课件：酸-碱-平-衡-紊-乱.ppt

张艳青,酸 碱 平 衡 紊 乱 acid-base disturbance,酸 碱 概 念,酸碱概念 酸：释放出H+的物质 碱：接受H+的物质 一个酸总是与相应的碱形成共轭体系,体 液 中 酸 碱 物 质 的 来 源,酸的来源 挥发酸：H2CO3 由糖、脂、蛋白代谢产生的CO2与水结合产生(13000-15000mmol/d),CO2,体 液 中 酸 碱 物 质 的 来 源,酸的来源 固定酸：,蛋白质分解代谢、糖酵解产物(50mmol/d) 丙酮酸、乳酸、硫酸、酮体等,体 液 中 酸 碱 物 质 的 来 源,碱的来源 来自食物： 蔬菜、瓜果,酸多于碱 pH 7.35-7.45 Why?,酸 碱 平 衡 的 调 节,血液的缓冲系统 缓冲系统的组成：弱酸及其共轭碱,酸 碱 平 衡 的 调 节,血液的缓冲系统,酸 碱 平 衡 的 调 节,肺在酸碱平衡中的调节作用,通过呼吸运动，呼出CO2，调节H2CO3的浓度，维持H2CO3与HCO3-的浓度比值，调节pH,PaCO280mmHg,抑制,呼吸中枢,CO2麻醉,酸 碱 平 衡 的 调 节,组织细胞的调节作用,细胞内外离子交换,细胞内缓冲体系： 磷酸、蛋白,酸 碱 平 衡 的 调 节,肾在酸碱平衡中的调节作用 肾脏通过排酸保碱对酸碱平衡进行调节,调节方式,近端肾小管 泌H重吸收HCO3-,远端肾小管 泌H重吸收HCO3-,NH4 的排出,H+-Na+ K+-Na+ Na+-HCO3-交换,碳酸酐酶起作用,H+-ATP酶 Cl-HCO3-交换,谷氨酰胺酶起作用 NH4+-Na+ 交换,酸 碱 平 衡 的 调 节,肾在酸碱平衡中的调节作用-近曲小管,（1）Na+-K+-ATP酶提供能量 （2）基侧膜Na+-HCO3-载体同向转运入血 （3） 刷状缘碳酸酐酶的作用,酸 碱 平 衡 的 调 节,肾在酸碱平衡中的调节作用-远曲小管,酸化尿液,酸 碱 平 衡 的 调 节,肾在酸碱平衡中的调节作用-NH4+的排出,酸 碱 平 衡 的 调 节,总 结： 四种调节方式比较： 血液缓冲系统：反应迅速，但缓冲作用不持久（要靠肺、肾协助）； 组织细胞的缓冲：作用强，较快（3-4h），但易造成电解质的紊乱； 肺：效能最强，30min达到高峰，但仅对CO2有调节作用； 肾：对排固定酸及保碱作用大，但起效慢（3-5天）。,酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义 (Acid-base parameters),血气分析仪：判断酸碱状态的主要工具. 它能自动测出pH（或H+）和PaCO2，并根据Henderson-Hassalbach公式计算出HCO3-及其他酸碱参数 （blood-gas analysis parameter)。,酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义,pH值: H+浓度的负对数,意义:仅代表酸碱度,不能用来判断酸碱类型,pH主要取决于HCO3-与H2CO3 比值(7.4时为 20/1)。,pH=pKa+lg =6.1+ lg =6.1+ lg 20/1=7.4,24,pH、HCO3- 、 PaCO2的关系可简化为：,PaCO2 or pH or HCO3- or pH or ,HCO3-,.PaCO2,0.0340,酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义,动脉血CO2分压(PaCO2) 血浆中物理溶解状态的CO2分子产生的张力,正常值：33 46 mmHg (平均：40mmHg) （4.396.25kPa） (平均5.32kPa),PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通气情况。,酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义,意义:唯一的呼吸性指标，反映呼吸状况。 PaCO2原发性变化引起的酸碱平衡紊乱 称呼吸性酸碱紊乱。,CO2呼出过多 正常 CO2潴留 呼碱或代偿后的代酸 呼酸或代偿后的代碱,|3346mmHg|,酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义,标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB),全血在标准状态（PaCO240mmHg，温度38度，血红蛋白氧饱和度100%）下的HCO3-浓度 -排除了呼吸的影响，反映代谢因素,全血在实际状态下的HCO3-浓度 -反映呼吸代谢两方面的因素,实际碳酸氢盐(actual bicarbonate,AB),酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义,标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐,正常值：SB 22 27 mmol/L（平均: 24mmol/L） AB=SB,2227mmol/L,代酸 正 常 代碱,AB SB时， PaCO2 ，见于呼酸或代偿后代碱。 AB SB时， PaCO2 ，见于呼碱或代偿后代酸。,酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义,缓冲碱（buffer base, BB） 指溶液中所有具有缓冲作用的负离子碱的总和,正常值：4552mmol/L（平均48mmol/L）,反映代谢性因素的指标,酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义,碱剩余（base excess，BE）,在标准条件下，将全血标本滴定至pH7.40时所需 的酸或碱的量，反映代谢性因素,正常值：-3.0 3.0mmol/L,酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义,阴离子间隙（anion gap，AG） 血浆中未测定的阴离子（undetermined anion, UA）与未测定的阳离子（undetermined cation, UC）的差值，即AG=UA-UC,根据电中性定律： Na+ +UC= (HCO3-+Cl-) +UA AG=UA-UC =Na+-(HCO3-+Cl-) =122 mmol/L,酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义,阴离子间隙（anion gap，AG）,3. 意义 AG 临床意义不大。 AG 很有临床意义，可帮助区分代谢性酸中毒的类型。 (AG16, 代酸),酸碱平衡紊乱的分类,正常血浆pH值7.35-7.45,pH,PaCO2 ,HCO3-,存在酸碱紊乱而pH正常为代偿性 不正常为失代偿,PaCO2,HCO3-,如何判断酸碱平衡紊乱,病例讨论： 女，11岁，因呕吐、腹泻3天入院，起病后每日腹泻10余次，为不消化蛋花样稀便，低热，嗜睡，尿少。 血气分析：pH7.29, PaCO223.4mmHg, HCO39.8mmol/L, BE16.5mmol/L. Na+131mmol/L, K+2.26mmol/L, Cl-94mmol/L 1、pH值下降，有酸中毒 2、病史：腹泻，有HCO3-及K+的丢失， 结合公式， HCO3-下降为原发改变， PaCO2降低为继发改变，应为代谢性酸中毒 3、AG=131-（94+9.8）=27.2，为高AG型代酸。 4、是单纯型还是混合型酸中毒？看预测代偿公式。,如何判断酸碱平衡紊乱,分析酸碱失衡病例的基本思路和规律 1. 看pH定酸碱 2. 看病史定原发/继发 (or根据H-H公式) 3. 看原发改变定呼吸代谢性 如原发HCO3 - or , 定代谢性硷or酸中毒 如原发PaCO2 or , 定呼吸性酸or硷中毒 4. 看AG 定代酸类型 5. 看代偿公式定单纯or混合,单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 细胞外液H+和（或）HCO3-丢失而导致血浆HCO3- 减少pH值下降的酸碱平衡紊乱,单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 原因和机制,酸多,固定酸产生：乳酸酸中毒 酮症酸中毒 酸的排出： 肾功能障碍 型肾小管酸中毒 外源性酸摄入过多：水杨酸中毒 含氯的成酸性药物摄入过多 高钾：,代谢性酸中毒 原因和机制,单纯性酸碱平衡紊乱,碱少,HCO3-丢失：腹泻、肠瘘、肠道引流等含 HCO3-的碱性肠液大量丢失。 大面积烧伤 HCO3-回收 ：型肾小管酸中毒 大量使用碳酸酐酶抑制剂 血液稀释性HCO3-：大量输入G.S或N.S。,单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 分类,1. AG增高型：除氯以外的任何固定酸的血浆浓度 所致的代酸；因AG，Cl-正常，又称 血氯正常型代谢性酸中毒。,2. AG正常型：HCO3-浓度，同时伴Cl-代偿性升 高所致的代酸；因Cl-代偿性升高， 又称血氯增高型代谢性酸中毒。,单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 分类,正常 AG正常型代酸 AG增高型,单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 机体的代偿(compensation),血液,肺,细胞,肾,单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 血气指标变化,HCO3- PaCO2 AB SB BB ABSB BE负值加大,单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 对机体的影响,心血管系统,(1)室性心律失常：与高血钾有关,(2)心肌收缩力下降,竟争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合，影响 兴 奋收缩耦联；,影响 Ca2+内流； 影响心肌细胞肌浆网(SR)释放Ca2+；,H+,(3)血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低,单纯性酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒 对机体的影响,中枢神经系统,主要表现为抑制：嗜睡、意识障碍、昏迷。,-氨基丁酸生成（抑制性神经递质）,酸中毒时氧化磷酸化障碍 ATP 脑细胞能量