产后出血的护理.pptx

产后出血的护理,产后出血的定义,顺产胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL,剖宫产时超过1000ml者称为产后出血。 80%发生在产后2小时内。晚期产后产后出血是分娩期严重的并发症，出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后12周。是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。,病因,产后出血的原因依次为 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍。 这些因素可互为因果，相互影响。,1、子宫收缩乏力 产后出血最常见原因。影响子宫收缩的因素均可以引起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素有： （1）全身因素：产妇精神极度紧张，对分娩过度恐惧，尤其对阴道分娩缺乏足够信心;临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂;合并慢性全身性疾病;体质虚弱等均可引起子宫收缩乏力。 （2）产科因素：产程延长、产妇体力消耗过多，或产程加快，可引起子宫收缩乏力。前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等产科并发症以及合并症可是子宫肌层水肿或渗血引起子宫收缩乏力。 （3）子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤;子宫纤维过度伸展，如巨大胎儿、多胎妊娠、羊水过多;子宫集币受损，如有剖腹产、子宫穿孔等子宫手术史;产次过多、过频均可引起子宫收缩乏力。,2、胎盘因素 根据胎盘剥离情况，胎盘因素所至产后出血类型有： （1）胎盘滞留：胎儿娩出后，胎盘应在30分钟内娩出体外。若仍不排出，影响胎盘剥离面血窦的关闭，导致产后出血。 （2）胎盘粘连：指胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离。多次人工流产、子宫内膜炎或蜕膜发育不良等是常见原因。若完全年来呢，一般不出血;若部分粘连则部分胎盘剥离面血窦开放而胎盘滞留影响宫缩造成产后出血。 （3）胎盘植入：指胎盘绒毛植入子宫肌层。部分植入血窦开放，出血不易止住。 （4）胎盘胎膜残留：多为部分胎盘小叶或副胎盘残留在宫腔内，有时部分胎盘剥离面血窦开放而胎盘滞留影响宫缩造成产后出血。,3、软产道裂伤 出血特点是出血发生在胎儿娩出后，此点与子宫乏力所致产后出血有所不同。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色较鲜红。分娩过程中产道裂伤常与以下因素有关： （1）外阴组织弹性差; （2）急产、产力过强、巨大儿; （3）引导手术助产操作不规范; （4）会阴切开缝合时，止血不彻底，宫颈或阴道穹窿的裂伤俄日能及时发现。,4、凝血功能障碍 产妇凝血功能障碍见于： （1）与产科有关的并发症所致，如羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥及死胎均可并发DIC。 （2）产妇合并血液系统疾病，如再生性障碍性贫血等。由于凝血障碍，可造成产后切口及子宫血窦难以控制的流血不止，特征为血液不凝。,临床表现,阴道流血及失血过多及失血引起的并发症如休克、贫血等。 阴道流血：不同原因的产后出血临床表现不同： 1、胎儿娩出后的立即出现阴道流血，应先考虑软产道撕裂； 2、胎儿娩出后几分钟后出现阴道流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离，胎盘粘连，胎盘镶嵌等。 3、胎盘娩出后出现流血，其主要原因是子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留。 4、若阴道出血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血。 如果子宫动脉阴道支断裂可形成阴道血肿，产后未见阴道大出血，但是产妇有失血的症状和体征，尤其是产妇诉说阴道疼痛时，应考虑为隐匿性软产道损伤。,休克症状： 如阴道流血量多，产妇出现休克症状，如头晕、脸色苍白、脉搏细数、血压下降等。 休克的临床表现： 休克代偿期：轻度休克，口渴很明显，神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张，兴奋或者烦躁不安，心率呼吸增快，皮肤黏膜开始苍白，手足湿冷，脉搏100次/下，稍有力，收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小，尿量正常。 休克抑制期：表情淡漠，反应迟钝，出现意识模糊或者昏迷，中、重度休克，口渴感很明显可能无主诉，皮肤显著苍白肢端青紫，四肢厥冷，脉搏速而细弱，收缩压70毫米汞柱或者测不到，表浅静脉塌陷，尿少或无尿。,产后出血量测量方法,称重法： 出血量（ml）=（物品用后湿量物品用前干量）1.05 (血液比重g/ml) 容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。 面积法：产褥垫出血量评估（若有异常按实际情况评估）： 10cm*10cm=10ml 16*16=20 20*20=30 23*23=40 25*25=50 30*30=100 休克指数法（SI）：休克指数=脉率/收缩压（mmhg） SI=0.5 为正常 SI=1 为轻度休克 SI=1.0-1.5 失血量为全身血容量的20%-30% SI=1.5-2.0 约为30%-50% 若SI=2.0以上 约为50%以上 重度休克,一旦发生产后大出血应沉着冷静，反应迅速，在针对不同原因采取止血措施同时，立即通知医生，尽快地恢复血容量，维持各组织、脏器的正常功能状态。切勿惊慌失措。立即采取有效的止血措施，并观察止血效果。 1）子宫收缩乏力：立即以一手在耻骨联合上压制子宫下段，另一手按摩子宫底，压出宫腔内的积血和凝血块，给予缩宫素，肌内或静脉注射、宫底注射。 经腹壁按摩子宫底，可刺激子宫，从而使子宫壁血窦闭合。方法：站在患者的左侧，左手在耻骨联合上按压下腹中部，将子宫上推，右手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均匀有节律的按摩。在按摩过程中应将子宫腔内积血压出，以免影响子宫收缩。在按摩子宫的同时，立即给予肌内注射缩宫素10u.或缩宫素20u加于25葡萄糖40ml内静脉推注。也可经腹壁直接注入子宫体部肌层（宫底注射）或经阴道注于子宫颈，以加强宫缩。必要时加用麦角新碱肌内注射。注意麦角新碱和缩宫素不宜同时应用，其相互作用抵消。用药后仔细观察，必要时可重复使用缩宫素。,2）胎盘滞留 胎盘嵌顿，立即导尿排空膀胱，给予麻醉镇静剂，帮助胎盘娩出，做好阴道手术准备。 方法：一手按摩子宫使其收缩，同时轻压子宫底，另一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。 胎盘部分粘连，在无菌操作下，徒手剥离胎盘，取出胎盘和残留的胎盘组织。做好术前准备。 植入性胎盘不能分离，应立即做好腹部手术的准备，进行子宫次全切除术。 3）软产道撕裂软 产道撕裂持续出血时必须注意是否有出血的血管，立即钳合血管结扎后，缝合裂伤处，防血肿产生。不钳合血管单缝合伤口，必致继续出血产生血肿。缝合时应按解剖关系对整齐，逐层缝合，尽量做到恢复会阴，阴道原来的形态。 4）凝血功能障碍 若发现出血不凝，伤口出血不止等，立即通知医生，同时抽血作凝血酶原、纤维蛋白原、3P试验等，配新鲜血备用。并确保输液途径通畅。 根据阴道出血时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成产后出血的原因。几种原因常常互为因果。,产后出血的抢救措施,产后出血的处理原则为针对原因，迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感染。 （1）迅速有效地补充血容量。把握抢救时机，建立双途径静脉通路，尽可能用留置针头，密切监测血压、脉搏、呼吸、皮肤颜色、表情等生命体征变化。视病情掌握正确的静脉输液速度，快速输液的同时要注意产妇的自觉症状，以免输液过快过多而导致急性肺水肿。保持呼吸道通畅，有效及时地吸氧，最好予以面罩给氧，流量为4-6L/min，观察氧疗效果，如面色、指甲是否红润，呼吸是否平稳。 （2）产后出血易发生休克，一旦发生休克，护理人员一定要冷静、镇定，在采取保暖、吸氧、积极促子宫复旧的同时报告医师，保证抢救工作有条不紊地进行，立即急检血型，采配血，应在短时间内补足失血量，严密观察生命体征，精确测量出血量并详细做好记录。 （3）徒手按摩子宫底，刺激子宫收缩，使子宫壁血窦闭合。协助医师完善各项检查，积极预防并发症的发生。 （4）出血停止、休克纠正后，应安慰产妇安静休息，鼓励并协助产妇进食，同时密切观察产妇的血压、脉搏、宫复情况和阴道流血量，产房观察2h后无异常可回病房。,产后出血的护理,观察生命体征密切注意产妇的神志、表情、体温、呼吸、尿量、皮肤颜色、四肢末梢微循环、血氧饱和度变化，维持血氧饱和度在90%以上，且要详尽记录。保持鼻导管的通畅，固定牢固，准确记录液体出入量，及时了解血容量及组织灌注量及肾功能情况，每小时尿量应不低于30ml为宜。 建立良好的静脉通路，做好输血前的准备工作，加快输液速度，遵医嘱输液输血，以维持足够的循环血量。 观察阴道流血的量、颜色、性状，子宫的轮廓、大小。嘱咐患者及时排空膀胱，以免尿潴留影响子宫收缩。 听取产妇主诉，遵医嘱应用宫缩剂。,预防感染 ，保持环境清洁，严格无菌操作，监测感染征象，给予抗生素防治感染，保持会阴清洁。 指导踝泵运动，防止下肢静脉血栓的形成。 保证产妇充足睡眠，加强营养，鼓励产妇多进食高蛋白、高热量、富含铁质的食物，宜少量多餐，及时补充营养，促进身体康复。 早期指导，协助产妇进行母乳喂养，可刺激子宫收缩，以利恶露排出。,心理护理 突如其来的阴道流血，产妇往往会表现出异常惊恐、恐惧、手足无措，因此护理人员应重视心理护理，缓解产妇精神紧张程度。提供重型颅脑损伤的护理探讨舒适、安静环境；耐心地给产妇及家属讲解出血原因；热情、细心地给予生活关照；鼓励产妇说出心理感受，进行个性化心理疏导。整个抢救中医护人员应保持镇静，谨言慎行，避免或减少导致产妇精神紧张的不良刺激，使产妇有一个稳定的心态，积极配合救治。,健康教育,1 定期进行产前检查。 2 临产后及时为产妇提供心理支持，避免精神紧张，注意水和营养的补充。 3 告知产后子宫复旧及恶露的变化情况，发现异常，及时就诊。 4 产褥期禁止盆浴及性生活。,常用的 5 大宫缩剂,1. 缩宫素 用药后 3-5 分钟起效，缩宫素半衰期为 10-15 分钟，作用时间 0.5 小时。停药后就失效。 肌注或者缓慢静推 10-20U，然后 20U 加入 0.9% 的生理盐水或 5% 葡萄糖液 500 ml 中静脉点滴。24 小时内用量不超过 40U。 宫体、宫颈注射等局部注射效果更好。大剂量使用应注意尿量。,2. 卡贝缩宫素 长效缩宫素，100ug 缓慢静脉推注或肌内注射，与持续静脉滴注缩宫素 12小时的效果相当。,3. 卡前列素氨丁三醇（欣母沛） 引发子宫肌群收缩，发挥止血功能，疗效好，止血迅速安全。不良反应轻微。难治性产后出血起始剂量为 250ug 卡前列素氨丁三醇注射液（1 ml），深层肌肉注射。 某些特殊病例，间隔 15 分钟到 90 分钟后重复注射，总量不超过 2000ug（8 支）。 过敏、急性盆腔炎、有活动性心肺肝肾疾病的患者禁用。 副反应：血压升高 5-1