课件：肩关节周围炎诊疗新进展【精美医学课件】.ppt

肩周炎诊疗认识进展,肩周炎的诊疗应从模糊走向准确 余庆阳 2004-6-20,1 肩关节周围炎的由来 2 肩周炎诊治存在的问题 3 肩周炎的解剖特点,4 肩周炎诊断分类认识进展 41 肱二头肌长头腱鞘炎 42 喙突炎 43 冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化 44 肩峰下滑囊或者三角肌下滑囊炎 45 冻结肩 46 肩撞击综合征 47 三角肌劳损 48 小园肌损伤 49 大圆肌损伤及大圆肌下滑囊炎,5 肩周炎的鉴别诊断 51 颈椎病 52 肩手综合征 53 内分泌疾病,1 肩关节周围炎的由来,2000年前灵枢经筋就有“肩不举”之说； 灵枢经脉中还有“肩似拔，月需nao似折”之描述。 晋代甲乙经有“肩痛不可举，不能带衣”、“肩痛欲折，月需如拔，手不能自上下”等记录。,中医对肩周炎的病名认识： “肩不举” “肩凝症” “漏肩风” “冻肩” “五十肩”,1872年Dunlav首次提出肩关节周围炎的诊断，认为肩峰下滑囊炎症、变性、粘连等变化是肩痛和关节运动受限的原因； 1907年Dear、Painter认为肩痛症的病因与钙盐沉积有关； 同时期Stieds提出肩关节周围炎乃钙盐沉积性肩峰下滑囊炎所致。,1934年Codman氏研究无明确外伤原因的肩痛伴有肩关节功能障碍的病理表现，统称为冻结肩； 1943年Lippmann氏强调所谓冻结 肩是肱二头肌长头腱粘连性腱鞘炎所致；,1951年Mclaughlin氏研究指肩峰下 滑囊炎和冈上肌腱病变是肩周炎的主要 原因； 1952年Depalma氏对肱二头肌长 头腱炎与此肩袖病变的相关性进行了研 究。,肩周炎是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合征；实则与腰腿痛一样，属模糊概念，非单一疾病，是认识的过度阶段，从发展而言，要进一步研讨，从模糊走向精确才能提高疗效。,2 肩周炎诊治存在的问题,21肩周炎的含义不清 肩关节周围疼痛和功能障碍统称为肩关节周围炎 肱二头肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、冈上肌腱病变、冻结肩肩周炎。,李承球统计210肩周炎：其中 肱二头肌肌腱炎45.9%； 肩峰下和三角肌下滑囊炎23.7%、 冈上下肌腱炎21.5%； 冻结肩8.9%。,22肩周炎的病因不明 肩关节软骨与关节周围各软组织退行性改变； 肱二头肌肌腱炎、三角肌下滑囊炎、冈上肌腱炎； 急性创伤（扭伤、挫伤、骨折、脱位）、外固定时间过久； 颈椎病、冠心病、精神因素、中风、糖尿病、内分泌紊等,23肩周炎的治疗不当 治疗方法繁多（手法、针灸、理疗、注射、药物、体疗等）、针对性不强、疗效难比较、各说各的理，难形成统一治疗方案。 液体扩张术喙突炎（不需要） 麻醉下手法松解术肱二头肌肌炎（不需要）,24肩周炎的分类 241肩周围滑液囊病变 包括滑囊的渗出性炎症、粘连、闭塞及钙质沉积等病理变化，可累及肩峰下滑囊或三角肌下滑囊、喙突表面的滑囊等。,242盂肱关节腔病变 “冻结肩”或“肩关节粘连”早期均可有腔内的纤维素样渗出，晚期出现关节腔粘连，容量缩小。,243 肌腱、腱鞘的退化性病变 肱二头肌长头腱炎及腱鞘炎；冈上肌腱炎和钙化性肌腱炎、小圆肌劳损、肩袖断裂、撞击综合征等。,244 其它肩周围病变 如喙突炎、肩纤维组织炎、肩胛上神经卡压征、肩锁关节病变、三角肌劳损、大圆肌劳损等等。,3 肩周炎的解剖特点,肩关节由肱骨、肩胛骨和锁骨及其附属结构组成，共有六个部分构成了肩关节复合体，共同配合以完成复杂而和谐的肩部运动：,4 肩周炎的分类诊断与治疗,41肱二头肌长头腱鞘炎 解剖 肱二头肌长头肌腱起于盂上粗隆，经结节间沟结节间韧带的深面穿出肩关节囊。此肌腱的滑液鞘位于结节间沟段。,任何肩关节的慢性炎症，或日常生活活动中反复的机械性刺激，都可引起肌腱腱鞘充血、水肿、细胞浸润，甚至纤维化，腱鞘增厚，粘连形成，使肱二头肌腱滑动功能发生障碍，有时不能滑动。,临床表现 本病多发于中年人，是肩痛的常见原因之一，无明显诱因，肩痛有时向上臂及前臂放射，夜间或运动后疼痛加重。,扩胸试验（肘伸直、肩外展后伸）引起疼痛。 肩外旋试验（上肢自然下垂，被动屈时后外旋肱骨）不受限、无疼痛。 肩部不冻结。,X 线检查阴性者较多，结节间沟切线位摄片，可确定结节间沟有无不平整或骨质增生性改变。,治疗 急性期患肢宜制动休息 非甾体类药 肱骨结节间沟注射治疗 手法按摩 物理治疗,对长时间持续性顽固性疼痛，非手术治疗无效者，或肱二头肌长头腱已在结节间沟内粘连，阻碍肌腱的滑动机能时，可用手术治疗，手术方法为：,（1）切断喙肱韧带，以利肱骨外旋活动。 （2）切开肱二头肌，将长头腱起点切断，移植至短头喙突上，并缝合之，以保留功能。,（3）小针刀从压痛点进针，垂直刺入，刀口线方向与肱二头肌长头方向平行，深达骨面，先纵行剥离，再横行剥离。,（4）在麻醉下作轻柔的关节粘连松解手法，以松解肩周一些疏松的粘连。 （5）术后用颈腕吊带间定，将患肩置在外旋外展位，早期功能锻炼，防止再次粘连。,42喙突炎 解剖 喙突是肩部肌腱和韧带的主要附着点。喙锁韧带、喙肩韧带、喙肱韧带以及肱二头肌短头腱、喙肱肌、胸小肌均附着于喙突。,喙突和肌腱之间存在滑膜囊组织。当肌腱、韧带、滑膜囊的损伤、退变和炎症时，均可累及其附丽点一喙突，引起喙突部疼痛和压痛。,临床表现 本病好发于青壮年，是青壮年肩前痛的一种常见原因，除疼痛症状外，被动外旋功能受限，但上举和外展功能一般正常。,治疗 : 手法 局部注射 理疗,43冈上肌腱炎和冈上肌腱钙化 解剖 冈上肌起始于肩胛骨冈上窝，通过肩峰下经肩盂上方及肱骨头上面，附着于肱骨大结节近侧。 冈上肌是肩袖的重要组成部分，在上臂外展、上举的起动运动及稳定盂肱关节方面均起重要作用。,冈上肌是肩袖肌群中退变发生最早，肌纤维断裂发生率最高的肌肉，冈上肌腱在大结节止点近侧1 厘米范围是肌腱的乏血管区，血液供应最差，受到应力作用的影响最大，冈上肌断裂通常均发生于该“危险区域”。,冈上肌腱炎是劳损和轻微外伤逐渐引起的肌腱退行性改变，冈上肌腱钙化则是在冈上肌腱退变的基础上，发生钙盐沉着，形成钙化性冈上肌腱炎。,临床表现 本病好发于中年以上，初起感肩前上方疼痛、疲劳，疼痛可向斜方肌方向或上臂和前臂放射。急性期疼痛较重，剧痛可影响睡眠和饮食，止痛片或镇静剂均不能达到止痛作用。,臂上举症状加重，患肩不能受压，过度内收、外旋及内旋时均可出现疼痛。有时在肩峰下间隙及大结节近侧有局限性压痛，肩关节连续伸屈运动时可扪及关节骨砾轧音。,临床检查除肩前方痛和肩峰下间隙及大结节附近侧压痛外，肩关节活动明显受限，疼痛弧综合征阳性。,冈上肌腱钙化时，X 线肩关节正位摄片可见大结节上方的冈上肌腱内有小的，密度不一致的、不规则的钙化影，部分病例肱骨大结节部位有不同程度的骨质稀疏，但须与肩关节内游离相鉴别。,治疗 : 急性期患者制动 物理治疗 非甾体类药 痛点注射,经积极治疗二个月而症状不见好转者，可能肩袖有较严重的撕裂伤，需考虑手术治疗。 手术包括二个方面：（1）肩袖修复术。（2）肩峰成形术（肩峰前外侧部分切除术）。,局部注射： 用二粗针头分别刺入压痛区上下部，进行冲冼，可见乳白色液自下部针孔流出。 冲洗后立即注入药物，每周一次，一般冲洗23次。或在局麻下用针头捣碎较硬化的钙盐。,有下列情况的病例，可考虑手术刮除钙盐，效果满意： （1）急性期钙质沉着范围较大或钙质较硬，冲洗或捣碎治疗不满意者。 （2）反复发作，非手术疗法无效者。,（3）钙质块机械地影响着关节运动并有疼痛者。 极个别病例经切开刮除术后仍残留疼痛者，可作肩峰成形术。,44肩峰下滑囊或者三角肌下滑囊炎,解剖 肩峰下滑囊又称三角肌下滑囊，此滑囊位于肩峰和喙肩韧带的下方，肩袖和肱骨大结节的上方。,滑囊顶部附着于肩峰和喙肩韧带的下面，以及三角肌发自肩峰的深面纤维上，底部附着于肱骨大结节的上面内外方2厘米处和肩袖上。,临床表现 疼痛，运动受限和局限性压痛是肩峰下滑囊炎的主要症状，疼痛逐渐增剧，夜间痛较著，常痛醒，尤以肩外展外旋时痛加重，一般位于肩部深处并涉及三角肌的止点，亦可向肩胛部、颈、手部等处放射。,压痛点多在肩关节，肩峰下、大结节等处，常可随肱骨的旋转而移位，当滑囊肿胀或积液时，在肩关节区域或 三角肌范围内者有压痛。,为减轻疼痛，病人常使肩处于内收位，内旋位，随着滑囊壁的增厚和粘连，肩关节活动范围逐渐缩小至完全消失，晚期可见肩胛带肌的萎缩。,x 线检查偶可见冈上肌的钙盐沉着，急性外伤所致的三角肌下滑囊炎，往往在伤后数日才出现急性滑囊炎症状。肩峰下滑囊穿刺，依据积液量及性状有助于诊断病变性质和程度。,治疗： 急性期患臂制动 早期物理治疗 消炎镇痛药物 肩峰下皮质激素抗炎药物局部注射。,肩峰下滑囊如有积液，可以抽除，并注入皮质激素的混悬液。钙化性滑囊炎用穿刺冲洗处理能及时解除病人的痛苦，针刺捣碎钙块也能得到相应的效果。 要强调不增加疼痛的逐步运动，使肩关节在三个轴上的运动逐步得到恢复。,非手术疗法长期治疗无效者，可行手术治疗，手术包括滑囊切除术和清除冈上肌腱中的钙化部分，亦有人主张肩关节外展功能受限时，可行肩峰切除术。,45冻结肩,本病确切病因尚不清楚，病理变化为一种多滑囊、多部位的病变，病变范围累及肩峰下或三角肌下滑囊、肩胛下肌下滑囊、肱二头肌长头腱鞘以及盂肱关节滑膜腔，同时可累及冈上肌、肩胛下肌及肱二头肌长头腱，喙肩、喙肱韧带，早期滑膜水肿、充血、绒毛肥大伴有渗出，后期滑膜腔粘连闭锁，纤维素样物质沉积。,2019/8/5,57,可编辑,临床表现 （1）急性期，又称冻结进行期：起病急骤，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间痛剧，压痛范围广泛，喙突、喙肱韧带、肩峰下、冈上肌、肱二头肌长头腱、四 边孔等部位均可出现压痛。X 线检查一般阴性。急性期可持续入23周。,（2）慢性期，又称冻结期：此时痛相对减轻，但压痛范围仍较广泛，关节功能受限发展到关节挛缩障碍，此时关节僵硬，梳头、穿衣、举臂托物、向后腰结带等动作均感困难。肩关节周围软组织呈“冻结”状态。,关节造影，腔内压力增高，容量减少至515ml（正常人2030ml），肩胛下肌下滑囊闭锁，不显影，肩孟下滑膜皱襞间隙消失，肱二头肌长头腱鞘充盈不全或闭锁。,关节镜检查：盂肱关节囊纤维化，囊壁增厚，关节腔内粘连，同盂下滑膜皱襞间隙闭锁，关节容积缩小，腔内可见纤维条索及漂浮碎屑。 本期可以持续数月乃至一年以上。,（3）功能恢复期：盂肱关节腔、肩周滑囊、腱鞘的炎症逐渐吸收，血供恢复正常，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常，在运动功能逐步恢复过程中，肌肉的血供及神经营养功能得到改善，大多数患者肩关节功能可恢复到、正常或接近正常。,治疗 （1）急性期：症状以剧烈疼痛为主，治疗原则是止痛，解除肌肉痉挛，应用三角悬吊制动，用镇静、止痛及肌肉松驰性药物内服。,可用皮质激素混悬液加利多卡因局部封闭。注射部位包括各压痛点及盂肱关节腔内、疼痛十分剧烈还可作肩胛上神经封闭或星状神经节的阻滞，有一定效果。,（2）慢性期，剧烈疼痛己减轻，关节挛缩功能障碍加重。 治疗原则是止痛条件下适当的功能锻炼，防止关节挛缩加重。 物理治疗、针灸、手法、被动运动和功能练习。,对疼痛已缓解的肩关节挛缩症患者，采用肩关节腔内加压注射时，称液压扩张术。 麻醉下施行手法松解术，松解完毕，可考虑进行肩关节腔穿刺，抽出关节内积血（系剥离创面出血，一般约510m1），再注入皮质激素或透明质酸酶，以防止粘连。,（3）功能恢复期：如肩关节前举 135度，外展 70 度的患者，一般无须作手法松解术，可采用物理疗法及功能练习，能使关节功能进一步改善和恢复。 对高龄或有重度骨质疏松的患者，手法松解术应列为禁忌。,46肩撞击综合征,1972年NeerH提出后，才引起同道的重视。,肩峰下关节由于结构的原因或动力的原因在肩的上举、外展运动中发生肩峰下组织的撞击而产生的疼痛症状，称为肩撞击综合征。,临床表现 可发生于任何年龄，也是肩袖破裂和肱二头肌长头腱变性、损伤的原因之一，多发生在肩峰前13及肩锁关节的下面。肩部疼痛，肩上举受限，疼痛弧征阳性。,肩峰撞击试验,1、痛弧：肩外展60120度有疼痛。 2、撞击征（前屈上举征）：前臂中立位前屈、上举，肩痛为阳性。 3、前屈内旋试验：肩前屈90度、屈肘90度用力使肩内旋，肩痛为阳性。 4、局麻试验：肩峰下注射1%利多卡因10ml，疼痛及痛弧减轻或消失为阳性。,X摄片可发现肩峰形态异常，肩峰一一肱骨头间距缩小，肩峰过长、过低、大结节骨赘形成等。,治疗 对肩峰过长、过低、大结节骨赘形成等骨结构异常造成的撞击症，可采取肩峰成形术，肩锁关节部分切除术或大结节骨疣切除等方法治疗。,对于动力失衡引起的撞击症，应采取动力平衡重建的方法。对肩袖，滑囊病变引起的撞击症，需依据各自的适应证，采取非手术治疗或手术治疗。,47三角肌劳损,解剖 三角肌是维持肩关节稳定起主要作用的最强有力的肌肉，三角肌其起点广泛，起自肩胛岗、肩峰、锁骨外13，从前外后覆盖肩关节，使肩保持浑圆的轮廓，向远端逐渐聚集成扁腱而止于肱骨三角肌粗隆。,在三角肌的肌质中有3一4个腱隔，附于腱隔上的肌纤维排列呈鸟羽毛状，被称为羽状肌，而羽状肌是机体内最强有力的肌型，是唯一的一块在上肢处于不同位置时均能发力的肌肉。,受腋神经支配，主要作用是：使肩关节外展，前部肌束可使肩关节屈曲和旋内，后部肌束能使肩关节后伸和外旋。,病因病理及发病机制 肩部急性损伤失治或治疗不彻底迁延日久，或由于上臂单一姿势反复劳作日久，使三角肌长时间处往紧张收缩的情况下，导致三角肌结缔组织中胶原纤维变硬、变粗、排列渐趋紧密，实质细胞减少，使组织失去柔韧，出现肌肉纤维化，肌组织变硬，血液循环障碍，出现局部肌肉酸胀困痛。,临床表现 多有一动作长期劳作史反复损伤史。肩部外侧隐痛或酸痛不适，肩部劳累后特别是单一动作劳作之后，疼痛加重，休息减轻，有些患者感到上肢平举或上举无力。,查体发现肩关节活动无障碍，三角肌触及紧张变硬或有剥离感，晚期肩圆隆状外表变平，两侧对比更明显，压痛点不固定。 X 光一般无特殊提示，病久合可有肌纤维钙化影。,治疗 手法治疗以推、拿、按揉为主 疼痛成片用中药蒸敷、或外敷 固定痛点用局部注射,48小园肌损伤,解剖 小圆肌系长圆形肌肉，起自肩胛骨腋缘背面上23，斜行向外上，位于冈下肌腱之下，止于大结节之下份，形成肩袖的后份，在肩关节囊的后方紧密愈着不易分离，有内旋肩关节的作用，受腋神经支配。,病因病理及发病机制 投掷、抛物等肩关节猛烈运动，小圆肌强力扭转或突然收缩，使小圆肌纤维或肌腱附着处撕裂损伤，伤处出现渗出、肿胀，而致肩背部疼痛，处理不及时会形成肌肉纤维化，肌腱挛缩，局部血液循环障碍，出现慢性病理改变。,临床表现 有明显的损伤史，多伴有肱二头肌肌腱的损伤，患者早期以肩背部剧烈疼痛为主要表现，严重者不能伤侧卧，晚期表现为肩背部酸痛，偶有手指麻凉。,检查可发现肩胛骨外缘可触及肌纤维隆起，变硬，明显压痛，滑动按压时向前臂尺侧放射。肩关节内旋受限，上臂内旋抗阻试险阳性。,治疗 手法按摩、弹拨为主 局部注射 中药外敷 蒸敷,49大圆肌损伤及大圆肌下滑囊炎,解剖 大圆肌起自肩胛骨下角的背面，肌束通过小圆肌的下方和背阔肌的上方斜行外上，与背阔肌肌腱同止于肱骨小结节嵴。,在大圆肌肌腱与肱骨之间，有大圆肌下滑囊，能减少运动时肌腱与肱骨的彼此摩擦。 大圆肌有内收、内旋、后伸上臂的作用。,发病机制 大圆肌与背阔肌的生理功能完全相同，但是由于大圆肌和背阔肌肌肉体积的大小差异甚大，肌纤维长短也不一样，所以当两块肌肉同时收缩时，其移动幅度和距离不同就会产生移动的位置差。,加之肌纤维彼此间走行方向是不平行的扭转状态，同两肌肉之间没有滑囊组织相隔等解剖生理特点，常由于运动时的剪力及彼此间的直接摩擦而引起慢性劳损性伤病。 这种直接摩擦损伤的机制，对于大圆肌下滑囊来说也是主要的致病原因之一。,临床表现 患者常以肩后部的疼痛为就诊的原因，但往往不能说清疼痛的确切部位。疼痛的性质以牵扯样的酸疼比较多见，也有部分患者叙述不出疼痛的性质。局部受凉而疼痛加重，反复发作。,检查时，大圆肌局部外表无明显改变，有些患者可呈现上臂后伸功能障碍。在触诊时，常在肩胛下角到腋窝之间的连线上有深在性的压疼点。细心触摸时，可以感触到变硬发僵且成束状物的病变组织。若用拇指按压住痛点，同时让患者作上臂的内旋、内收、后伸等各个方向的运动时，疼痛加重。,治疗 手法按摩、弹拨为主 局部注射 中药外敷 蒸敷,5 肩周炎的鉴别诊断,51颈椎病,肩部皮肤的感觉神经来自C3-4神经根，上臂外侧皮神经来自C5-6。而深部感觉，包括关节囊、韧带分布的感觉神经来源于C5-8神经根。,因此，颈椎退变成颈椎间盘突出引起的神经根损害，症状可累及肩部。,主要表现为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩上肢痛或上臂和前臂的放射痛。,李起鸿等 检查350例未加选择和连续观察的病人，其中有颈椎病而同时存在冻结肩者83人，占23.7，发病均为隐袭性； 83例中82例先有颈椎病症状，其后再发生冻结肩，经采用旨在消除以颈椎源性疼痛的方法治疗后，在较短时间内均获得良好效果。 若两者并存时，症状顽固不易缓解，需对二种疾患同时进行针对性治疗，方可取得较好疗效。,52 肩手综合征,这是一种原