课件：实习生怎样写病历.ppt

病历书写质量要求的诠释,上饶市肿瘤医院 舒味冰,病历书写的质量体现在病历（住院病历、入院记录）的21个文书项目，反映了医疗质量管理的水平及各种医疗制度的正确实施（包括病历书写制度，住院病历书写质量二级考核制度，病例讨论制度，查房制度，查对制度，医师值班、交接班制度，医嘱制度，三级查房制度，会诊制度，病人转院、转科制度，病人入、出院制度，新科枝、新项目应用管理制度，逐级技术指导制度，手术分级及审批制度，术前病例讨论制度，患方谈话签字制度，医疗纠纷防患制度等）。 病历书写的基本原则，概括起来有24条，其中5条10字为核心原则。,出院后病历文书排序,1 病案首页。 2 出院记录或死亡记录。 3 死亡讨论记录。 4 入院记录（含再次入院记录，24小时内入出 院记录，24小时内入院死亡记录，表格式病历）。 5 病程记录（按日期顺序排列）。 6 特别治疗记录单（糠尿病胰岛素治疗，肿瘤 化疗，放疗等）。 7 术前讨论记录。,出院后病历文书排序,8 术前小结记录。 9 麻醉记录。 10 手术记录或分娩记录。 11 手术护理记录。 12 一般患者护理记录（按页码顺序顺排）。 13 危重患者护理记录（按页码顺序顺排）。 14 会诊记录单。,出院后病历文书排序,15 各项检查报告单：X线、病理、血管造影、 CT、MRI、超声波、心电图报告（分门别 类，按日期顺序顺排）。 16 化验报告单（按日期先后排列、自上而下、 贴于专用粘贴单上、化验单标明化验项目、异常者 用红笔标记、以便查找）。 17 长期医嘱（按页码顺序排）。 18 临时医嘱（按页码顺序排）。 19 体温单。 20 各种知情报告医疗文书。 21 门诊病历（死亡者）。,不真实与不准确记录的示例,不真实 1 在整个病程记录中的肠鸣音记录（46次）； 2 每次病程记录都记录：“移动性浊音阴性”； 3 内科系统疾病诊断好几个，除主要诊断外，其余 诊断在病程记录中，在辅助检查报告中，只字未 提，也未见到佐证报告（例如：“高脂血症”）； 外科手术病例，其入院诊断与手术记录，麻醉记 录单的诊断完全不一致，存在23个诊断名称， 而手术名称（术式）相差甚远，一个“背部肿块 切除”却变成了腰椎的手术；,不真实与不准确记录的示例,4 主治医师查房、科主任查房记录，正 副主任医师查房记录与经治医师的查 房记录毫无差别； 5 儿童患者的既往史、个人史记录出现 “否认冠心病”“否认高血压”； 6 在女性患者的病历中出现了“提睾反 射”“在男性患者的病历中出现了双侧 乳房发育及各项检查的详细记录”；,不真实与不准确记录的示例,7 每次的病情记录都记录“严密观察病情 变化”“严密观察放化疗反应”，而实际 上，并没有看到是如何严密的，观察了 哪些情况。尤其是放化疗的血液学毒性 ，胃肠道反应，泌尿系反应，肺毒性， 药物热，药物过敏，皮肤毒性反应，脱 发，感染，心血管系统反应，神经系统 毒性等，很少有人记录，即使记录，也 是数十字一带而过；,不真实与不准确记录的示例,8 麻醉记录单上的生命体征记录没有变化，几 乎成一直线； 9 一个月住院期间，出现7次胸部摄片； 10 临时医嘱中有长期医嘱内容；有的检查治 疗项目竟明确标注“患者家属”（是患者家 属检查治疗吗？还是其他什么？） 11 不分疾病，病程记录中反复出现了6种生理 反射，8种病理反射的检查记录。,不真实与不准确记录的示例,不准确 1 “未及包块”（不同部位，应分别用“未触及 包块”“未扪及包块”）； 2 “全腹未及肿大包块”（“及”“触及”，既然 是包块，那就不正常，那就不存在“肿大”与 否，应改为“全腹未触及包块“）； 3 “肝脾未及肿大”“肝脾未触及肿大”“肝脾未 触及”（都是不准确的，应为“肝脾肋缘下未 触及”）； 4 “肝脾触及不满意” “肝脾触诊不满意”；,不真实与不准确记录的示例,5 “全腹无压痛或反跳痛” “全腹无压痛，无 反跳痛”“全腹无压痛及反跳痛”； 6 “心肺腹未及异常” “心肺腹无触及异常”（心、 肺如何去触及，只能是触诊描述；将心、肺 与腹部放在同一个层面肯定不妥；2种写法都 不准确，应该分开脏器和部位记录，应有明 确检查项目）； 7 “心肺检查无明显异常”（心肺检查什么？ “无明显异常”中的“明显”用词错误）；,不真实与不准确记录的示例,8 “肝区肾区膀胱区无叩击痛”（膀胱哪有叩击 痛，膀胱可以触诊可以叩诊，叩出膀胱充盈 程度）；应写为“肝区和双肾区无叩击痛”； 9 “肋间隙无增宽或缩窄”（“肋间隙正常”“肋 间隙无增宽，无变窄”）； 10 “触觉语音语颤均等” “双肺语颤正常”“右 下肺语颤减弱” “右下肺语颤增强”； 11 “耳鼻无异常分泌物”“外耳道及鼻腔无异 常分泌物”；,不真实与不准确记录的示例,12 “口唇苍白较前缓解”“四肢甲床苍白较前缓 解”“诉人软较前缓解”（“苍白”“人软”均不 能用“缓解”；“症状”可以缓解；“体征”可以 消失；“四肢甲床”词汇组合错误；“口唇 颜色较前转红”“口唇颜色较前红润”；“人软” 症状较见好转； 13 “与患者家属交待病情”（“与” “向”，“向 患者家属交待病情”）；,不真实与不准确记录的示例,14 “十多天前”，“5天前”，“6月”，“3个 多月前”，“二十多年前”，“前年农历 3月”，“2009年8月”，“本院2009年6月 CT（号不详）” 以上日期时间记录 均不准确； 15 就诊过程的地时间、地点及医疗单位 名称记录不准确。,不真实与不准确记录的示例,16 “全身浅表淋巴结未触及肿大” “全 身浅表淋巴结无肿大”； 17 放射治疗病人的个人史中，写“未接 触过放射性物质”； 18 化疗：“次”，“程”，“周期”分不清楚， 随意书写。究竟是“第X次”，“第X程”， “第X个周期”化疗，应准确表述。,病历书写的基本原则,1 客观； 2 真实； 3 准确； 4 及时； 5 完整 （10个字为核心原则）； 6 重点突出； 7 层次分明； 8 格式规范； 9 语句通顺； 10 简炼；,病历书写的基本原则,11 用词恰当； 12 文字工整； 13 字迹清晰； 14 标点符号正确； 15 文字不超过格线； 16 错字（句）的规范处理； 17 应用医学术语（通用的外文缩写，疾病诊断， 手术，各种治疗操作的名称书写均应符合国 际疾病分类（ICD-10）的规范要求）； 除无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、 药物名称可以使用外文外，一律使用中文；疾 病名称不得中外文混用（肺Ca）；不得滥造词汇： 如 “继观”“续观”等；,病历书写的基本原则,18 所有病历均应有“三大常规”医嘱，因故未查， 在病程记录中说明原因（不能在检验单上写无标 本，未查），所有化验单均应贴在化验粘贴单上， 右上角标明检查项目名称，正常结果用兰墨水笔 （异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对 齐，不允许丢失，缺失检验单，不能使用复印件替 代）； 19 各种法定传染病一经确诊，立即填报传染病卡（结 核等）； 20 各种记录的每个自然段，起始行必须空二格，以后 逐行需顶格书写；,病历书写的基本原则,21 病历每页须标注页码，病程记录每页要有 病人姓别、科别、床号和住院号； 22 用阿拉伯数字记录时间及应用法定计量符 号记录度量衡单位、医学检验数值； 23 病历首页填写不能空项； 24 长期、临时医嘱的书写及签名必须按规定 书写并符合规范； 25 医院知情告知系列文书（包括“常规告 知”“医疗行为告知同意”两个方面）的签 署，必须按规定书写并符合规范要求。,主 诉,主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 要求：围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字。主诉描述要准确，不能含糊其辞，所列症状只要写出最主要的特点，至于可能的诱因、演变，已采用过的治疗措施应放在现病史中描述。,主 诉,主诉一般用症状学名词，不能用检查、检验结果代替症状。但在某些特定条件下，也可将异常检验结果作为主诉。查体发现异常而就诊，而患者确无临床症状时，也可将异常检验结果作为主诉。为“3天前体检发现高血压”“3天前体检发现右肝占位病变”“右肺癌术后1个月，为行首程化疗入院”“右肝癌介入治疗后1个月，为行第2次介入治疗入院”。,主 诉,主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。例如“发热3天，中下腹部阵发性疼痛1天”。 时间描述，要尽量明确，避免用“数天”“二十多天前”“十多年前”这种含糊不清的概念。,现病史书写内容及要求,1 书写内容 发病情况：包括发病时间、地点、起病的缓 急情况，前躯症状，发病的症状及其严重程 度，发病的可能原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生先 后有层次地写出主要症状的部位、性质、程 度、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧 的因素。 伴随症状：应突出特点、与主要症状之间的联系， 后来的演变等。,现病史书写内容及要求, 诊疗经过及结果：发病后诊治经过，包括检查方法、 时间、结果、诊断名称及治疗方法，效果及不良反 应。无论在本院或外院所作的检查、诊断治疗结果 均要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资 料或患者口述提供的材料均需加引号（“ ”），便于 与本院资料加以区 别。 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料：与现病史有关 的病史，随年代已久仍属现病史，如风湿性心脏瓣 膜病的现病史，应从风湿热初发开始。,现病史书写内容及要求, 一般情况：包括患者发病以来的情绪、 精神状态、生活习惯、睡眠、食欲、 大小便、体重及劳动力情况。,现病史书写内容及要求,2 注意事项 内容要求全面、完整、系统。 现病史应与主诉相一致。 书写时要注意逻辑性，描述要确切，用词要 恰当，语言要精炼，力求客观，如实记载， 不得加以主观揣测或评论。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可另起一段，在现病史中书写。,首次病程记录,首次病程记录书写要求 1 首次病程记录由有执业证书的经治医师或值 班医师书写，是第一次病程记录。 内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据 及鉴别诊断，诊疗计划等。 2 在患者入院8小时内完成，要注明记录的具 体时刻。,首次病程记录,3 应高度概括、突出特点、不能简单重复入院记 录的内容。抓住重点，要有分析，有见解，充 分反映住院医师临床思维活动情况，不能写不 属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写”“请示 上级医师”等。对资料初步分析提出最可能诊断、 鉴别诊断及依据，有些诊断明确，鉴别诊断可以 略述，但不能写“勿需鉴别”，为证实诊断还应进 行的检查项目及理由，患者入院后初步处理情况 （如护理级别，饮食，使用的药物）；准备进一 步采取的治疗措施。,2019/8/6,31,可编辑,日常病程记录,日常病程记录的主要内容 1 病情变化情况：包括患者情绪、饮食、睡眠、 大小便等基本情况，症状，体征的变化，分析发 生原因，有无并发症及发生并发症的可能原因。 2 三级医师查房记录。 3 对原诊断的修改及新诊断的确定，并简要说明 诊断依据。 4 各种检查结果的记录，分析及临床意义。 5 所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不 良反应。,日常病程记录,6 记录各种诊疗操作的详细过程。 7 记录各科会诊意见及本科采取的建议。 8 定期分析病情，如属长期住院病例，应每月 做一次阶段小结。 9 患者思想变化，对治疗和护理的要求，已做 了何种解释。 10 行政领导与各级医生，向患者或家属进行 病情谈话的内容及家属签字，同时注明谈话 日期并签署谈话医师全名。,日常病程记录,日常病程记录书写要求 1 严格按照日常病程记录的主要内容书写。 2 由执业医师书写，无执业证医师书写， 必须有上级医师的审改和签名。 3 格式：按规定要求。,日常病程记录,4 时间要求：对危重患者应根据病情变化随时记录，每天至少 1次，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1 次。对病情稳定患者，至少3天记录1次。对病情稳定的慢 性病患者，至少5天记录1次。手术前1天记录术前准备情况 和病人情况，术后前3天应至少每天记录1次（主刀医师必 须在术后24小时内完成手术记录书写，特殊情况由第一助 手书写，但必须由主刀医师审查后签字，与此同时至少完成 术后第一次手术后病程记录）。 会诊当天，侵入性操作（例如介入诊断及治疗，胸腹腔穿刺 等）的当天和次日，病人出院前1天或当天，应有病程记录。,日常病程记录,5 病程记录应根据每一病人特点，写出 特有的临床表现，观察要点与治疗计 划，切忌流水账方式记录。 6 记录要客观，实事求是，成功与失误 都要如实记录。以便总结经验教训， 不断提高医疗质量。,上级医师查房记录,上级医师查房记录是“三级查房”记录极其重要的组成部分。主治医师，科主任、正（副）主任医师查房时应对病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效进行分析并对下一步诊疗提出意见。 上级医师应有选择地审查和修改下级医师的记录，若不签名则视为对记录内容认可。,上级医师查房记录,三级医师查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录。避免用“同意目前处理”“继续观察”之类的话一笔带过，尤其是外科病历不能用“同意诊断，择期手术”的词语。,交（接）班记录书写要求,1 交班记录：在交班前由交班住院医师完成。 内容为患者入院后至交班前的病情、治疗情 况及疗效的小结，要求简明扼要，以供接班 医师掌握病情，便于诊疗工作的顺利进行。 交班注意事项中对未肯定诊断的原因，下一 步治疗的建议，已计划但尚未来得及执行的 诊疗操作等应详细记录。,交（接）班记录书写要求,2 接班记录：于接班后24小时内完成， 应着重记录接班期间患者的病情表现 及体检情况，如有新发现应详细记 录，根据情况对病情做出分析，是否 同意交班医师意见，或提出新的诊疗 方法。,转出（入）科记录书写要求,1 转出记录：由转出科住院医师在患者转出前 完成，应特别交代清楚患者当前的病情和治 疗，会诊意见及转科时的注意事项。患者转 科后尚需继续进行的本科治疗项目也应详细 交代，以防转科之际发生病情突变或治疗脱 节，患者家庭、心理、经济状况费用来源 等，必要时当面交代，不作为书面内容。,转出（入）科记录书写要求,2 转入记录：由转入科医师于患者转入 后24小的内完成。扼要记录患者转科 前病情，转入时病情，应重点放在转 入所属专科的问诊及查体，提出转入 后的诊疗计划，不得全盘照抄转出记 录。,出院记录书写要求,1 按出院记录规范格式书写每一项内容。 2 内容 一般项目：姓名、性别、年龄、入院 日期、出院日期、住院天数。 入院情况：包括主诉、简要病史，主 要体格检查、辅助检查。 入院诊断。,出院记录书写要求, 诊疗经过：主要的治疗用药名称、疗程、用 量等（特殊药物如化疗方案、药物、用量、 疗程或放射治疗情况），如做过手术，要注 明手术名称、方式和病理检查结果，治疗过 程的并发症或不良反应，诊治还存在什么问 题需说明。 出院诊断：用中文名称，符合ICD10的规定。,出院记录书写要求, 出院情况：四大生命体征，自觉症状，出院时 症状、体征及辅助检查结果，外科病人的伤口 愈合情况，是否留引流管，石膏及拆线等情况。 出院医嘱：应包括病休时间，继续治疗的医嘱 （药物治疗应详细写明药名、剂量、用法、疗 程和总量，用药过程中需注意的事项或需定期 复查化验的项目，伤口处理、造瘘管道的注意 事项；康复活动指导；随诊期限及近期随诊日 期；出院带药及使用注意事项。,其他记录（专用单）,1 与手术有关的记录 术前讨论记录 术前小结 特殊手术申请单 麻醉记录 手术记录单 手术护理记录,其他记录（专用单）,2 护理记录 3 会诊记录（含会诊申请单、院外专家 会诊申请单及会诊记录） 4 辅助检查申请单及报告单 5 医嘱及医嘱单 6 体温单,术前讨论,中等级以上手术，再次手术（“二进宫”等），危重病人、特殊病人的手术，新引进的、新开展的术式，要求术前讨论。 中等级手术的认定系根据医院等级，技术水平，设备条件而定。 主持人：科主任或副主任医师以上者。 记录重点：术前诊断及依据，手术指征，有无手术禁忌证，术前准备，手术时机，手术及麻醉方式选择，术中、术后可能发生的意外情况及防范措施等。,术前小结,由经治医师书写，是对患者术前病情评估的小结。经治医师、术者、主治医师签名。 内容：简要病情，术前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施行的麻醉方式，术前准备，术中可能发生的意外情况及术后主要并发症。,特殊手术申请单,需切除、移植脏器的手术，截肢等致残的手术，新开展的高难度手术及手术风险大有可能危及生命的手术，均应填写特殊手术申请单并逐级审批。,麻醉记录,由执业医师按记录单格式，使用规范符号、缩写及法定计量单位，完整记录，随时记录患者各种生命体征变化。,手术记录,（1）一般项目 （2）手术经过 体位 消毒方法 切口及组织分层解剖 手术步骤 （3）术后情况，生命体征平稳后，是否苏醒，气 管插管是否拔除，病人去向。 （4）标本送检情况：是否冷冻病理切片检查，切 除标本肉眼及剖面所见（必要时测量横、直 径及秤重），术后标本是否送石蜡病理检查， 胸膜腔等脏器渗液或脓液是否送细菌学检查。 切除物是否给患者家属过目。,手术记录,手术步骤：探查所见