课件：乳腺癌使用赫赛汀案例分析.ppt

教学查房 1例乳腺癌化疗+靶向治疗护理查房,江苏省肿瘤医院内科 高群英,病例介绍,患者，女，44岁，住院号：218603，患者于2011年9月初无意中发现左乳内上象限肿块，约4x3cm大小，在外院行经皮穿刺，病理提示“恶性肿瘤”。2011年9月29日在我院行左乳癌改良根治术，术中见肿块直径2厘米，术后病理示：左乳浸润性导管癌级；癌周浸润级，左腋下（68）淋巴结见转移癌；周围脂肪组织脉管内见癌栓。,病例介绍,术后免疫组化：ER (雌激素受体）+80%， PR（孕激素受体）+80%，c-erbB2+， P53+40%，KI-67+40%,TOP2+ -10%， MDR+80%,GST-P局灶+,病例介绍,化疗药物敏感性相关基因检测 BRCA1高表达，表示对抗微管类药物敏感（紫杉醇） TUBB3低表达，表示对抗微管类药物敏感 TOP2A低表达，表示对依托泊苷敏感性低 ERCC1低表达，表示对铂类敏感 TYMS高表达，表示对抗代谢类不敏感（对5-FU不敏感) RRM1高表达，表示对吉西他滨不敏感 STMN高表达，表示对抗微管类药物不敏感？,病例介绍,患者术后于2011-10-11日经右臂贵要静脉置入PICC一根，同日经PICC导管行EC方案（艾达生+环磷酰胺）化疗，共4周期。 本次入住我科时间2012-01-31，拟序贯TH方案化疗。入院体格检查：T36.6，P:80次/分，R:18次/分，BP110/80mmHg；神清，心肺无明显异常，左乳缺如，右乳未及明显异常。入院诊断为左乳癌改良根治术后化疗后，T1N2M0，a期， kps:80分,病例介绍,患者经检查示各项生化指标正常，无明显化疗禁忌症，于2012-02-03起序贯赫赛汀治疗+多西他赛化疗。输注赫赛汀时全程心电监护，在输注结束时，患者出现心慌、面色潮红、巩膜充血症状，时心电监护显示心率118次分，血压12080mmHg，呼吸20分。医师查看后初未予特殊处理，安慰患者，嘱卧床休息，继续心电监护。患者心慌症状持续6小时未见明显缓解，值班医生医嘱予安定10mg肌注，患者2小时后心慌症状消失，心率恢复至80次分。次日如期行多西他赛化疗，未见明显化疗反应。患者于2012-02-06顺利出院。,该病例相关的知识要点,手术方式： 左乳癌改良根治术式 病理分型： 浸润性导管癌级 免疫组化： ER+80%，PR+80%，c-erbB2+， KI-67+40%, 临床分期： T1N2M0，a期 治疗方案： ACx4-序贯TH方案,护理问题,舒适的改变与化疗反应有关 潜在感染可能与PICC有关 自我形象紊乱与脱发有关 生命体征改变与用赫赛汀有关,护理诊断舒适的改变,护理措施：1、环境安静、整齐 2、做好饮食指导 3、注意休息 4、按医嘱予止吐处理 5、心理支持 评价：患者本次治疗未出现明显化疗反应。,护理诊断潜在感染,护理措施：1、注意个人卫生 2、多休息，防受凉感冒 3、PICC 导管的正确维护 4、 严格执行无菌操作 5、及时复查血象 评 价：患者住院期间未出现任何感染症状。,护理诊断自我形象紊乱（与脱发有关）,护理措施：1、告知脱发的原因，化疗后头发会再生 2、多吃富含维生素B的食品，如胡萝卜、黑芝麻 3、洗发水性质宜温和 ，可用婴儿用洗发水 4、不要用尖齿发梳，可用指腹替代 5、枕头宜柔软，避免阳光曝晒 6、化疗时可根据体质选戴冰帽 评 价： 病人无明显脱发。,生命体征改变（心率增快与用赫赛汀有关）,护理措施： 1、嘱卧床休息 2、予心电监护，密切观察生命体征 3、遵医嘱用药 4、心理支持 评 价：患者用赫赛汀后出现心率增快，经对症处理 后恢复正常。,查房目标,了解乳房癌的病因、病理分型 了解乳房癌的常见临床表现 了解乳房癌的辅助检查 熟悉乳癌临床分期、治疗原则 熟悉常见护理诊断、护理措施 掌握赫赛汀治疗护理常规,下面围绕病例相关知识点讲起：,一、乳房的解剖,乳腺的淋巴分布,二、乳癌病因,目前认为与下列因素有关 ： 雌酮和雌二醇水平 乳房癌家族史 月经初潮早于12岁，绝经年龄晚（50） 不孕和未哺乳 部分乳房良性疾病 高脂饮食 环境因素和生活方式,三、病理分型,以组织来源命名：如小叶腺癌、导管腺癌等 以病变组织特点命名：如髓样癌、硬癌、单纯癌 以病变程度命名：如原位癌、早期癌、浸润癌 以癌细胞的分化程度命名：如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌,临床常用分型,1非浸润性癌 2、早期浸润性癌 3、浸润性癌 4、其他罕见癌,浸润性癌,浸润性癌：浸润性非特殊癌 浸润性特殊癌 浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等，是乳腺癌中最常见的类型，占80%，,浸润性非特殊癌组织学分级,组织学分级依据： 1腺管形成数量 2细胞核的异形性 3核分裂计数,该病例为浸润性导管癌级,四、转移途径,1直接浸润 2淋巴转移 （1）经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结胸导管静脉远处转移。 （2）向内侧淋巴管胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 静脉远处转移。 3血液转移,腋窝前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结,五、临床表现,乳房肿块多发生于外上象限，其次内上象限。 早期：无痛性肿块，多无意中发现，质硬，边缘不清,五、临床表现,晚期： 肿块固定、卫星结节、铠 甲 胸、皮肤溃破,酒窝征,橘皮样改变,（一）影像学检查 钼靶X线摄片-普查 B 超 近红外线扫描,六、辅助检查,辅助检查,（二）细胞学和组织病理检查 （三）乳腺导管内镜检查,七、乳癌TNM分期,国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法： T（原发癌瘤） T0：原发癌未查出 Tis：原位癌 T1：癌瘤直径小于等于2cm T2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cm T3：大于5cm N（局部淋巴结） N0：同侧腋窝无肿大淋巴结 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动 N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合或与周围组织粘连 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移 M（远处转移） M0：无远处转移 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移,按TNM临床分期: 期：T1-T2（2cm ），N0，M0; 期：T1-T2（5cm），N1，M0; 期：T1-T2，N2-N3，M0; 或T3-T4，N0-N3 ,M0 期：任何TN组合+M1,临床分期,一起做道题：病例分期T1N2M0 a期代表什么,T1N2M0：T1表示肿瘤不大于2厘米 N2同侧腋下淋巴结有(4-9个)转移或互相融合 M0无远处转移 a期：T0N2M0，T1N2M0，T2N2M0 ，T3N1,正确答案,八、治疗原则,手术治疗 化 疗 放 疗 内分泌治疗 生物靶向治疗,常用手术方式,（一）保乳手术: （二）改良根治术 （三）乳腺癌根治术,该病例手术方式-改良根治1式,（1）改良根治术： 1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌 2）改良2式：保留胸大肌，切除胸小肌,包括清扫胸大肌间淋巴结，清扫腋淋巴结,八、治疗原则,手术治疗为主 化 疗 放 疗 内分泌治疗 生物靶向治疗,了解制定化疗方案依据,病 期 病理类型 免疫组化 基因检测 年龄、身体状况 考虑经济因素等,免疫组化概念,免疫组化：应用免疫学及组织化学原理，对组织切片或细胞标本中的某些化学成分进行原位的定性、定位或定量研究，这种技术称为免疫组织化学技术。 常用方法： 免疫荧光方法 免疫酶标方法,2019/8/7,37,可编辑,免疫组化的意义,雌激素受体(ER+)、PS2阳性、nm23高表达、P27高表达等提示乳腺癌预后较好。 不利于乳腺癌预后的因素有ki一67、Her-2的过度表达、P53基因突变、癌胚抗原(CEA)、CA-153、组织蛋白酶D阳性等。,何为 ER、PR?,ER、PR：正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）。当细胞发生癌变时，细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，称为非激素依赖性乳腺癌。,了解Her-2,Her-2是一种原癌基因，该基因与乳腺癌细胞增殖有关。 约2530%的乳腺癌Her-2过度表达。 Her-2的过度表达的乳腺癌患者预后差。 Her-2是乳腺癌治疗的理想靶点,国内HER2检测,CISH/FISH,3+,0/1+,2+,IHC,CISH/FISH 重新检测,-,+,赫赛汀 治疗,赫赛汀 治疗,-,+,赫赛汀 治疗,IHC: 免疫组织化学法 CISH: 显色原位杂交法 FISH: 荧光原位杂交法,肿瘤标本 （石蜡包埋）,试分析该病例化疗方案,该病例化疗方案制定依据,蒽环类化疗药是乳腺癌治疗的基石 紫杉醇用于治疗转移癌 患者药物敏感性基因检测BRCA1高表达、TUBB3低表达，两者均表示对抗微管类药物（紫杉醇）敏感。,文献报导：45例晚期乳腺癌患者采用TAC方案治疗. 结果 CR5例,PR30例、SD8例、PD2例 ,有效率77.78%. CR:完全缓解 PR：部分缓解 SD:稳定 PD：进展,该病例化疗方案制定依据,患者腋窝淋巴结阳性，AC-T或EC-T方案是此类乳腺癌术后常用辅助化疗方案 患者免疫组化Her-2+，FISH复测Her-2+，提示有赫赛汀靶向治疗指征,术后常用辅助化疗方案,低危的腋淋巴结阴性： CMF (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶) AC (多柔比星/环磷酰胺) 或EC (表柔比星/环磷酰胺) 有高危复发因素的腋淋巴结阴性： CAF(环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶) 或CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶),腋淋巴结阳性： AC-T (多柔比星/环磷酰胺/多西他赛) EC-T (表柔比星/环磷酰胺/多西他赛),HER-2过表达辅助化疗方案： ACTH (多柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗),分析得出病例化疗方案,ECTH (表柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗),新辅助化疗及其意义,新辅助化疗：是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗。 临床意义： 缩小瘤体，减少手术创伤 使部分肿瘤降期达到可以手术根治 减少手术中的微小转移 是体内最好的药物敏感性试验，为以后治疗提供借鉴 此时肿瘤的血管完整，具有良好的杀伤肿瘤细胞的作用,了解三阴乳腺癌,三阴乳腺癌是指ER、PR、Her-2均缺乏表达。 乳癌中有20%左右属于三阴型乳腺癌 内分泌及赫赛汀靶向治疗无效 蒽环类联合紫杉类仍为基础的化疗方案 可能对DNA损伤类药物如顺铂比较敏感 预后差，5年生存率15%,八、治疗原则,手术治疗为主 化 疗 放 疗 内分泌治疗 生物靶向治疗,单纯根治性放疗：对某些年老体弱的I、期乳 癌患者；同时患有其他疾病而不适合手术者 姑息放疗：对某些丧失手术机会的乳癌，实施放射治疗，以达到抑制肿瘤进展的目的。 乳癌术前、术中、术后辅助放疗,放疗分类,八、治疗原则,手术治疗为主 化 疗 放 疗 内分泌治疗 生物靶向治疗,内分泌治疗适应症,1、术后ER阳性，无论绝经前后，是否有腋窝淋巴结转移，都应采用内分泌治疗 2、晚期或复发的患者，ER阳性应首选内分泌治疗 3、术后ER阴性的高危患者也应采用内分泌治疗，高危因素包括：肿瘤直径3cm、分化程度-级、年龄35岁、淋巴结阳性等。,内分泌治疗药物,常用药物有： 芳香化酶抑制剂：来曲唑、依西美坦 氟维司群 雌激素受体桔抗剂，如他莫昔芬 孕激素，如醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。,八、治疗原则,手术治疗为主 化 疗 放 疗 内分泌治疗 生物靶向治疗,重点介绍赫赛汀 相关知识,赫 赛 汀,用于治疗Her-2阳性乳腺癌 转移性乳腺癌：生存率提高达45% 早期乳腺癌：复发风险降低52,赫赛汀 ： 注射用曲妥珠单抗人源化单克隆抗体,HER2 过度表达细胞,赫赛汀与HER2受体结合,生长信号 被阻断,抑制肿瘤 细胞生长,赫赛汀作用机制,常用的两种罗氏公司产品,赫赛汀使用护理常规,严格执行无菌操作 由配送的20mL灭菌注射用水稀释后，遵医嘱剂量加入250mL0.9%NaCl中（稀释后按21mgml抽取），禁用5%葡萄糖液体。 注入稀释液时沿瓶壁注入，不可震荡，避免泡沫产生，最好现配现用。稀释后药液理论上可在常温下放置24小时。,赫赛汀使用护理常规,用配套提供的注射用水溶解后的余液在2-8C冰箱中可稳定保存28天 剩余药物要密闭保存，在瓶身及外包装注明病人姓名、开瓶时间、余量，交病人自行保管，告知储存条件2-8。 加药前要算好剂量，必须双人核对，问清楚有无上次余药，如为余液，一定要看清是否在效期内，双人确认药液澄清度，确保无变质。,赫赛汀使用护理常规,赫赛汀输注对输液器无特殊要求，一般用精密输液器 赫赛汀输注前30分钟，常规使用抗组胺药如盐酸异丙嗪 不建议应用嵌入式输液泵 全程心电监护,赫赛汀使用观察要点,赫赛汀一般初次负荷量为4mg/kg，90分钟内静脉输入，维持剂量每周2mg/kg。如果初次使用正常耐受，以后可于30分钟内输完 第一次输注赫赛汀时，约40%患者会出现寒战、发热等症候群。其它包括恶心、呕吐、头痛、眩晕、呼吸困难、低血压、皮疹和乏力等。这些症状一般为轻或中度，可用解热镇痛药（如百服宁）或抗组织胺药（如盐酸异丙嗪）治疗，适当减慢输注速度或暂停，上述症状缓解后一般可继续用药。这些症状在以后的输入本药过程中很少出现。,观察赫赛汀的心血管毒性,临床试验中观察到使用本药治疗的患者中有心功能不全的表现。在单独使用赫赛汀治疗的患者中，中至重度心功能不全的发生率为5%。在加蒽环类药和环磷酰胺治疗的患者中为16%。 使用赫赛汀前应进行全面的基础心脏评价，如ECG、心脏彩超检查。,谢谢！,心功能分级,级：一般体力活动不引起过度疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛； 级：体力活动稍受限制，休息时无症状，感觉舒适，但一般体力活动会引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：，体力活动大受限制，休息时无症状，尚感舒适，但一般轻微体力活动会引起疲乏，心悸， 级：体力能力完全丧失，休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛，即呼吸困难和疲乏,乳腺癌病理分型,1、非浸润性癌：又称为原位癌，指癌细胞局限在上皮基底膜内生长，癌灶没有转移。包括小叶原位癌、导管内癌。 2、早期浸润癌：包括小叶原位癌早期浸润、导管内癌早期浸润。 3、浸润癌：又分为浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌。 浸润性非特殊癌：包括有浸润性小叶癌、浸润性导管癌、单纯癌、髓样癌、硬癌、腺癌。 浸润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌、乳头Pagets病。 罕见癌：癌肉瘤、包括梭形细胞癌、纤维腺瘤癌变和印戒细胞癌等,前哨淋巴结，是乳腺癌最先发生转移的淋巴结。理论上讲，如果患者的前哨淋巴结没有转移，那么腋窝淋巴引流区的其他淋巴结也