课件：维生素D缺乏性佝偻病.ppt

营养性维生素D缺乏,三峡大学第一临床医学院 蔡正维,维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性手足搐搦症,维生素D缺乏性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency）,全身慢性营养性疾病 维生素D不足致使钙、磷代谢紊乱 以骨骼病变为特征 典型表现是生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全 维生素D不足使成熟骨矿化不全则表现为骨质软化症( osteomalacia ),维生素D缺乏性佝偻病,概述,高危人群 婴幼儿，特别是小婴儿 高危因素 生长快，户外活动少，日照短 发病率逐年降低，病情变轻 北方发病率高于南方,维生素D分类,维生素D2（麦角骨化醇） 维生素D3（胆骨化醇） 植物源性和动物源性。 内源性和外源性。,维生素D来源,母体-胎儿的转运 食物中的维生素D 皮肤的光照合成,日光皮肤合成,出生,VitD来源,天然食物,2周,含量少,主要来源,食物VitD的含量 母乳 1 g /L 牛奶 0.51g /L 蛋 1.75 g /100g 黄油 0.751.5g /100g,强化食物VitD含量 AD强化奶 15 g /L ( 9.75g /660ml) 婴儿配方奶 1 0g /100g （758ml） 奶米粉 1 0g /100g（4g /40（gd）,* Vit D 1 g = 40IU,维生素D的代谢,紫外线（290-310nm） 7-脱氢胆固醇（人、动物皮肤）D3 紫外线 植物麦角固醇（植物油、酵母）D2 贮存（肝脏、脂肪、肌肉等） 二者均无活性血循环（与DBP结合、转运）肝脏（微粒体、线粒体） 25-羟化酶 25-（OH）D（血循环的主要形式、活性弱） 肾脏（近曲小管 1-羟化酶 血循环 上皮细胞线粒体）1、25（OH）2D（类固醇激素，生理作用强） 与靶器官（肠、肾、骨）上的受体结合发挥生理作用。,Vitamin D Metabolism & Mineral Homeostasis,Ca P,VitD营养的评价,正常含量 25-OHD 11ng/ml60ng/ml 1, 25-(OH)2D 2549pg/ml,血 清 25-OHD,浓度较稳定，可反 映体内维生素D营 养状况,1、25-（OH）2D的主要生理功能,促进肠道钙磷吸收,可能有直接磷转运的作用 促进肾小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收 促进成骨细胞功能，使血中钙、磷向骨质生长部位沉着，形成新骨；促进破骨细胞活动，使旧骨中骨盐溶解，运到血中的钙、磷增加，从而使细胞外液中钙、磷浓度增高 是一个类固醇激素，有调节免疫的功能及其他,维生素D的调节,自身反馈作用：维生素D合成根据机体的需要，并受血中25-(OH)D的浓度自行调节。 血钙、磷浓度及甲状旁腺素、降钙素的调节： 低血钙时，甲状旁腺素(PTH)分泌增加，PTH促进肾脏1，25-（OH）2D的生成增加，作用于骨组织，使破骨细胞活性增加，骨钙释放增加，血钙升高；高血钙时，降钙素分泌，抑制肾脏1，25-（OH）2D的生成。血磷降低可直接促进肾脏1，25-（OH）2D的生成增加，高血磷则抑制其合成。,自 身 反 馈,自 身 反 馈,VitD的调节,() PTH1-羟化酶 1,25-OH2D 低钙 高钙 低磷生长激素胰岛素雌激素,VitD的调节,病因,先天性维生素D储备不足 维生素D摄入不足 缺少日照 生长过速 胃肠道或肝、肾疾病 药物的影响 钙摄入量不足：人工喂养，谷物为主，钙磷比例不当,发病机理,迟钝，PTH,低血钙不能恢复 继续,手足搐搦 （Tetany）,成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（Rickets）,病理变化,佝偻病时，因缺乏维生素D，细胞外液的钙、磷乘积40，骨钙化过程受阻，破坏了软骨细胞增殖、分化和凋亡的正常程序。干骺端堆积大量骨样组织不能钙化，使之膨大，形成串珠肋和手、足镯等。骨膜下骨样组织不能钙化，皮质骨变薄,骨膜增厚，骨质疏松易变形。颅骨变薄和软化，骨样组织堆积成方颅 经治疗后恢复。肥大软骨细胞基质矿化，形成干骺端硬化带。骨膜下骨样组织钙化形成骨膜新生骨,流行病学,20世纪初,为各国婴儿多发病,包括欧美发达国家 20世纪30年代以来欧美发达国家已少见 非洲和亚洲发病率高 我国是高发地区，北方高于南方 80年代以来我国发病率逐年下降，重症佝偻病已大为减少,临床表现,多见于3月-2周岁小儿，3至18个月为高发期。 精神神经症状 骨骼表现 其它表现,精神神经症状,为佝偻病初期的主要临床表现，可持续数周至数月，与低血磷引起的神经功能紊乱有关。表现为多汗、夜惊、好哭等。多汗与气候无关，由于汗液剌激，患儿经常摩擦枕部，形成枕秃或环形脱发。以上症状虽非特异性表现，但在好发地区，可为早期诊断的参考依据。,枕秃,the loss of hair in the occipital position,骨骼表现,头部：颅骨软化，乒乓球头；头颅畸形，方颅、鞍状头、十字头；前囟大，闭合迟，可迟至2-3岁才闭合；出牙晚，可延至1岁出牙，或3岁才出齐。严重者牙齿排列不齐，釉质发育不良。 胸部：肋骨串珠；胸廓畸形，郝氏沟（Harrison氏沟）、肋骨下缘外翻、鸡胸、漏斗胸。 四肢及脊柱：腕、踝部膨大，手镯、足镯；下肢畸形，“O”形腿（膝内翻）、“X”形 腿（膝外翻）；脊柱弯曲，脊柱侧弯或后凸畸形；骨盆畸形（髋外翻）,方颅 Square head,肋骨串珠 Rachitic rosary,漏斗胸 Funnel breast,赫氏沟 Harrison grooves,脊柱弯曲 Spinal column,鸡胸 Chicken breast,猫背 Cat back,手镯 bracelets of hands,O型腿 bowlegs,X型腿 knock knees,其它表现,肌肉松弛血磷降低影响肌肉的糖代谢，使肌张力及肌力降低，抬头、坐、站、行走都较晚，关节松弛而有过伸现象。腹肌张力减退时，腹部膨隆呈蛙腹状。可有肝脾下垂或肿大（间质增生）。 大脑皮层功能异常，条件反射形成缓慢，语言发育落后。 重症佝偻病常有全身代谢障碍，低钙在新生儿可发生心力衰竭。 细胞免疫及体液免疫均有减低，使患儿易患呼吸道及消化道感染。尚可有贫血发生。 不少佝偻病患儿可呈现肺部X线异常，表现为肺叶性或肺段性肺不张及压迫性肺不张，后者常见于肋骨、肋软骨交界处之佝偻病串珠下面，更多见者为间质性肺炎，上述改变有人统称其为“佝偻病肺”，其发生机理可能为串珠压迫、胸廓变小，通气过低及慢性、反复肺部感染所致 先天性喉喘鸣,实验室检查,血生化检测:血清钙稍低，血磷低 碱性磷酸酶:在佝偻病病程中增高出现较早，而恢复最晚，故在临床诊断及治疗观察中价值较大 近年来对临床症状和体征表现不典型的亚临床佝偻病，有主张测定血清中25（OH）D或1，25（OH）2D水平者，其值在典型佝偻病几为零，在亚临床佝偻病也显著下降，而维生素D治疗后可显著回升，为敏感而可靠的生化指标，但国内尚未广泛开展,X线,长骨钙化带消失; 干骺端呈毛刷样、杯口状改变； 骨骺软骨盘增宽（2mm）； 骨质稀疏，骨皮质变薄； 可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。,2019/8/6,49,可编辑,正常上肢长骨X线,佝偻病上肢长骨X线,正常下肢长骨X线,佝偻病下肢长骨X线,正常上肢长骨X线,佝偻病上肢长骨X线,临床分期,初期 激期 恢复期 后遗症期,初期,见于6个月内，表现神经兴奋性增高。 多汗、枕秃、易惊、夜啼等非特异性症状。轻度颅骨软化和肋骨串珠、手镯等。 血清25-OHD下降，钙正常或略低，磷轻度下降，PTH上升，AKP轻度上升，1、25（OH）2D正常或上升。X线片可正常或钙化带模糊。,激期,初期未经治疗，症状继续加重，出现甲状旁腺功能亢进，钙、磷代谢失常和典型的骨骼改变： 骨骼病变在生长最快的部位最明显，各年龄不同 头部：颅骨软化（3-6个月），囟门较大且关闭迟，方颅、臀形颅（78个月）。乳牙萌出迟，牙质易损，影响恒牙钙化。 胸部：肋骨串珠，肋骨变软，肋软沟或郝氏沟及肋下缘外翻、鸡胸、漏斗胸。 脊柱：重者有脊柱后弯或侧弯。 骨盆：脊柱弯曲可伴骨盆畸形。 四肢；“手镯”及“脚镯”。“O”或“X”形腿。活动佝偻病可有肢体疼痛，并易骨折。身高变矮，坐、立、行延迟。,恢复期,经治疗和日照后，症状和体征逐渐减轻、消失 血生化恢复正常 骨骺X线在2-3周后改善，出现不规则钙化线 骨质密度逐渐正常,后遗症期,重症患儿残留不同程度的骨骼畸形,膝外翻畸形,临床分度,轻度：体征轻微，仅见方颅，超过3个月者，“乒乓头”范围小于一指者。 中度：“乒乓头”范围大于一指或有肋串珠，轻度鸡胸，轻度“O”形腿者。 重度：明显鸡胸，“O”形腿，手、足镯者。,诊断,根据病史 临床表现 生化和X线综合判断 血清25-OHD（11-60ngml）早期明显降低，8ngml时即为维生素D缺乏,鉴别诊断,粘多糖病：头大、头型异常、 下肢畸形、脊柱畸形。,与佝偻病类似的表现和体征,软骨发育不良：头大、前额突出,脑积水：前囟进行性增大,颅锁骨发育不良：前囟晚闭、牙发育不良,低血磷抗生素D佝偻病:肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷 远端肾小管性酸中毒:为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、 钙，继发甲状旁腺功能亢进 维生素D依赖性佝偻病:型肾脏1-羟化酶缺陷；型靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷,其他病因导致的佝偻病,肾性佝偻病：慢性肾功能障碍 肝性佝偻病：肝功能不良,病史：无佝偻病的高危因素 体征：其他部分长骨干骺端无骨样组织堆积的表现 体格检查：一般好，生长发育正常,正常发育中的个体差异,下肢生理性弯曲,正常下肢发育过程,一般治疗： VitD制剂：以口服治疗为主。 钙补充：食物、Ca制剂。,治疗,目的在于控制活动期，防止骨骼畸形,治疗,一般剂量： 每日50ug100ug（2000IU4000IU） 一月后改预防量每日400IU 1、25-（OH）2D(骨三醇) 0.5ug2.0ug,一月后改预防量每日400IU 重症有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射2030万IU一次，三月后改预防量,后遗症期治疗,无需药物治疗，要注意加强体格锻炼。 对骨骼畸形者采取主动或被动方法矫正，胸部畸形可作俯卧位抬头展胸运动；下肢畸形可作肌肉按摩“O”形腿按摩外侧肌，“X“形腿按摩内侧肌，增加肌张力以矫正畸形。 严重畸形者，可考虑手术矫正。,预防,是自限性疾病，确保维生素D400IU是预防和治疗的关键 围生期：多户外活动，妊娠后期补充维生素D800IU 婴幼儿期：日光浴和补充维生素D。早产儿、低体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素D800IU，三月后改预防量；足月儿生后2周开始补充维生素D400IU，至2岁 钙剂：一般可不加服。,维生素D缺乏性手足搐搦症,三峡大学第一临床医学院 蔡正维,维生素D缺乏性手足搐搦症（Tetany of Vitamin D Deficiency）是维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见6月以内的小婴儿。,病因及发病机制,当维生素D缺乏、血钙下降，甲状旁腺代偿性分泌不足时，低血钙不能恢复 总血钙1.751.88mmol/L、或离子钙1.0 mmol/L时即可导致神经肌肉兴奋性增高，出现手足搐搦、喉痉挛甚至全身性惊厥,发病机理,迟钝，PTH,低血钙不能恢复 继续,手足搐搦 （Tetany）,成骨细胞代偿增生（肥大软骨细胞凋亡 ） 骨样组织堆积（Rickets）,正常总血Ca 2.22.6 mmol/L 游离Ca2 1.25 mmol/L,神经肌肉兴奋性增高，出现抽搐 总血钙 1.75mmol/L1.8mmol/L (7mg/dl7.5mg/dl) 游离Ca2 1.0mmol/L(4mg/dl),促发因素,春夏光照充足或维生素D治疗后，出现相对低血钙 早产儿贮钙不足，合并并发症时易出现低钙血症 人工喂养含磷高奶粉易出现低血钙 长期腹泻儿,临床表现,隐匿型 血钙在1.751.88 mmol/L无典型症状，可刺激肌肉神经引出体征： Chvostek 征：叩击患儿颧弓与口角间的面颊部可以引起眼尖和口角抽动者为阳性。 腓反射：叩击膝下外侧可引起足向外侧收缩者为阳性。 Trousseau征：以血压计包裹上臂，使血压维持在收缩压和舒张压之间，5分钟之内手出现痉挛。,隐匿型表现,总血Ca 1.751.88mmol/L,陶瑟征 Trousseau sign （+）,腓反射 Peroneal sign （+）,面神经征 Chvosteks sign（+）,临床表现,典型发作 血清钙出现1.75mmol/L可出现典型发作。 惊厥：最常见的发作形式。四肢突然抽动、双眼上窜、面肌颤动、神志不清。发作时间由数秒至数分钟，可发复发作。 手足搐搦：见于较大婴、幼儿突发强直性手足痉挛。 喉痉挛：婴儿多见，为喉部肌肉及声门突发痉挛，可窒息死亡。,诊断,临床表现突发无热惊厥，发复发作 总血钙1.751.88mmol/L、离子钙1.0 mmol/L,鉴别诊断,与其他无热惊厥鉴别 低血糖症 血糖2.2 mmol/L 低血镁症 多见新生儿或小婴儿 血镁0.58 mmol/L 婴儿痉挛症 脑电图有高幅异常节律 原发性甲状旁腺功能减退 血磷、血钙、基底节钙化灶 中枢神经系统感染 急性喉炎,治疗,急救处理 吸氧、保持呼吸道通畅。镇静止痉 10%水化氯醛灌肛，安定肌注或静推。 钙剂治疗 可给葡萄糖酸钙510ml加入10%葡萄糖缓慢静推。惊厥停止后改为口服钙剂。轻者可给氯化钙口服，每次5-10ml，日三次，12周。 维生素D治疗,维生素A中毒,急性中毒 一次摄入量超过30万IU即可出现，可致脑室脉络丛分泌