课件：结肠直肠肛管疾病讲稿模板.ppt

结、直肠与肛管疾病,河北医科大学第二医院外科 王凤安,第 一 节 解剖生理概要,肛管直肠的界线,肛管,齿线上下解剖生理示意图,肛管直肠的血管、淋巴和神经,动脉 静脉 淋巴 神经,盆腔冠状面观,肛管直肠肌肉,肛管内括约肌 肛管外括约肌 联合纵肌 肛提肌 肛管直肠环,肛管直肠周围间隙,肛管直肠检查方法,体位 侧卧位 膝胸位 截石位 俯卧位 蹲位 肛门视诊 直肠指诊 肛门镜检查,肛管直肠周围脓肿,肛旁脓肿,肛门周围脓肿,定义,肛管直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性感染，并形成脓肿，称为肛管直肠周围脓肿 特点：自行破溃或切开引流形成肛瘘。 多数是由于肛腺感染形成。,肛旁脓肿 坐骨直肠窝脓肿 骨盆直肠窝脓肿 直肠后间隙脓肿 高位肌间脓肿,肛瘘,定义：主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是于肛周皮肤相通的感染性管道。 特点：多数是由于肛管、直肠周围脓肿感染所引起。,分类,1.括约肌间肛瘘 2.经括约肌肛瘘 3.括约肌上肛瘘 4.括约肌外肛瘘,临床表现：瘘外口流出脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。 诊断：检查时肛周皮肤上可见到单个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓血性分泌物排出。 造影：自瘘管内注入3040%碘油照相，可见瘘管分布，多用于高位及蹄铁型肛瘘。,临床表现和诊断,外口数目及与肛门位置关系,治疗,肛瘘切开术 挂线疗法 肛瘘切除术 肛瘘切除一期缝合术 肛瘘切除后植皮 蹄铁型肛瘘的治疗,肛瘘,半马蹄形肛瘘外口,马蹄形肛瘘探针检查,肛瘘,挂线疗法1,挂线疗法2,肛瘘,肛瘘切除术1,肛瘘切除术2,肛裂,I 期肛裂,II期肛裂,肛裂和哨兵痔,肛裂定义,肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长约0.51.0cm，梭形，引起巨痛，愈合困难。,病 因,解剖因素 外伤 感染,临床表现,肛裂病人典型的临床表现 1.疼痛 2.便秘 3.便血,疼痛,排便时引起周期性疼痛是主要症状。,肛裂疼痛示意图,便秘,疼痛引起便秘，便秘又引起肛裂加重，形成恶性循环。,便血,排便时，粪便表面或便纸上见少量新鲜血迹，大出血少见 。,诊 断,肛裂三联征： 1.肛裂 2.哨兵痔 3.肛乳头肥大,治 疗,保持大便通畅 局部坐浴 肛管扩张 手术治疗,痔,定义：肛垫的病理性肥大和移位。 病因：肛垫下移学说 静脉曲张学说,分类,内痔 外痔 混合痔,内痔分期,一期内痔 二期内痔 三期内痔 四期内痔 内痔发展到三期以后，多形成混合痔。,痔,I 期内痔（静脉曲张型）,II期内痔（纤维化型）,II期内痔血肿型,III期内痔纤维化型,III期内痔血管肿型,结缔组织性外痔,静脉曲张型外痔,血栓性外痔,混合痔（III期内痔血管肿型）,临床表现,便血 痔块脱出 疼痛 瘙痒,诊断和鉴别诊断,诊断并不困难，主要与下列疾病鉴别诊断： 1.直肠癌 2.直肠息肉 3.肛管直肠脱垂,直肠脱垂,治疗原则,痔无症状不需治疗，只需注意饮食，大便通畅，保持清洁，预防并发症。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿才需治疗。 内痔的各种非手术疗法的目的是促进痔周围组织纤维化，将脱垂严重的肛管直肠黏膜固定在直肠壁肌层，防止脱垂。 当痔的保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时才考虑手术,2019/8/5,47,可编辑,治疗方法,注射疗法： 枯痔钉疗法： 胶圈套扎法： 冷冻疗法： 红外线照射疗法： 手术疗法（适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混合痔） 1.外剥内扎法 2.痔环形切除术 3.急性嵌顿性内痔的手术疗法,PPH手术,乙状结肠扭转,病因病理 1、肠管有较大的活动度。 2、肠系膜较长。 3、系膜根部的固定跨度短。 180梗阻 360 血运受影响,乙状结肠扭转,临床表现,腹痛和进行性腹胀 亚急性80%，多见老年男性。 急性 青年人多见，起病急骤。,诊断,1、病史与临床表现 2、腹平片 3、钡剂灌肠 4、急性乙状结肠扭转的临床表现 常与其他严重急腹症混淆,治疗,1、应按肠梗阻治疗原则处理 2、在无绞窄性肠梗阻表现时，使用手法复位。 3、手术治疗 手术适应症 手术原则,结、直肠息肉与息肉病,结、直肠息肉泛指肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变，包括：腺瘤性息肉、儿童型息肉、炎性息肉及息肉病。,结、直肠息肉,1、新生物性息肉 管状腺瘤 绒毛状腺瘤 管状绒毛状腺瘤 2、非肿瘤性息肉 幼年性息肉 炎性息肉,结肠息肉,电切后,息肉病,家族性大肠息肉病,临床上常用息肉超过100枚称之息肉病，亦有采用基因分析法诊断息肉病。,结、直肠息肉病,1、家族性腺瘤性息肉病 2、Peutz-Jeghers综合征 3、肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤,临床表现,便后出血是直肠息肉的主要症状，鲜血，量不多。血常染在粪便之外。直肠下端可脱出肛门之外。红色樱桃状，可复位。 息肉并发溃疡及感染，可有里急后重，便不尽等症状，黏液血便。息肉病可腹泻、血便、消瘦、营养不良等。 息肉恶变则和肿瘤（癌）有相同临床表现。,检查方法与诊断,便常规潜血 肿瘤标记物 直肠指诊 肛门镜检查和直肠镜检查 影像学检查,治疗,电灼法 切除法 其他,病因与病理,病因 膳食因素 结、直肠的慢性炎症 遗传因素 癌前病变,结、直肠癌,正常上皮,增生微腺瘤,早期腺瘤,中期腺瘤,晚期腺瘤,癌,浸润转移,P53,NM23,病理,大体分型： 1.溃疡型 2.肿块型 3.浸润型 组织学分型： 1.腺癌 管状腺癌乳头状腺癌 粘液腺癌印戒细胞癌 未分化癌 2.腺鳞癌,组织学分级,Broders分级四级 级75%以上癌细胞分化良好，高分化 级25%75%以上癌细胞分化良好，中分化 级25%以上癌细胞分化良好，低分化 级未分化癌,扩散和转移,直接浸润 淋巴转移 血行转移 种植转移,临床分期,Dukes（1932） A期.肿瘤限于直肠壁内，未超出浆膜 B期.癌肿虽已超出浆膜层，但无淋巴结转移 C期.癌肿虽已超出浆膜层，且有淋巴结转移 D期.肿瘤已有远处转移,1、右半结肠癌的临床表现,腹痛 贫血 腹部肿块,临床表现,2、左半结肠癌的临床表现,便血 腹痛 腹部肿块,3、直肠癌的临床表现,1.直肠刺激症状 2.肠壁狭窄梗阻症状 3.癌肿溃破感染症状,诊断,大便潜血检查 直肠指诊 内镜检查（直肠镜、乙状结肠镜或结肠镜） 影像学检查 不明原因的便血、腹泻及体重减轻应行3“P”检查,正常结肠双重对比造影,结肠癌,结肠癌,直肠癌,直肠癌内镜检查,外科治疗,根治性手术切除仍是直肠癌的主要治疗方法，可根据病情，术前、术后辅以放疗、化疗以提高疗效。 手术治疗： 1.结、直肠的内镜治疗 2.右半结肠癌的手术 3.横结肠癌切除 4.左半结肠癌切除,5.直肠癌切除 局部切除 腹会阴联合切除术（Miles) 直肠低位前切除（