课件：围术期液体治疗.ppt

1,围术期液体治疗,2, 内环境平衡（内稳态） 体液平衡是基础 危重病救治 以体液平衡为基础，循环、呼吸 为支柱 兼顾全身器官功能,重 要 性,3,一、基本概念,4,（二）体液平衡失常（BF disbalance ） 体液的容量与分布失常 体液内所含物质失常（电解质、非电解质） 体液渗透浓度失常 体液酸碱度失常 水（容量）、电、酸碱、渗密切联系,5,、 体液的容量与分布,6,一般来说 男性 体液量 = 体重60% 女性 体液量 = 体重50%,、体液的容量与分布,7,体液总量 (体重的45-60% ),细胞外液 (体液总量的1/3 或 体重的20% ),细胞内液 (体液总量的2/3 或 体重的40% ),血管内液 (细胞外液的25% 或体重的5%),组织间液 (细胞外液的75% 或体重的15%),8,IVF（P）,ISF（15%）,ECF（20%）,ICF（40%）,血管内,组织间,细胞内,IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换,、体液的容量与分布,9,细胞外液的基本概念 功能性细胞外液 能在IVF与ISF间迅速交换 ECF 约占 体重 1819%,10,、体液的容量与分布, 非功能性细胞外液 约占 体重 12% 病理状态下潴量巨大 第三间隙 非功能性细胞外液所在部位,11,、体液的容量与分布, 第一间隙 血管内间隙 第二间隙 血管外间隙,12,、体液内所含物质,13,、体液内所含物质, 不同部位体液内所含物质的差异 ISF与IVF相似 ECF与ICF显著差别,14,、体液内所含物质,IVF （P） ISF ICF Na+ 140 140 14 K+ 4.5 4.5 157 Ca2+ 2.5 2.5 0 My2+ 3 3 26 Cl 113 117 0 HCO3 27 27 10 HPO42 2 2 113 Protein 16 2 74 Orgacid 6 6 0,15,正常人体每日出入量平衡,每日摄入量 : 1)水 2L 2)钠 100mmol 3)钾 60mmol,16,正常人体每日出入量平衡,每日尿液排出: 1)水 1.5L 2)钠 90mmol 3)钾 54mmol 另有少量钠钾经大便和汗液排出。,体液平衡的调节,ADH,醛固酮,心房肽,垂体,血浆渗透压 血容量,远曲小管,重吸收水 水平衡,肾上腺 皮质,血容量 血钠/血钾,远曲小管,重吸钠,排钾 电解质平衡,心房肌,急性血容量,集合管,钠重吸 抗醛固酮 抗ADH,18,血钠平衡,钠离子是细胞外液中含量最多的阳离子，对维持细胞外液的渗透浓度有决定性作用。,19,低钠血症,定义：血清钠浓度低于135mmol/L. 分类： 高渗性低钠血症 等渗性低钠血症 低渗性低钠血症,20,高渗性低钠血症,又称溶质性低钠血症。见于尿毒症、高血糖和静脉输注甘露醇等药液时。 由于大量溶质颗粒使血浆渗透浓度增高，导致细胞内水溢出至细胞外液，至细胞外液容量增大，血清钠浓度降低。 此时细胞内液容量降低，循环容量增加。,21,等渗性低钠血症,又称假性低钠血症。见于高脂血症和高蛋白血症。 由于高脂血症和高蛋白血症使得血浆中水分所占比例减少，当用mmol/L血浆表示血钠浓度时，血浆钠浓度因水分减少而降低。,22,低渗性低钠血症,又称真性低钠血症，其主要特征是低钠伴有低渗。根据病人细胞外液容量的情况可分为： 低容量性低钠血症 高容量性低钠血症 等容量性低钠血症,23,低容量性低钠血症,又称缺钠性低钠血症（depletional hyponatremia）,也称低渗性脱水（hypotonic dehydration）。 其特征是失钠大于失水，血浆渗透浓度降低。这类病人常因低血容量而易发生休克。,24,高容量性低钠血症,又称稀释性低钠血症（dilutional hyponatraemia），此症由于水钠潴留，水潴留大于钠潴留造成。 表现为细胞外液和总体钠增多，病人水肿严重而明显，甚至出现全身水肿和腹水。,25,等容量性低钠血症,患者水摄入过多，肾脏排水、钠功能异常。 常见于：肾上腺皮质功能不全甲状腺功能低下手术缺钾ADH分泌异常综合征等。,26,低钠血症的治疗,治疗病因 如停止输注低张无钠液， TURP综合症及时终止手术，并限液、利尿等。 纠正低钠血症 神经精神症状严重者，可给予高张盐水治疗。,27,低钠血症的治疗,维持血容量 低容量性低钠血症可给予生理盐水。 高容量性低钠血症应限水。如补充高张盐水，应利尿。 同时注意补镁,补钾,纠正酸碱平衡失调,28,高钠血症,定义：当血清钠浓度大于145mmol/L时即为高钠血症。 分类： 低容量性高钠血症（又称高渗性脱水） 等容量性高钠血症 高容量性高钠血症,29,低容量性高钠血症,水摄入过少或因低渗液丢失引起。饮水、进食困难或者机体水钠丢失，水丢失大于钠丢失而导致高钠血症。,30,等容量性高钠血症,所谓纯水丢失型高钠血症，见于下丘脑病变。机体仅有水丢失而无钠丢失，血浆处在高渗状态，细胞内液丢失明显，细胞外液可无明显改变。,31,高容量性高钠血症,钠盐摄入过多引起，最常见的是术中输注过多的碳酸氢钠或高渗NaCL溶液等引起高钠血症。,32,高钠血症的治疗,治疗原则： 通过利尿和给予低张晶体液，恢复ECF正常的渗透压和容量，排除体内过多的钠。,33,高钠血症的治疗,纠正高钠血症，降低血浆渗透压 急性高钠血症者，可快速降低血浆渗透压。 慢性高钠血症者，应严格掌握纠正速度，以免发生脑水肿。,34,高钠血症的治疗,维持血容量 ECF容量增加，利尿+5%GS ECF容量正常， 5%GS ECF容量减少，扩容后+5%GS,35,、渗透平衡,36,、渗透平衡, 渗透 定义：半透膜两侧因为可溶解物质浓度的差别，而造成的水在半透膜两侧的移动。 渗透压 定义：抵消溶质（剂）移动所需施加的压力。,2019/8/5,37,可编辑,38,、渗透平衡,渗透、渗透压产生的条件 1 溶剂(水)中必须有溶质，构成溶液 2 需要半透膜，只能透过溶剂或小分子,39,IVF（P）,ISF,ECF,ICF,血管内,组织间,细胞内,IVF：血液动力学维持，ICF：代谢功能，ISF：容量转换,（一）渗透浓度平衡, 毛细血管膜 水从低渗向 高渗移动 溶质从高渗到 低渗移动 细胞膜 水从低渗向 高渗移动,40, 晶体渗透压为主导 由电解质与非电解质（如尿素、葡萄糖 等）产生 Na+ 与晶体渗透压 电解质占总晶体渗透压的98% Na+ 约占50% 高(低)钠血症常与高(低)渗血症伴生,（二）ECF 渗透浓度与水、电解质的关系,41, 晶体渗透压、胶体渗透压 胶体渗透压由分子量 大于30,000的大分子产生 白蛋白与胶体渗透压 Pr-约占5/6,（三）IVF 的渗透浓度平衡,42,（三）IVF 的渗透浓度平衡, 毛细血管膜 不能通过蛋白质 保持血管内容量的重要条件,43, 产生晶体渗透压的电解质与 ECF 不同 K+ 是主要阳离子 电解质不能“自由”通过细胞膜 离子通道，ATP泵,（四）ICF 渗透浓度平衡的特点,44, 以水的移动为主流 细胞内低渗易致细胞内脱水 细胞内高渗易致细胞内水肿,（四）ICF 渗透浓度平衡的特点,45,血液低渗状态,低钠血症 低蛋白血症 水中毒,46,血液高渗状态,高钠性高渗血症 高血糖性高渗血症,47, 循环血容量 血管内容量的总和（含RBC等） 有效循环血容量 血管内流动的容量 血液淤滞与断流,血容量的基本概念,48,血管内容量 是维持血液动力学的重要基础,心排出量,血液动力学,心排出量,血容量,血管张力,49, 功能性细胞外液的维持 非功能性细胞外液剧增 第三间隙病理性潴液,有效循环血容量,50, 麻醉期间低血压的重要原因 区别三种情况 血容量正常、血管张力 血容量、血管张力正常 血容量、血管张力,血容量与血管张力的匹配,51,血液动力学稳定的最终目的 是保证脏器血液灌注,组织灌注量 与灌注压、血管口径成正比 与粘稠度成反比,血压血管口径,粘稠度血管长度,52,有效循环血容量的评估,53,1 术前丢失和术中生理需要 2 体液再分布 3 麻醉对循环的影响 4 术中失血量 5 术中监测,麻醉手术期间液体需要量,54,1 术前丢失和术中生理需要,1）术前禁食，禁水，恶心，呕吐。 2）过度通气，发热，出汗。 3）术中生理需要量。,55,2 体液再分布,伴随着创伤、出血和组织操作而出现的功能性细胞外液的减少。包括第三间隙丢失和细胞内水钠潴留。 发生时间：通常持续到手术后第三天。 影响因素：病人的特征、原发损伤的严重性和持续时间和手术后并发症的发生。,56,3 麻醉对循环的影响,麻醉可引起血管扩张和心肌抑制。所以，在麻醉实施前或麻醉过程中，应加快输液，补充血容量。以代偿血管扩张，维持循环稳定。,57,4 术中失血量,1）纱布称重 2）吸引瓶血量 3）血常规，血气检查,58,5.术中监测,1）临床症状： 口渴程度，精神状态 2）体征： 皮肤弹性，眼球凹陷，颈静脉充盈， 有无组织水肿 3）血压,心率和尿量,59,5.术中监测,术中出入量大的患者，需要监测CVP，重症和复杂手术还需建立其他有创血流动力学监测。必要时应结合血细胞检查、血气结果综合评估。,60,1 优先补充血容量 2 术中出血量的处理 3 合理选择溶液制剂 4 确定输液的顺序与速度,液体治疗的处理原则,61,1 优先补充血容量,1）总液体量无明显不足，但有效循环血量不足。 主要补充血管内容量，以胶体液为主。晶体液用于补充基础需要量和额外丢失量。,62,1 优先补充血容量,2 总体液量不足，有效循环血容量也不足。 首先补充血管内容量，以胶体液为主。晶体液用于补充功能性细胞外液和细胞内液的不足。,63,2 术中出血量的处理,应根据临床表现和监测结果评估缺失量，以胶体液和晶体液补充。并酌情给与红细胞、血浆和血小板和冷沉淀。,64,1）红细胞,是否输注红细胞取决于患者血红蛋白实际值，人体对失血的代偿能力。 患者血红蛋白70g/L时，必须补充红细胞。 患者血红蛋白70g/L时，应综合考虑患者对失血的代偿能力和耐受能力。,65,2）血浆,适应症： 凝血因子缺乏 抗凝药物的逆转替代 大量输血、血小板后，仍渗血的病例 需加温至37C后输注。,66,3）血小板和冷沉淀,血小板适应症： 血小板明显减少或功能异常 大量失血补血浆后，术野仍渗血 冷沉淀 用于补充凝血因子和纤维蛋白原。,67,3 合理选择溶液制剂,晶体液既能补充血容量，又能补充细胞外液及电解质，有利于休克后肾衰的防治，但易产生组织水肿。 胶体液对血浆扩容