体湿化不足,粘稠的痰液更易积聚于支气管内,严重妨碍通气功能,使氧疗效减低,同时可导致吸入气体在肺内分布不均,通气/血流比例失调,加重缺氧。有实验证明,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。故有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。,气道湿化,湿化目标:分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅 度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留。 度（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净。 度（重度粘稠）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而 塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量 痰液且不易用水冲净。,人工气道常用的湿化方法,1.蒸汽加湿和雾化加湿（呼吸机） 2.超声雾化和氧气雾化 3.吸湿性冷凝湿化器、温湿交换器（人工鼻） 4.气管内直接滴注,加热湿化器,湿化与雾化比较,人工气道的位置管理 气囊的管理 气道温湿化 分泌物吸引,人工气道吸引技术, 2010气道吸引指南最新推荐10项操作标准 推荐发现气道内分泌物时按需吸引，而不是按时吸引。(1C) 吸引过程影响氧合状况时，建议预给氧。(2B) 建议机械通气患者避免断开呼吸机连接进行吸引操作。(2B) 建议浅度吸引代替深度吸引，尤其在给婴幼儿患者做吸引操作时。(2B) 建议吸引操作前不要进行气道内滴注生理盐水。(2C) 建议在高吸氧浓度或高PEEP，有肺泡萎陷风险，婴儿患者采用密闭吸 引方式。 (2C) 婴儿采用密闭式吸引。 (2B) 急性肺损伤患者如果气道吸引导致肺萎陷，建议避免断开呼吸机，使 用肺复张手法。（2B) 儿童和成人患者使用小于气管内导管内径50%的吸引管，而婴儿患者 应使用小于气管内导管内径70%的吸引管。 (2C) 建议气道内吸引时间小于15s。 (2C),人工气道吸引技术,定时听诊,按需吸痰 密闭吸痰 无菌吸痰,气管内吸引的管理,1 评估吸痰时机： (1) 床旁听到或肺部听诊有痰鸣音 (2)患者咳嗽或有呼吸窘迫 (3)呼吸机气道压力监测持续报警 (4)氧分压或氧饱和度突然降低 (5)清醒病人自诉有痰,2、安全吸痰 (1)预充氧 吸痰前后给予吸纯氧23 min,或加大氧 流量或简易呼吸器膨肺 (2)开放式和密闭式吸痰 (3)控制吸引负压 (4)吸痰管的选择 (5)插管深度,勿过深 (6) 吸痰时间和方法,气管内吸引的管理,气管内吸引的管理,严格无菌操作. “待气管如血管”, 吸痰戴无菌手套，吸痰管一次性应用 先气道后口腔，气道护理用物专人专用 吸痰时严密观察氧和, SO2