课件：全科医学教研室慢性咳嗽.ppt

,全科医生培训体系及需求 中华医学会全科医学分1993年成立 全科医生应占全体医生的50%，目前 为8万，占全国医生的3、25%。 2011年6月，国务院提出“关于建立全 科医生制度”的指导意见。 2020年培养出30万名合格的、高质量的 全科医生。,疾病诊断分析思路 慢性咳嗽临床讨论,湖南省人民医院全科医学教研室,儿科医学中心 李云,儿童慢性咳嗽的诊治分析,病例介绍,男，11月，咳嗽、喘息一月余，发热2天，2011年10月13日入院 体查：T38.8，P120次/分，R58次，WT8.5kg，一般情况可，呼吸运动正常，有轻度三同凹征，双肺呼吸音粗，听及喘鸣音及湿性罗音。心（-）腹软，肝在办下2cm，脾肋下未及 化验检查，WBC10x109/L，中性粒61%，淋巴21%，Hb115g/L，PT 383x109/L。血气分析pH7.396，PaCO2 30mmHg，PaO2 83mmHg，BE -9，血钾、钠、氯正常，血沉7mm/小时，腺病毒抗体（一）合胞病毒抗体（一），痰培养（一），血培养（一），肝功能、肾功能正常，免疫球蛋白（一）。 胸片：双肺纹理增多，模糊；双肺中内带可见点片状影，心膈未见异常，结论：支气管肺炎 CT：双肺见多发絮状及点片状病灶，以内中带、下肺分布为主，内部可见增粗，增多扩张血管影，支气管壁无明显增厚，肺门纵膈无淋巴结肿大，胸腔无积液,提出问题； 咳嗽4周以上-慢性咳嗽 咳嗽伴有喘息、发热、肺部喘鸣 音及湿性罗音、双肺纹理多、点片状影-肺炎 病原诊断？,MP-Ab （1:320） 以头孢派酮抗炎治疗，加用红霉素治疗，雾化治疗，16天出院,一概述：,咳嗽是机体的防御反射 咳嗽大多与呼吸道感染有关 其它疾病如左心衰及胃食管反流病等也可咳嗽 并非所有的咳嗽都具有病理意义 一个健康的10岁儿童，1d中可有10次（上限34次）咳嗽 咳嗽久治不愈影响患儿的身心健康,Shahn F. How often do children coughJ. Lancet，1996，348（4）：699-700.,急性咳嗽的常见病因多为普通感冒 慢性咳嗽常由一种以上的病因引起 单一病因占38-82% 多因素导致的占18-62% 3种以上的病因占42%,慢性咳嗽,咳嗽是常见呼吸道症状，因咳嗽而就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上 分类：根据咳嗽的时间（儿童） 急性咳嗽： 2周 亚急性咳嗽： 2周， 4周 慢性咳嗽： 4周 特异性咳嗽 非特异性咳嗽：咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽1 咳嗽性质分类 干咳（咳嗽无痰或仅有少量的痰） 湿咳（咳嗽伴有痰液）2。,Richard S, et al, “The diagnosis and treatment of cough”, N Eng J Med 2000;343(23):1715-1721,1.中华医学会儿科学分会呼吸组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)，中华儿科杂志，2008年2月第46卷第2期：104-107 2.欧阳钦，吕卓人等.临床诊断学.人民卫生出版社.2005年12月第一版，第一篇第七节：24-26,至少有10的学龄儿童和20学龄前儿童的家长以长期咳嗽作为求诊的主要症状 平均每个慢性咳嗽的患者看过7.4个医师，平均每个患者做过8.5次检查 长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者经济负担 儿童咳嗽的原因与成人不同,对于大多数儿童咳嗽，通过全面的病史询问和体格检查，可以发现导致咳嗽的原因 咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳综合症（UACS）、胃食管反流病（GERC）和异物四大原因占儿科门诊慢性咳嗽的70%90%,近年，已制定了各种有关咳嗽的诊治指南，但是这些指南基本上是基于成人的经验和资料而定，涉及儿童的内容相对较少，对儿童及青少年咳嗽诊治的指导意义有限,二咳嗽的解剖和生理基础,咳嗽是通过复杂的反射过程完成的，参与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳嗽中枢、传出支及效应器官。但到目前对咳嗽反射，特别是咳嗽中心控制系统知之甚少,咳嗽反射的解剖学,咳嗽,效应器官,感受器,呼吸肌声带、腹膈肌,传出神经 脊髓运动神经 迷走神经 膈神经 喉返神经,脑干上部桥脑,传入神经 迷走神经 三叉神经 舌咽神经,咽喉至终末支气管 鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌,咳嗽中枢,影响咳嗽有效性性因素,咳嗽机械动力学改变： 呼气肌和吸气肌无力 肺活量低 胸壁运动异常 粘液流变学改变 粘液含水量减少 粘液厚度增加 粘液纤毛功能障碍,咳嗽的双重意义,生理意义 阻止异物、病原体等进入下气道 清除已进入气道的异物、过多分泌物 清除呼吸道刺激因子 防止感染扩散,咳嗽的双重意义,病理意义 胸内压升高40KPa（300mmHg），呼出气体速率28米/秒 并发自发性气胸和出血 肺感染扩散、肺不张、肺气肿 心律失常 头痛、晕厥 伤口破裂、疝出现、尿失禁 流行病学疾病传播可能,慢性咳嗽常见病因(%),其他原因：EB、 AC、结核、感冒后咳嗽、支原体肺炎、迁延性、慢性肺炎、 BO、支气管扩张、结缔组织病、特发性肺含铁血黄素沉着症、心脏病、心因性咳嗽,三、儿童咳嗽的检查方法,病史和体格检查,仔细询问病史对病因诊断重要，如异物吸入史，过去健康情况，能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素，伴随症状等,病史和体格检查：,了解咳痰的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值 痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病 查体胸廓对称，呼吸频率、呼吸音对称、罗音，哮鸣音，闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕支气管内膜结核,咳嗽特征,慢性干咳慢性咽炎、慢性支气管炎、胸膜炎、肺结核、间质性肺炎与肺纤维化等 慢性阵发性痉挛性咳嗽百日咳、支气管肿瘤、支气管内膜结核 慢性刺激性干咳、晚上及清晨加重，活动后、闻刺激性气味加重咳嗽变异性哮喘 慢性刺激性咳嗽进行性加重肺间质病变 长期咳嗽抗生素治疗有效先天性支气管、肺发育不良、先天性肺囊肿、肺隔离症、支气管扩张症等,咳嗽伴随症状,伴发热：肺部感染、肺脓肿、肺炎、结核、结缔组织病等 胸痛：胸膜疾病，肺部病变累及胸膜 脓痰：肺脓肿、支气管扩张、不动纤毛综合征、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘等 血痰：左心衰竭、肺含铁血黄素沉着症、肺肾综合症、支气管扩张症、肺TB 喘息：支气管哮喘、异物、气道受压（血管环受压）、闭塞性细支气管炎、支气管软化、支气管淋巴结核、胃食管返流、支原体感染、寄生虫感染,年龄特点,婴儿期：肺与支气管感染（百日咳、结核、感染后BO）、肺、支气管与心脏先天性畸形，支气管软化、胃食管返流、 幼儿期：过敏性疾病、咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合症、结核 年长儿、过敏性疾病、结核、肿瘤、结缔组织病、心因性咳嗽等,实验室检查,影像学检查,X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查 X线胸片能确定肺部病变，部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗 X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查，但也不能除外有关的不典型气道及肺部疾病,胸部CT检查：有助于发现纵隔前后及肺部病变，肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张,通气功能和支气管舒张试验：可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、大气道肿瘤等。常规肺功能正常，激发试验阳性有助于诊断CVA 纤维支气管镜：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管异物、内膜结核等 PPD 试验 1-5单位 血常规,下例情况可作支纤维镜检查 （1）怀疑有气道畸形 （2）放射学检查显示有局限性变化 （3）异物吸入 （4）评估肺部吸入的疾病状态 （5）肺部微生物学检查 （6）肺泡灌洗 一项研究显示，1233例儿童慢性咳嗽的病人中，有11.6符合进行纤维支气管镜检查的指征,食管24h pH值监测：确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法 诱导痰细胞学检查：细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导,变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原过敏种类 外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病,2019/8/7,34,可编辑,慢性咳嗽的诊断流程图,慢性咳嗽,X线胸片CT,正常,初步辅助检查 变应原、肺功能+激发试验+诱导痰,疑 诊： CVA、UACS、EB、其它病因,针对性治疗,治疗有效,明确诊断,治疗无效,进一步辅助检查： 鼻窦片、鼻咽镜、食管PH、纤支镜、CT、IgE、心脏彩超,UACS,GERC,AC,其它,治疗无效,针对性治疗,治疗有效,异常,浸润影 肺脓肿 肺TB 过敏性 肺炎,斑片 状影 肺炎 （细菌 病毒 支原体 真菌）,片状影 三角影 肺不张 胸腔积液,蜂窝影 支气管 扩张 先天性 肺囊肿,纵隔影 增宽 纵隔 肿瘤,弥漫性 肺间质 病变间 质性 肺炎 特发性 肺间质 纤维化 肺含铁,双肺门 影增大 肺TB 支原体 肺炎 肿瘤 肺水肿,粟粒状 TB真菌支 原体肺含 铁过敏性 肺炎,心影 增大 心脏病 心肌病,四、几种常见 儿童慢性咳嗽的临床特点,咳嗽的病因,欧阳钦，吕卓人等.临床诊断学.人民卫生出版社.2005年12月第一版，第一篇第七节：24-26 Beatrix Groneberg-Kloft, et al. Journal of Occupational Medicine and Toxicology 2006, 1:6,一)、咳嗽变异性哮喘 （ CVA),CVA是导致儿童慢性咳嗽最主要原因之一，约占儿童慢性咳嗽的3441.8。目前认为CVA是哮喘的一个临床亚型，咳嗽是其唯一或主要的临床表现，如不进行干预，约有1/3的CVA病人将发展成为典型的哮喘,咳嗽变异性哮喘（年龄不分大小）诊断标准 1、持续或反复发作性咳嗽1月，夜间.清晨重 2、运动后加重,临床无感染征象或长期抗生素治疗无效 3、支扩剂(万托林)可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件) 4、个人或家庭过敏史.或变应原试验阳性 5、气道呈高反应,有条件可做支气管激发试验,二）变应性咳嗽（AC） 临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB，将此类咳嗽定义为AC,诊断标准：目前尚无公认的标准，以下标准供参考 （1）慢性咳嗽 （2）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性 （3）具有下列指征之一：过敏物质接触史；SPT阳性；血清总IgE或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高 （4）排除CVA、EB、UACS等其他原因引起的慢性咳嗽 （5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效,CVA与AC的鉴别要点,三) 上气道咳嗽综合征（ UACS）:,指鼻腔或鼻窦的分泌物后流至咽喉部而引起 过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、血管运动性鼻炎、感染后鼻炎等疾患均可引起UACS 咳嗽感受器除分布于上下气道外，鼻、鼻窦、咽喉分布也很丰富，由于炎症病变等因素，鼻咽喉部分泌物增多，引起咳嗽反射而致咳嗽 后鼻道分泌物增多，流向敏感的咽喉区域， 导致咽后壁慢性炎症、黏膜下淋巴滤泡增生,临床上表现为阵发性或持续性咳嗽 多数患者伴有清嗓子、流涕、咽部不适、发痒、异物或咽部发堵； 咽部检查除咽部充血之外， 可见咽后壁黏膜鹅卵石样改变， 实为增生的淋巴滤泡,发作性或持续性咳嗽，抽吸样咳嗽，以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽 有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等病史; 鼻后滴漏感、咽部异物感及咽后壁黏液附着感,经常需清喉,可伴鼻塞、流涕及咽痒 查体见咽后壁滤泡增生,鹅卵石样观 鼻窦片或鼻窦CT示鼻窦黏膜增厚,窦腔模糊不清或有液平面 特异性治疗有效,诊断：,四）、胃-食管反流性咳嗽（GER）,诊断标准如下: 慢性咳嗽； 24h食管pH监测Demeester积分12.70和(或)反流与咳嗽症状相关概率75% 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失,五)感染后咳嗽(PIC),咳嗽继发于上呼吸道感染后，血清病毒或支原体、衣原体抗体阳性，多在4周内自愈 病毒感染后咳嗽的病因 其发病机制还不太清楚，尽管它常伴有上呼吸道症状，但上呼吸道炎症和上呼吸道高反应性不是其主要特征和发病机制,而其嗜酸粒细胞性呼吸道炎症和细胞因子机制和哮喘相似,咳嗽发生在上呼吸道感染之后 X线胸片和支气管舒张试验检查结果正常 咳嗽症状在4周内明显好转或痊愈则可作出最后诊断,感染后咳嗽的诊断,六）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,慢性咳嗽,多为刺激性干咳或伴少量黏痰 X线胸片正常 肺通气功能正常,峰流速日间变异率正常 痰嗜酸细胞3%；儿童2.5% 排除其他嗜酸细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素治疗有效,儿童易发生异物吸入，约有50的儿童异物吸入时无目击者，20的儿童异物吸入后1周以上才就诊 因此对于每一个原因不明的持续咳嗽儿童都要排除异物吸入的可能，如异物未能及时清除，可导致永久性的气道损害 如病史中有出现过一过性屏气后的呼吸窘迫、喘息或咳嗽，即使X线胸片正常，也要怀疑异物吸入，需考虑进行支气管镜检查,七）支气管异物,诊断：,异物吸入的儿童一般开始表现为刺激性干咳，如出现肺部的感染，咳嗽转为有痰 呼气相的X线胸片有助于提高儿童异物吸入的诊断率,八）结核（tuberclusis）,慢性咳嗽为唯一临床表现 肺体征不明显 可伴慢性结核中症状 X胸片无明显异常改变 CT：高分辨和增强，显示诊断 痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性,九）精神性咳嗽(Psychogenic cough),称心因性咳嗽、习惯性抽搐样咳嗽(habit ticlike cough)、又有称为心因性咳嗽 为慢性干咳, 其咳嗽的特点是音响大,似鹅叫,有意清喉，典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状 父母及其他人越注意咳越频,夜眠时或注意其它事物时则一声不咳。因家长过分求医，反而加重其咳嗽并形成恶性循环。 小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3%10%,诊断,年龄5岁，咳嗽干咳，人多时咳嗽明显，夜间不咳嗽； 聪敏伶俐； 常伴有躯