休克患者的观察及护理PPT.ppt

休克患者观察及护理,外科,休克的概念,休克 综合征,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。,休克的发生动因,休克的发生动因有效循环血量,维持有效循环血量的三个因素,1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克的发生动因,休克的发生动因,病理生理 共同点： 有效循环血量锐减 组织灌注不足 微循环的变化、代谢变化、重要脏器损害（肺、 肾、心、脑、肝及胃肠）。 多系统器官功能衰竭是致死的主要原因,按病因分类,休克的临床表现,微循环扩张及抑制期,休克的临床表现,1、精神状态 2、皮肤黏膜 3、脉搏 4、血压 5、尿量 6、呼吸 7、体温 临床观察中，特别注意休克早期的表现，如出汗、兴奋、心率加快、脉压差缩小及尿少等，如果病人出现神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压低于90mmHg及尿少时，标志着病人已进入休克抑制期。,（1）休克早期,1、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢末梢轻度发绀； 2、神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安； 3、血压正常，脉压差较小，脉快、弱； 4、呼吸深而快； 5、尿量较少； 6、眼底动脉痉挛。病情判断,（2）休克中期,1、全身皮肤淡红、湿润，四肢温暖； 2、烦躁不安，神志恍惚； 3、体温正常或升高； 4、脉细速，血压一般在60mmhg以上； 5、偶尔出现呼吸衰竭； 6、尿量减少； 7、眼底动脉扩张； 8、周围循环不良，毛细血管充盈迟缓病情判断,（3）休克晚期,1、全身皮肤、黏膜发绀，出现紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓； 2、神志不清（昏迷）； 3、体温不升； 4、脉搏细弱，血压低或测不到，心音呈单音； 5、呼吸衰竭； 6、无尿； 7、全身有出血倾向； 8、眼底视网膜出血或水肿。病情判断,休克时器官损害表现,肺： 肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤 肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不张、水肿 肺血管闭塞、不通畅，呼吸困难 各器官也就供氧不足 严重时可导致急性呼吸窘迫综合征。,肾： 肾脏得不到足够的血液供应，尿少 严重可导致肾脏缺血坏死 出现急性肾功能衰竭,脑： 脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧 引起脑细胞肿胀、血管通透性升高 出现脑水肿和颅内压增高。 病人可出现意识障碍，严重者可发生脑疝、昏迷,心： 冠状动脉血流减少，心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤 胃肠道： 胃肠道溃疡、肠源性感染 肝： 肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍,休克的监测,重要性 了解病情的严重程度 判断抢救措施的效果,休克的监测,一般监测,1 神志 反映脑灌注 2 皮肤温度及色泽 反映体表灌注 3 血压 持续下降，收缩压90mmHg， 脉压差20mmHg，示休克存在。 4 脉率 5 尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。 尿量30ml/hr，比重 ，示休克存在。 6 血色素或血球压积,1,精神状态、肢体温度和色泽,精神状态脑灌流、全身循环( 敏感指标） 神志淡漠或烦躁不安、嗜睡 血容量不足 神清、反应良好 循环血量足 肢体温度及色泽体表灌流 四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 休克好转 四肢皮肤苍白、湿冷 、轻压迟缓休克无好转,救治原则,各型休克的处理,低血容量性休克 及时补充血容量，积极处理原发病和制止继续失血、失液是治疗的关键。 过敏性休克 立即以0.1%肾上腺素0.5-1mg皮下注射，根据情况可重复给药。迅速开放静脉进行扩容，注意补充胶体液。应用抗过敏药物，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管机械通气，注意给病人吸氧。心脏骤停者立即行心肺复苏。 感染性休克 原则是休克未纠正前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后着重治疗感染。 心源性休克 治疗目的是重建冠状动脉血液，恢复区心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。 神经源性休克 治疗原则是根据不同的临床表现进行相应的处理。救治原则,护理重点,一、维持生命体征平稳,严重休克病人应安置在重症病室内监护救治，病室内保持温度22-28度，湿度70%左右。病人采取休克卧位，以增加回心血量。及早建立静脉通道，维持血压。早期给予吸氧，保持气道通畅，吸入氧浓度为40%左右。注意保暖，但不能体表加热。,二、密切监测病情,1.观察生命体征、记录24 h 出入水量根据实际情况，测生命体征 休克早期每1530分钟测量血压次，并作好记录，至血压稳定后，可减少测量次数，在休克晚期，应每隔510分钟测血压次，直至稳定 密切观察体温，体温过高要及时降温，骤升40 、骤降36 危重。 体温过低：保暖，室温20， 神志、尿量等的变化并记录，观察意识. 面色. 皮温. 瞳孔等。 2.监测重要生命器官的功能 注意观察出血现象，一旦皮肤粘膜有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固，或凝固时间明显延长，抽蹙额过程中血液迅速凝固与注射器或针头内，或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞，要考虑到DIC发生的可能。迅速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现。,三、开放静脉通路，进行扩容治疗,休克时至少要建立两条静脉通路，静脉穿刺应选择较粗静脉，以便能及时开放静脉，有条件最好采用中心静脉置管，可快速补充血容量。 血容量是否合适的而简单的临床判断可从以下几方面观察： 1.颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈； 2.肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足； 3.当病人采取半卧位或半坐位书，心率计血压有无明显改变，若有改变表示血容量不足； 4.让病人平卧将下肢抬高90o，若血压上升表示血容量不足； 5收缩压与脉率的差值在“-10”以下，表示血容量不足。,四、应用血管活性药物的护理,使用血管活性药物时应从小剂量开始，并随时注意血压的变化。注意：1.根据血压调节滴速。 2防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。 3注意保护血管。,五、预防感染,病房内定期空气消毒，减少探视，避免交叉感染，加强人工气道管理，加强留置导尿的护理。,严格无菌措施、预防感染 正确使用抗生素 协助咳嗽、排痰 保持床单清洁、平整、干燥 每2h翻身、拍背，按摩受压部位 做好管道护理，防止逆行