课件：第二节造血功能障碍性贫血中的应用.ppt

第二节 造血功能障碍性贫血中的应用,昆医附二院血液科 尹列芬,Company LOGO,NO.1,NO.2,NO,3,再生障碍性贫血,急性造血功能停滞,纯红细胞再生障碍性贫血,目录,RBC生成过程,任何一环节出现异常均会导致贫血,增生与成熟阶段,Description of the sub contents,RBC增生与分化阶段,网织红细胞,红系祖细胞,原始-晚幼RBC,Description of the sub contents,造血干细胞,成熟RBC,再生障碍性贫血（AA）,再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA），简称再障，是因为物理、化学、生物及某些不明原因使骨髓造血组织减少导致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。是一种自身免疫性疾病，造血组织的免疫损伤为主要病理机制。,AA,特征：造血干细胞和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪替代。 临床表现： 全血细胞减少，主要为进行性贫血； 易感染或反复感染； 出血倾向或出血； 无肝、脾、淋巴结肿大。,AA临床分型,国内 急性AA 慢性AA 国外 重型AA（型、型） 轻型AA （型、型）,AA临床分型,急性AA（重型型）：起病急，进展快，病程短。进行性贫血，常伴严重出血、内脏出血；感染，甚至败血症。疗效预后差。 慢性AA（重型型）：起病缓，进展慢，病程长（4年以上）。贫血为主，出血、感染较轻。预后较好。 先天再障：少见，有家族性，贫血多发生在510岁，面色萎黄，伴智力发育缓慢，体格发育障碍，多数伴先天畸形。,AA病因分类,先天性AA（Fanconi anemia，FA） 一种进行性骨髓造血功能衰竭伴多种先天性畸形为特征的异质性常染色体隐性遗传病。 获得性AA 原发性AA 继发性AA,AA继发AA病因,化学因素 药物苯及其衍生物、细胞毒药物、氯霉素等； 化学物质剂量相关、个体敏感性相关； 生物因素 病毒感染肝炎病毒、EB、微小病毒等； 物理因素 电离辐射高能和X射线、放射性同位素等；与剂量呈依赖性效应。,AA病理机制,免疫机制异常,造血干/祖Cell数量减少、质的异常,造血干/祖Cell增殖分化障碍,造血调控因子异常,免疫抑制治疗有效,T淋巴细胞免疫功能亢进为主要表现,造血干Cell缺陷,基质细胞分泌紊乱,造血微环境缺陷,辅助T/抑制T比值倒置 去除T细胞培养见细胞增加,干扰素-、IL-2、TNF-、 Fas配体等,T细胞亚群异常,AA检验,【血象】全血细胞网织红细胞绝对值为主。 贫血为正常细胞性，少数为轻、中度大细胞性。 各类WBC ，以中性粒明显，淋巴细胞比例相对 增多。PLT ，体积小、颗粒少。 急性AA：Ret1%，绝对值15109/L；中性粒 绝对值0.5109/L；PLT 20109/L. 慢性AA：Hb 较慢，Ret 、中性粒 、PLT 但减低程度达不到急性AA的程度。,AA检验,【骨髓象】 急性AA：红髓脂肪变。涂片见脂滴增多。多部位穿刺均显示有核细胞增生减低。三系，早期阶段细胞少见/不见，巨核细胞减少/缺如，无明显病态造血。非造血细胞比例增高，50%，淋巴细胞比例可高达80%。骨髓小粒镜下为空网状或一团纵横交错的纤维网，其中造血细胞极少。,AA检验,【骨髓象】 慢性AA：病程中骨髓呈向心性损害，骨髓拥有代偿能力，需多部位穿刺或活检助确诊。多数患者骨髓增生减低，三系/两系，巨核细胞明显。非造血细胞比例增加，常50%。若穿到增生灶：增生良好，红系代偿增生，核固缩“炭核”样晚幼红多见，粒系减少，主要为晚期或成熟粒细胞。骨髓小粒中非造血细胞增加，以脂肪细胞多见。,AA骨髓涂片,AA检验,【骨髓活检】 骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低（0.34）。造血细胞减少（特别是巨核细胞），非造血细胞比例增加，并见间质水肿、出血甚至液性脂肪坏死。具有重要诊断价值。 【其他】 铁染色见细胞内、外铁均增加；中性粒细胞NAP活性；体外造血祖细胞培养细胞集落，外周血RBC生成素；骨髓核素扫描可判断整体造血功能。,AA诊断,【国内诊断标准】（1987年修正） 全血细胞减少，Ret绝对值，淋巴细胞相对。 骨髓至少1个部位增生低下或重度低下（如增生活跃，须巨核细胞 、淋巴细胞相对 ），骨髓小粒非造血细胞（骨髓活检造血组织 ，脂肪组织 ）。 除外引起全血细胞其他疾病，如PNH、MDS、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨纤、AL、恶性组织细胞病等。,AA诊断,【国外诊断标准】（Camitta提出） 重型AA：骨髓细胞增生程度正常的25%；如正常的50%则造血细胞30%；血象须具备中性粒细胞0.5109/L、校正的Ret数1.0%、PLT 20109/L三项中的两项。若中性粒细胞 0.2109/L为极重型再障。 轻型AA：骨髓增生减低；全血细胞减少。,AA鉴别诊断,PNH：获得性克隆性疾病，与AA密切，可相互转化。不发作PNH与AA相似，但出血及感染较轻，中性粒NAP不高；Ret绝对值高于正常，骨髓红系增生明显；细胞内、外铁均减少；溶血性实验室检查（如流式细胞术检出CD55和CD59表达缺陷）可确诊。 MDS：造血干细胞克隆性疾病，PB全血细胞/两系、一系减少需与AA鉴别。MDS以病态造血为特征。 其他：骨纤、AL、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、巨幼贫、脾亢等。血象、骨髓象可鉴别。,急性造血功能停滞（AAH）,又称再生障碍危象（aplastic crisis）是由于 多种原因所致的自限性、可逆的骨髓造血功能急 性停滞，血中红细胞及网织红细胞减少或全血细 胞减少。 病因：病毒感染（如人微小病毒B19）为主； 药物引起（如氯霉素、苯妥英钠、磺胺 类、秋水仙碱等）； 原有疾病基础（如慢性溶血性贫血、非溶 血性血液病、非血液系统疾病基础上出现 急性造血功能停滞）。,AAH检验,【血象】 Hb、RBC、Hct明显减少，Hb常低至30g/L，Ret急剧下降或缺如，红细胞形态有原发病决定。当伴有粒细胞时，淋巴细胞比例相对，粒细胞胞质内可见中毒颗粒，有的可见异型淋巴细胞。当伴有巨核细胞造血停滞时，PLT明显。,AAH检验,【骨髓象】 多数增生活跃，有的增生减低或重度减低。当只有红系造血停滞时，正常幼红细胞难见，粒红比增，骨髓涂片见巨大原始红细胞为特点。当伴有粒系造血停滞时，粒系明显减少，可见巨大早幼粒细胞。当伴PLT减少时，可见巨核细胞数量减少，多为不产板的颗粒巨核细胞，有退行性变。三系造血均停滞时，骨髓增生重度减低，造血细胞明显，非造血细胞比例。,AAH诊断,结合病史、用药史、血象及骨髓象综合分析。 巨大原始红细胞和巨大早幼粒细胞、反应性异 型淋巴细胞和组织细胞增多，有提示性诊断价 值。 B19微小病毒DNA（+）及相应IgM型抗体增 高，有辅助诊断意义。 需与急性再障性贫血、纯红细胞再生障碍性贫 血鉴别。,纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）,定义：是以骨髓单纯红细胞系统造血衰竭为特征的一组异质性综合征。 特征：贫血、Ret显著减少、WBC和PLT正常。 PRCA贫血呈逐渐缓慢过程，有贫血一般症状体征，多无出血、发热、肝脾肿大。,PRCA病因分类,先天性 获得性 原发性 自身免疫性或原因不明特发性 继发性 胸腺瘤和其他肿瘤：淋巴组织恶性 病、实体瘤的副肿瘤综合症等 有免疫异常的结缔组织病：SLE、 类风湿关节炎、多发性内分泌腺功 能不全等 感染：微小病毒B19、EB病毒、肝 炎病毒、成人T细胞白血病病毒感染等 药物：苯妥英钠、硫唑嘌呤、氯霉素、普鲁 卡因、异烟肼等,PRCA检验,血象: Hb, Hct, MCV、MCH、MCHC正常，正细胞正色素性贫血，Ret显著（1%）或缺如。WBC和PLT一般正常或原发病变化。 骨髓象：有核细胞增生活跃，红系各阶段均严重减少，幼红5%。粒细胞及巨核细胞系各阶段比例正常。三系无病态造血，无髓外造血。 其他检验：骨髓祖细胞培养BFU-E及CFU-E减少；Ham试验和Coombs试验阴性；TIBC和SF增加；Rous试验可阳性，血及尿中EPO增多。血清