肾损伤的治疗.ppt

1,出血性疾病,2,内科出血性疾病 外科出血性疾病,3,由于止血机制（血管、血小板、凝血因子）异常引起的自发性出血或创伤后出血不止的一类疾病，称为出血性疾病。 主要因素：毛细血管壁异常 血小板数量或质量异常 凝血功能异常,概 述,4,正常止血机制,一、血管机制 1.最早的生理反应：局部血管收缩 -管腔狭窄-伤口缩小或闭合 2.血管受损-基底胶原暴露激活FXII-启动内源性凝血途径。 3.内皮细胞：表达并释放组织因子TF，启动外源性凝血途径,5,二、血小板机制,血小板在止血过程中的作用 1.形成血小板血栓（机械性修复） 2.通过花生四烯酸代谢形成血栓素A2等具有强烈收缩血管、诱导血小板聚集的介质。 3.释放血小板第3因子直接参与凝血反应 4.活化血小板直接激活FXII及FXI,6,血管受损,血管收缩,胶原暴露,血小板粘附、聚集、释放,纤维蛋白形成,凝血系统激活,限制血流,血小板聚集成栓（初步止血）,血凝块形成（加固止血）,7,凝血 无活性的凝血因子被有序地逐级放大激活，转变为具有活性的酶的连锁反应。,三、凝血机制,8,凝血过程,分三阶段 1.凝血活酶生成 2.凝血酶生成 3.纤维蛋白生成,9,10,特发性血小板减少性紫癜,11,概 述,特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种因血小板自身免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病。 主要表现为皮肤、粘膜、内脏出血，血小板减少；骨髓巨核细胞成熟障碍，血液中出现抗血小板抗体等特点。,12,库欣综合征,本征是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。由于长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量含酒精饮料也可以引起类似库欣综合征的临床表现，且均表现为高皮质醇血症，故将器质性病变引起的称为内源性库欣综合征；外源性补充或酒精所致称为外源性、药源性或类库欣综合征。,13,过敏性紫癜,14,概 述,过敏性紫癜是一种常见的毛细血管壁变态反应引起的出血性疾病，以非血小板减少性紫癜、粘膜出血、腹痛、便血、关节肿痛或血尿为临床特征。本病多见与儿童及青少年，以冬春季节多见。,15,血友病,血友病是一种遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。,16,弥散性血管内凝血 （一）概述 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是在许多疾病基础上，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，而引起的全身出血及微循环衰竭综合征。 致病因素以感染性疾病最多见，其他依次为恶性肿瘤、病理产科，以及手术、创伤、医源性疾病、全身各系统疾病等。 微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化，其他为凝血功能异常，毛细血管微血栓形成、血容量减少、血管舒缩功能失调、心功能损害等因素造成的微循环障碍。,17,二、临床表现 出血倾向：最常见的早期表现，特征为自发性、多发性出血。 微血管栓塞： 低血压及休克：微循环衰竭。 微血管病性溶血： 三、辅助检查 消耗性凝血障碍；继发性纤溶亢进。,18,四、治疗要点 1、治疗原发病和去除诱因 2、抗凝治疗 终止DIC病理过程、减轻器官损伤和重建凝血抗凝平衡的的重要措施。肝素：首选的抗凝药物。 3、抗血小板聚集药 4、其他治疗：（1）补充凝血因子及血小板 （2）抗纤溶治疗 （3）溶栓治疗,19,（四）主要护理诊断及合作性问题 1.组织完整性受损 2.潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞。 （五）护理措施 1.一般护理 2.用药护理 迅速建立静脉通路，准确执行医嘱，给予肝素抗凝和防治低血压的药物，注意观察出血减轻或加重情况，定期检测血小板、纤维蛋白原、凝血时间和3P试验等，以指导用药。 3.病情观察 定时监测生命体征和意识状态变化，记录24小时尿量，观察皮肤颜色、温度和湿度。密切观察皮肤黏膜和内脏出血状况。注意有无栓塞表现。,20,肾综合征出血热,肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）又叫流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever,EHF)。是以发热、出血及肾功能障碍为主要临床特征的一组自然疫源性疾病。,21,重点提示,1.出血性疾病是指因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病。 3.特发性血小板减少性紫癜是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。主要的首选治疗药物是糖皮质激素，主要护理措施是防治出血，特别是防治颅内出血。 4.弥散性血管内凝血是在许多疾病基础上，凝血及纤溶系统被激活，导致全身微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，而引起的全身出血及微循环衰竭综合征。最常见的病因是感染，最早出现的症状是出血，首选的抗凝药物是肝素。护理重点是病情观察,22,泌尿外科相关的出血性疾病,泌尿系损伤 膀胱肿瘤、膀胱炎、前列腺出血 泌尿科术后出血,23,肾损伤,病因与分类 1 开放性损伤 2 闭合性损伤 病理类型 1肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，形成肾淤斑和(或)包膜下血肿。 2肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。 3肾全层裂伤 肾实质探度裂伤，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。 4肾蒂损伤 可发生大出血和休克导致死亡-高处摔下,24,肾损伤,临床表现 1. 休克：多因出血和创伤引起。 2.血尿：与伤情常不一致 3.疼痛：血、尿外渗引起，肾绞痛 4.腰腹部肿块：肾周围血肿和尿外渗 5.发热：继发感染,25,肾损伤,诊 断 1病史及体格检查 2化验 尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。 3.B超和CT检查(1)B型超声检查：能提示肾损害的程度， 包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。(2)CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查。,26,肾损伤,肾损伤的治疗 1紧急治疗 有大出血、休克的患者需迅速给以抢救措施，观察生命体征作好手术探查的准备。 2保守治疗 (1)绝对卧床休息24周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动 (2)密切观察、及时补充血容量和热量维持水、电解质平衡。保持足够尿量 (4)应用广谱抗生素以预防感染。 (5)使用止痛、镇静剂和止血药物。 3.手术治疗,27,膀胱损伤,病因与病理 1. 开放性损伤 2闭合性损伤 (1)膀胱挫伤 仅有膀胱粘膜或肌层损伤 （2）膀胱破裂 腹膜内型和腹膜外型,28,膀胱损伤,（2）膀胱破裂 腹膜内型: 膀胱内充满尿液，下腹部暴力打击，伴有腹膜的破裂，常于膀胱顶部与后壁向腹腔内破裂。膀胱内压急剧增高 腹膜外型： 骨盆挤压伤时骨折片穿破膀胱，无腹膜破裂，尿外渗到持股后间隙和膀胱周围,29,膀胱损伤,膀胱损伤临床表现 1休克 骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎，伤势严重，致休克。 2排尿困难、血尿 膀胱破裂后，尿液流入腹腔或膀胱周围，有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。 3腹痛 尿外渗及血肿引起下腹部剧痛，尿液流入腹腔则引起急性腹膜炎症状。 4尿瘘 贯穿性损伤可有体表伤口、直肠或阴道漏尿。,30,膀胱损伤,膀胱损伤诊断 1病史与体检 2导尿及测漏试验最简单的方法 出入量差别较大 3膀胱造影确诊的方法,31,膀胱损伤,膀胱损伤治疗 1紧急处理 抗休克治疗 2保守疗法 膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗可从尿道插入尿管持续引流尿液7一10天，并保持通畅；使用抗生素预防感染， 3手术疗法 膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。,32,尿道损伤,尿道损伤分为开放性与闭合性两类， 男性尿道以尿生殖膈为界分为前后两段。 前尿道 ： 阴茎部、球部 后尿道 ： 膜部、前列腺部 尿道损伤多见于男性。,33,尿道损伤,一、前尿道损伤 病因与病理：多发生于球部 临床表现：1尿道出血 2疼痛 3排尿困难 4 血肿 5 尿外渗,34,尿道损伤,前尿道损伤诊断 1病史与体检 2导尿 3尿道造影造影剂外渗,35,尿道损伤,前尿道损伤治疗 1紧急处理 尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施、尽早施行手术治疗。 2尿道挫伤及轻度裂伤 症状较轻，尿道连续性存在，一般不需特殊治疗，尿道损伤处可自愈。用抗生素预防感染， 3尿道裂伤 尿道断裂 插入导尿管引流l周。如导尿失败，应即行经会阴尿道修补术，并留置导尿管23周。病情严重者，应施行耻骨上膀胱造瘘术。,36,尿道损伤,后尿道损伤病因与病理 当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。,37,尿道损伤,后尿道损伤临床表现 1、休克 骨盆骨折所致后尿道损伤，一般较严重；常合 并大出血，引起损伤、失血性休克、 2、疼痛 下腹部痛，局部肌紧张并有压痛。 3、排尿困难 伤后不能排尿，发生急性尿储留。 4尿道出血 尿道口无流血或仅少量血液流出。 5尿外渗及血肿 耻骨后间隙和膀胱周围尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现血肿及尿外渗。,38,尿道损伤,后尿道损伤的诊断与治疗 1病史和体检 2造影检查 3紧急处理 骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免 加重损伤 损伤严重伴大出血致休克，须抗休克。一般不插入导尿管。避免加重局部损伤及血肿感染。 4手术治疗：膀胱造瘘术、尿道会师术,39,泌尿科术后出血,术后出血是其最主要并发症之一，出血多发生于术后早期 （）及周，发生出血与多种因素有关，必须采取相应的有效措 施及时止血。,40,TURP术后出血原因,患者因素：患者有高血压、糖尿病、脑血栓后遗症、贫血、肝 病、慢性肾功不全、维生素缺乏、行溶栓治疗以及各种原因所致的凝 血酶原时间延长和出血倾向。因此，术前应详细了解病史，对于可引 发术后出血的因素予以酌情处理，降低术后出血的危险洼。如 应用阿司匹林等抗凝剂者，应至少停用以上。将血友病、血小板 减少性紫癜患者视为本手术禁忌证。,41,TURP术后出血原因,手术因素：前列腺位置深，血液循环丰富，前列腺微血管再生能 力强，术中应严密止血，腺体切除应彻底。同时认清解剖标志，避免切 割三角区及被膜静脉丛。,42,TURP术后出血原因,无纤维蛋白原症：前列腺组织富含纤维素酶，术中释放入血，引起 纤维蛋白溶解，致使正常凝血不能进行而易出血。肝硬化大出血等引起 的纤维蛋白原缺乏或消耗过多，均可导致经用其他措施无效的出血,43,TURP术后出血原因,膀胱过度充盈：术中或术后血凝块，前列腺组织块阻塞处理不及 时，致使膀胱过度充盈，突然减压后致膀胱壁弥漫性小血管破裂出血,44,TURP术后出血原因,导尿管因素：包括气囊安放位置、注水量不当、气囊滑脱或破裂 导致尿管脱落。 术后活动过度：术毕搬动患者及综合征术后患者躁动，意识 障碍，不配合而活动过度，均可使电凝后的创面焦痂脱落而再出血。便 秘，大便干燥者用力排便，或术后排痰不畅可使腹内压力增加，静脉内 压力增高，引起电凝后已经止血的小静脉重新开放出血。,45,TURP术后出血原因,泌尿生殖系统感染：包括前列腺窝感染、膀胱炎、精囊炎、附睾 炎等，其多为迟发性出血。 术后膀胱冲洗液温度：温度过高，膀胱壁血管扩张诱发或 加重出血。温度过低，易刺激膀胱平滑肌引起膀胱痉挛导致出血口,46,TURP术后出血处理,对出血不大的患者，早期可加快膀胱冲洗速度，保持导尿管通畅， 适当调整气囊中注水量及加大牵引力度，加强止血药物治疗，伴有内 科疾病的患者，在积极止血的同时注重对内科疾病的治疗。有不稳定 膀胱者，应用术后镇痛，对于反复发作膀胱痉挛者，规律肛塞吲哚美 辛栓，可明显解除膀胱痉挛，尿管脱落或气囊破裂的及时更换尿管， 适当牵引，便秘者，鼓励患者多饮开水，多进粗纤维易消化的食物， 口服蜂蜜或肛注开塞露促进排便。避免剧烈活动及各种骑跨动作。 对出血量大，不易止血的患者，可再次电切镜下清除膀胱内凝血 块，电凝出血点，彻底止血。还可根据实际情况切除未切净的残余前 列腺组织。如果凝血块难以清除，可用电切镜鞘配合拔血器清除血凝 块。电切镜鞘配合拔血器清除血凝块需掌握技巧，避免造成膀胱黏膜 损伤与淤血。现有类似的膀胱注射器，吸力大，有可与 电切镜鞘或导尿管连接的接头，便于冲洗清除血凝块 。亦有报道对 行术后反复出血的患者采用髂内动脉栓塞的办法，取得了 满意效果 】。总的说来，术后出血经过积极有效的治疗处理，一 般不需行开放手术止血。,47,经皮肾镜术后出血,出血：是 I 期经皮肾镜的常见合并症。术中肾实质出血可通过操作鞘压迫控制，如术中出血严重，应停止手术，用气囊导管压迫。出血较多需输血、出血控制不好者行动脉造影检查，必要时行选择性肾动脉栓塞，甚至开放手术探察。,48,腹腔镜手术后出血,术中出血，尤其是较大血管损伤引起的出血，是腹腔镜术中的严重并发症之一，是导致中转开腹、术后再剖腹及并发其他手术损伤的主要原因。这里所说的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹内大血管损伤出血。 (一)发生原因 (1)手术部位粘连；解剖不清、血管变异而使术者对应结扎处理的血管未行结扎而直接切断或因过分用力分离，引起血管分支断裂出血。 (2）分离钳、电凝钩操作不当引起的损伤，以及结扎线、钛夹松脱等。,49,腹腔镜手术后出血,(二) 预防 操作仔细，尤其是电凝钩的使用，每一步分离、切断前都应仔细确认有