课件：医学超声影像学h涎腺及淋巴结超声诊断.ppt

第九章,第二节 涎腺,一、教学目的,掌握涎腺的超声解剖学 熟悉涎腺的超声检查方法和正常超声表现 掌握涎腺常见病的超声诊断 了解超声诊断涎腺疾病的临床意义,二、超声解剖,涎腺主要包括腮腺、颌下腺及舌下腺等。,正常涎腺解剖示意图,1.腮腺： 呈不规则楔形。 位于外耳道前方，咬肌后缘，下颌后窝内。 体表投影相当于耳屏至鼻翼根部连线的中点上。 分深浅两叶，浅叶前缘发出腮腺主导管，斜穿肌颊而开口于口腔颊黏膜。,2.颌下腺： 呈椭圆形，位于下颌骨内侧。 内面发出颌下腺导管，开口于舌下肉阜。 3.舌下腺： 形如杏仁，位于口腔黏膜舌下襞下方。 上缘发出515条小导管，开口于舌下皱襞的表面。,三、超声检查方法,患者取仰卧位。 检查一侧腮腺，头部转向另一侧。 检查颌下腺、舌下腺，头部后仰，暴露下颌区。 直接接触扫查，对涎腺进行纵切、横切及多方位扫查。 检查时应作双侧对比扫查。,对涎腺进行纵切、横切及多方位扫查 应作双侧对比扫查,腮腺纵切图,扫查技巧：将探头置于外耳道前方，咬肌后缘，下颌后窝内进行纵、横及多方位扫查；腮腺纵切形态呈三角形，实质为均匀高回声。,1.涎腺正常超声表现 灰阶超声 腮腺纵切或横切，形态呈倒三角形，腺体分为深浅两叶，浅叶边界清晰，深叶后缘不易清晰显示。 颌下腺呈椭圆形，边界清晰。 舌下腺呈椭圆形或马蹄形，边界不易完整显示。 涎腺腺实质为均匀高回声。,四、超声表现,腮腺纵切图 腮腺实质呈均匀高回声，浅叶边界清晰，深叶后缘（箭号）不清晰,彩色与频谱多普勒 腺体血流信号呈散在点状分布，动脉血流频谱呈高阻型。 涎腺正常参考测值 腮腺长径约5cm6cm，宽径约4cm5cm，厚径约1.5cm2cm； 颌下腺长径约3cm4cm，厚径约1.5cm2cm； 舌下腺宽径约1.5cm2.5cm。,2.涎腺炎症与结石 涎腺急性炎症 腺体肿大，边界不清，实质回声不均匀，血流信号明显增多。 若形成脓肿，表现为含有点状回声漂浮的液性区，边界不规则。 流行性腮腺炎多累及双侧腺体；急性细菌性炎症以单侧多见。,急性腮腺炎 腺体重度肿大，边界不清晰（箭号），回声不均匀，血流信号明显增多,涎腺慢性炎症 腺体无明显肿大，边界不光滑，实质回声增粗、不均匀。 腺体内血流信号轻度至中度增多。 阻塞性炎症可见腺导管扩张，内或含有结石。,慢性颌下腺炎 腺体实质回声增粗、不均匀,涎腺结石 以颌下腺多见，大多数为椭圆形，单发为主。 典型者呈强回声，后伴声影，嵌于扩张腺导管远端。,颌下腺导管结石(箭号),3.涎腺肿瘤样病变,良性淋巴上皮病（亦称舍格伦综合征或干燥综合征） 双侧腮腺弥漫性肿大，可同时累及颌下腺与舌下腺。 腺体内回声不均，可呈“网格”改变。 少数病灶亦可表现为团块状不均匀回声。 CDFI，受累腺体血流信号明显增多。,良性淋巴上皮病 腮腺肿大，腺体内可见散在小低回声区（箭号），呈“网格”改变，血供丰富,涎腺肥大（亦称涎腺症） 涎腺肥大以腮腺多见，多为双侧腺体对称性肿大。 肿大的腺体边界清楚，实质回声均匀增强，腺导管无扩张。 CDFI，腺体内可见少量点状血流信号。,腮腺肥大 腮腺肿大，实质回声均匀增强,涎腺囊肿：包括外渗性粘液囊肿、淋巴上皮囊肿、潴留性粘液囊肿等。 以舌下腺多见，颌下腺、腮腺少见。 形态多呈圆形，囊内呈无回声；伴发感染时，囊内可见细点状回声漂浮。 囊壁薄，边界清楚，后方回声增强。,涎腺囊肿 囊壁薄，边界清楚，后方回声增强,4.涎腺良性肿瘤,混合瘤（多形性腺瘤） 瘤体多为圆形或椭圆形，部分呈分叶状。 瘤内回声多样性，以均质低回声多见，可伴有液性区或钙化灶。 瘤体界清，后方常出现回声增强。 CDFI，体积大的瘤体血流信号较丰富，PD检测多为低速动脉血流频谱。,腮腺混合瘤 瘤体呈椭圆形，均质低回声，后方回声增强，血流信号丰富。,乳头状淋巴囊腺瘤（Warthin瘤） 大多数瘤体的形态为圆形或椭圆形。 瘤内多呈囊实性，表现为多分隔的液性区。 瘤体界清，后方常伴有声增强效应。 肿瘤可呈多发性、多个涎腺分布。 CDFI，瘤内实性区域可见到少量血流信号。,腮腺Warthin瘤 瘤体为椭圆形，瘤内可见液性区（箭号），后方伴有声增强效应。,5.涎腺恶性肿瘤,肿瘤形态不规则，边缘不清晰。 粘液表皮样癌，内多呈囊实性，后方可伴声增强。 腺样囊性癌，内部为不均匀低回声，后方常伴声衰减。 瘤体内血供丰富，PD检测多为高速动脉血流频谱。 同侧颈上深淋巴结肿大。,腮腺粘液表皮样癌 肿瘤占据整个腮腺，边缘不清晰（箭号），内部回声不均匀。,病例分析病例1,一、临床表现 女性，47岁 右耳屏前下肿物伴反复肿痛5年，再发伴全身乏力、发热、畏冷7天。入院查体，右耳屏前下触及一肿物，约2.5cmx3.0cm，质硬、触痛。,二、超声表现,左图为右侧腮腺（箭头处）长轴切面的灰阶图 右图为右侧腮腺长轴切面的彩色多普勒血流成像,三、提问与思考,1. 结合病史及超声表现应首先考虑什么疾 病？ 2. 须与哪种疾病鉴别？如何鉴别诊断？,四、诊断思路,根据本例腮腺的超声表现（腮腺实质回声增粗不均，呈弥漫性，血供稍增多），应考虑慢性腮腺炎或良性淋巴上皮病可能。 本例患者还伴有患侧腮腺反复肿痛、发热等病史，故慢性腮腺炎可能性大；而良性淋巴上皮病多伴口干、眼干等症状；亦可通过方糖试验协诊。,四、手术病理结果,术前方糖试验阴性。患者要求手术治疗。 术中见右侧腮腺浅叶大部分呈纤维化样变，质硬。 术后病理诊断右侧腮腺浅叶慢性炎症。,病例2,一、临床表现 男，59岁 发现左耳下肿物1年，明显增大半年 12年前，外院诊断为混合瘤并予手术治疗 外院超声检查：腮腺囊实性团块，性质待定,二、超声检查图像,左图为左侧腮腺肿物的灰阶图（M：肿物） 右图为左侧腮腺肿物的彩色多普勒血流成像,M,M,三、提问与思考,结合患者病史及超声检查结果，应考虑什么疾病？须与哪种疾病鉴别？ 超声图像上混合瘤恶变有何特征性表现？ 如何进一步检查？,四、诊断思路,混合瘤：生长缓慢，形态规则，界清，活动度好，血供一般。 混合瘤恶变：短期内生长迅速，形态不规则，界不清，可见钙化点，与周围组织粘连而固定，血供可较丰富，可有颈部淋巴结转移。,本例肿物在半年内明显增大，呈多结节融合，部分呈囊实性，局部边界不清，活动度差，再结合病史，故应考虑混合瘤恶变待排除。 建议行CT检查。,五、手术病理结果,术前CT检查：左腮腺混合瘤可能，恶变待排除。 术中见肿物约7cmx4cm，质硬，呈分叶状，局部与周围组织粘连，活动度欠佳。 术后病理诊断腮腺混合瘤，多结节，部分侵入周围结缔组织。,病例3,一、临床表现 男，46岁 1个月前发现右耳下无痛性肿物，大小约2cmx3cm。 外院及本院超声检查均提示右侧腮腺占位性病变，恶性肿瘤不能排除。,二、超声表现,左图为右侧腮腺肿物（箭头处）长轴切面的灰阶图 右图为右侧腮腺肿物的彩色及频谱多普勒检查,三、提问与思考,本例超声显示右侧腮腺实性团块，形态不规则，局部边界不清，内可探及高速高阻血流信号，应首先考虑良性还是恶性结节？ 应做何进一步检查？ 应采取何种治疗措施？,四、诊断思路,恶性肿瘤：不均匀低回声，形态不规则，边界不清，无包膜或包膜不完整，血供较丰富。 良性肿瘤：实性，回声分布尚均匀，形态规则（多呈椭圆形），界清，包膜完整，血供多不丰富。,有研究表明，频谱形态呈高速高阻，尤其PSV大于60cm/s ，则对黏液表皮样癌的诊断极有参考价值。 本例超声提示右侧腮腺实性结节，呈不均匀低回声，形态不规则，局部边界不清，内可探及高速高阻血流信号且PSV66cm/s，故恶性可能性大，应予手术治疗。,五、手术病理结果,术前CT考虑肉芽肿性病变或腮腺恶性肿瘤。 术中肿物大小约2cmx3cm，其与下颌升支后缘粘连紧，质硬，固定。 术后病理诊断右侧腮腺黏液表皮样癌，累及深部肌肉组织及周围组织、神经组织等。,2019/8/6,46,可编辑,第六节 浅表淋巴结,一、教学目的,掌握浅表淋巴结的超声解剖学 熟悉浅表淋巴结的超声检查方法和正常超声表现 掌握浅表淋巴结常见病的超声诊断 了解超声诊断浅表淋巴结疾病的临床意义,二、超声解剖,正常人约有300-400个浅表淋巴结，主要集中在头颈区、腋窝区和腹股沟区。 正常淋巴结呈豆形，隆凸的一侧接输入淋巴管，凹陷的一侧为淋巴门，含有输出淋巴管、动静脉和神经。,淋巴结的被膜下为皮质区（内有皮窦等结构），中央及门部为髓质区（内有髓窦等等结构），窦腔含淋巴细胞和巨噬细胞。 淋巴结收集引流区域淋巴液，并经输入淋巴管流入皮窦，再通过髓窦汇入输出淋巴管。,正常淋巴结解剖示意图,三、超声检查方法,依检查需要，取仰卧位或其他体位，充分暴露受检部位。 检查大血管周围的淋巴结，可沿着血管的走向行纵、横断面扫查。 对于软组织内淋巴结，可根据各区域软组织的解剖特征进行扫查。,检查大血管周围的淋巴结，可沿着血管的走向行纵、横断面扫查,扫查技巧：颈深淋巴结多沿颈内静脉排列，故扫查时可沿着颈内静脉的走向行纵、横断面扫查。,颈部淋巴结,浅表淋巴结可依临床要求进行检查，如 ： 口腔、咽等疾病：颏下淋巴结、颌下淋巴结及颈上深淋巴结（颈内静脉上段周围）； 甲状腺疾病：颈中、颈下深淋巴结（颈内静脉中下段周围）及气管周围淋巴结； 胸腔、腹腔疾病：右侧、左侧锁骨上窝淋巴结； 乳房疾病：腋窝淋巴结、锁骨上窝淋巴结及胸骨旁淋巴结。,1、淋巴结正常超声表现 灰阶超声 正常浅表淋巴结纵切呈扁椭圆形，横切呈椭圆形。 淋巴结包膜呈高回声，包膜下皮质呈均匀低回声，中央髓质呈条带状高回声。 大多数淋巴结的门部位于淋巴结凹陷的一侧，少数位于淋巴结的一端。,四、超声表现,颈部淋巴结（箭号）纵切，呈扁椭圆形，内部结构清晰,腹股沟淋巴结（箭号）纵切，呈长条形，长径达3.75cm,多普勒超声 CDFI，淋巴结门部及髓质内的血流信号呈点状或条状，皮质内血流不易显示。 PW，动脉血流为低速低阻型。 浅表淋巴结正常参考测值 长径可超过3.0cm，大多数厚径5mm。 长径厚径之比2。,2、淋巴结良性疾病 淋巴结炎 急性淋巴结炎 淋巴结明显肿大，多呈椭圆形或圆形，长径厚径之比2。 皮质增厚、回声低，髓质增厚呈高回声，包膜光滑，淋巴结之间分界清楚。 CDFI，淋巴结内血流信号明显增多，,呈放射状分布；PD，动脉血流为高速低阻型频谱。 慢性淋巴结炎 淋巴结轻度肿大，多呈椭圆形，边界清晰，长径厚径之比2。 皮质呈均匀低回声，皮质髓质轻度增厚，两者之间分界清楚。 CDFI，淋巴结内血流信号轻度增多，主要沿门部、髓质分布。,急性淋巴结炎 颈部淋巴结肿大，呈椭圆形，内部血流信号明显增多，放射状分布,淋巴结结核 淋巴结肿大，多呈椭圆形，长径厚径之比2，常融合成串珠状。 髓质偏心或显示不清，结内以低回声为主。 脓肿形成，出现不规则液性区，含有 细点状或絮状回声、加压时可见漂动现象；脓肿破溃，淋巴结形态不清晰。 CDFI,淋巴结内血流信号增多，多分布于皮质边缘。,淋巴结结核 颈部多个淋巴结肿大，内见脓肿（箭号）形成,淋巴结反应性增生 淋巴结肿大，常多发，多呈椭圆形，长径厚径之比2，包膜光滑。 淋巴结皮质增厚，呈均匀低回声，与髓质分界清楚。 淋巴结内血流信号增多，呈树叉状，主要分布于门部、髓质。 淋巴结内动脉血流速度加快，RI正常或偏低。,淋巴结反应性增生 淋巴结肿大，呈椭圆形，皮质增厚，与髓质（箭号）分界清楚,3.淋巴结恶性疾病,恶性淋巴瘤 淋巴结明显肿大，常多发，可融合成不规则形，长径厚径之比2。 淋巴结皮质明显增厚，呈低回声，髓质受压变形或显示不清。当髓质消失时，淋巴结内近似无回声。,淋巴结内血供增多，血管分支扭曲，分布杂乱。 淋巴结内动脉血流速度明显加快，RI正常或偏高。,恶性淋巴瘤 颈部肿大的淋巴结（LN）融合成串,淋巴结转移癌 淋巴结肿大，常多发，呈椭圆形、圆形或融合成团，长径厚径之比2，包膜局部可隆起。 皮质增厚，可向外隆起，髓质变形、偏心或消失。,淋巴结内多呈不均匀低回声，可有钙化或液化。 CDFI,淋巴结内血流信号分布异常，血管走形扭曲、杂乱，可有边缘（局部）型、中央型和混合型；PD多显示高速高阻型血流。,甲状腺乳头状癌淋巴结转移,病例分析病例1,一、临床表现 男童，6岁 发现左颈部肿物伴疼痛21天，发热17天。入院查体，左颈部触及一大小约5cmx4cm及数个绿豆大小淋巴结，部分融合成团且有压痛。,二、超声表现,左图为左颈部单个肿大淋巴结的彩色多普勒血流成像 右图为左颈部数个相互融合的肿大淋巴结的彩色多普勒血流成像,三、提问与思考,结合病史及超声表现，本例应考虑哪种淋巴结疾病？ 应如何进一步检查？ 如何治疗？,四、诊断思路,根据本例超声表现（患侧病变淋巴结肿大，部分淋巴结融合，界欠清，皮质显著增厚，回声减低并可见液性区，髓质回声稍增强，淋巴门及髓质血流信号增多，似树枝状）以及相关临床资料（患者为男童，颈部肿物疼痛伴发热），考虑急性化脓性淋巴结炎或淋巴结反应性增生可能性大。,另外，本例彩色多普勒血流图中似见少量边缘血流，其多认为是恶性淋巴结的特征之一，然而也不能排除是炎症导致周围组织血供增多的缘故。 本例还需行PPD、病毒抗体检测及血细菌培养等排除其他相关感染可能。 建议行颈部肿物切开引流及活检术。,五、手术病理结果,术前血WBC18.2x109/L，N83.4%；PPD排除结核、EB病毒检测及血细菌培养均未见异常；CT检查考虑淋巴结炎可能。 术中见左颈部淋巴结大小不等，部分相互融合，充血、质脆，深部见约20ml淡黄绿色粘稠脓液。 术后病理诊断左颈部淋巴结炎（真菌性）及淋巴周围蜂窝织炎。,病例2,一、临床表现 女，41岁 发现左颈部肿物半年 入院体格检查：左颈部、锁骨上触及多发淋巴结肿大，融合成团。无其它特殊不适。,二、超声表现,左图为左颈部及锁骨上肿大淋巴结的灰阶图 右图为左颈部及锁骨上肿大淋巴结的彩色多普勒血流成像,三、提问与思考,结合患者病史、体格检查及超声检查结果，应考虑哪些淋巴结疾病？ 如何进一步明确诊断？,四、诊断思路,根据本例超声表现（肿大淋巴结内部髓质消失，呈近似无回声），应考虑以下几种情况：淋巴结结核伴干酪样坏死、液化；淋巴瘤；鼻咽癌、甲状腺乳头状癌的淋巴结转移等。 鼻咽癌、甲状腺癌转移性淋巴结一般好发于颈部中上段及下颌区，而本例病变淋巴结位于左颈部下段及左锁骨上，为淋巴结,结核的好发部位；可进行鼻咽部CT及甲状腺超声等检查进一步排除相关疾病。 呈极低回声的淋巴瘤淋巴结，多是由于髓质被单一的淋巴瘤细胞浸润破坏所致， 极少坏死液化，其内常可探及丰富血流信号；而本例仅周边探及少量血流信号。 然而，本例仍需通过穿刺活检术以明确诊断。,五、手术病理结果,术前CT检查：左侧颈部及锁骨上淋巴结肿大，结核可能性大；鼻咽部CT及甲状腺超声检查均未见明显异常。 淋巴结活