特发性血小板减少性紫癜..ppt

免疫性血小板减少症 （Immune thrombocytopenia, I T P）,李丽娜,定义,既往又称特发性血小板减少性紫癜，小儿最常见的出血性疾病。 是以单纯性血小板减少为特征(血小板计数10010*9/L，白细胞计数和血红蛋白正常)的出血性疾病。 临床特点： 皮肤粘膜、内脏出血； 血小板减少； 束臂试验阳性； 出血时间延长和血块收缩不良。,病因及发病机制,大多数ITP患儿的病因不明，但发病前常有病毒感染病史。,病因及发病机制,病毒感染后使机体产生相应的抗体，抗体与血小板膜发生交叉反应，使血小板收到损伤而被单核、巨噬细胞系统清除。,病因及发病机制,病毒感染后，体内形成的抗原-抗体复合物附着于血小板表面，使血小板易被单核-巨噬细胞系统吞噬破坏，使血小板寿命缩短。,病因及发病机制,血小板相关抗体（PAIgG）含量增多。血小板结构抗原变化引起的自身抗体所致。80%90%患者可测到血小板相关免疫球蛋白，包括PA-IgM,IgG C3等。当结合了这些抗体的血小板经过脾，肝脏时，可被单核巨噬细胞系统破坏，使血小板减少。,病因及发病机制,血小板和巨核细胞有共同抗原性，抗血小板抗体同样作用于骨髓的巨核细胞，导致巨核细胞成熟障碍，巨细胞生成和释放均受到严重影响，使血小板进一步减少。,病因及发病机制,ITP的发生可以是原发性的或其他疾病引起。 继发性ITP常见于下列病症，包括疫苗接种，药物诱发、感染（CMV、HIV、HCV、Hp）、系统性红斑狼疮(SLE)、抗磷脂综合征、淋巴增值性病变、骨髓移植的副作用、免疫缺陷病等。,临床表现,发病年龄：多见于15岁小儿，男女无差。 季节：冬春季发病率较高。 感染史：患儿于发病前13周常有病毒感染史。,临床表现,自发性皮肤和黏膜出血。 皮肤：出血点、瘀斑、紫癜，分布不均，四肢多 黏膜：鼻出血、牙龈出血、月经过多。结膜下、视网膜出血、肉眼血尿、胃肠道大出血。颅内出血少见，一旦发生，预后不良。 贫血和轻度肝脾肿大，淋巴结不大。,临床表现,ITP患儿通常可在发病3个月内自发缓解，大约20%的患儿最终进展为慢性ITP(chronic ITP，CITP)。 新诊断ITP：3个月，持续性ITP：312月，慢性ITP：12个月。,实验检查,1.血象 血小板减少 血小板100109/L 急性型:常20109/L 慢性型:(3080)109/L 出血轻重与血小板数多少有关，血小板50109L时可见自发性出血，20109L出血明显，10109L时出血严重。 血小板大小不等，染色较浅。 白细胞数及分类正常。失血较多时可致贫血。,实验检查,2.止血和凝血象 出血时间延长，凝血时间正常 血块收缩不良 血清凝血酶原消耗不良 束臂试验阳性,实验检查,3. 骨髓象 不建议常规做骨髓穿刺，临床表现不典型、治疗反应差。 红系和粒系正常。 巨核细胞数目增多或正常，慢性型则增多更显著，产板型巨核细胞明显减少。巨核细胞成熟障碍。,实验检查,4.血小板抗体测定 主要是PAIgG增高。,实验检查,5.血小板寿命测定 血小板存活时间明显缩短，甚至只有数小时（正常为810天）。,实验检查,6.其他 慢性患者的血小板粘附和聚集功能可以异常。,急性ITP血象：可见淋巴细胞、嗜酸性粒细胞，未见血小板,慢性ITP血象：血小板较少，可见巨大血小板,诊断、鉴别诊断,诊断：根据病史，临床表现和实验室检查，即可作出诊断。 1. 广泛的出血累及皮肤、黏膜及内脏 2. 多次化验血小板计数减少 3. 脾脏不增大或仅轻度增大 4. 骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍,诊断、鉴别诊断,5. 以下五点中应具备任何一点 泼尼松治疗有效 切脾治疗有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板寿命测定缩短 6. 排除继发性血小板减少症。,诊断、鉴别诊断,鉴别诊断 1. 急性白血病 2. 再生障碍性贫血 3. 过敏性紫癫：出血性斑丘疹，对称分布，血小板数正常。 4. 继发性血小板减少性紫癜,观察等待,大部分患儿可观察等待，而不选择药物治疗。 1.50%70%的患儿无论是否治疗均可在3个月内痊愈，大约50%以上的CITP可自行缓解，年龄小或急性发病的患儿更易自发缓解。 2.大多数患儿无严重出血，包括血小板1010*9/L，仅有3%患儿会发生严重出血，最严重并发症颅内出血的发生率仅为0.5%。CITP患儿颅内出血的风险,可能高于新诊断ITP患儿，但仍低于1%。,观察等待,3.一些药物干预对儿童是有明显不良反应的。 4.有更高严重出血风险的患儿往往对药物治疗的反应也较差。,治疗,建议有以下特点的患儿应给予药物治疗。 1.血小板2010*9/L，伴广泛皮肤黏膜出血表现。 2. 血小板2010*9/L，伴新发的头痛和中枢神经系统症状。 3.存在可引起严重出血的风险因素，包括头部创伤，需要进行可能引发失血的手术或操作。或患儿的生活方式会导致频繁创伤。,治疗,4.患儿和家长对于ITP相关临床症状，特别是乏力和出血风险过于焦虑，使健康相关的生活质量受损。 5.不能确保随访的患儿等。,治疗,1.一般治疗 对急性出血严重者，应注意休息，防止各种创伤和脑出血（医嘱：绝对卧床休息），可用一般止血药，酚磺乙胺。慢性出血导致贫血者予铁剂治疗。忌用阿司匹林等影响血小板功能药物。,治疗,2.糖皮质激素 首选，每日泼尼松1.52mg/kg，分3次口服，或每日4mg/kg，连用4天。 出血严重者可用冲击疗法：地塞米松每日0.52mg/kg，或甲基泼尼松龙每日2030mg/kg，静脉滴注，连用3天，症状好转后改服泼尼松。 待血小板数回升至接近正常水平后逐渐减量，疗程一般不超过4周。停药后如有复发，可再用泼尼松治疗。,治疗,注意监测血糖血压，应用制酸剂或胃粘膜保护预防胃粘膜病变，补钙。 4周仍无效者，必须迅速减量直至停药。,治疗,3.大剂量静脉丙种球蛋白 主要作用：封闭单核-巨噬细胞FC受体。 中和抗血小板抗体和调节机体免 疫反应。 抑制抗体产生。 常用剂量每日0.4g/kg，连续5天静脉滴注；或每次1g/kg 静脉滴注，必要时次日再用一次；以后每34周1次。副作用少，偶有过敏反应。,治疗,4.血小板输注 适应证： 急性ITP血小板(1020)109/L；严重出血，药物未显效时。 当发生颅内出血或急性内脏大出血，危及生命时输注血小板，并需同时给予大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板破坏。,治疗,5.抗-D免疫球蛋白 又称抗Rh蛋白，主要作用是封闭网状内皮细胞的Fc受体。 常用剂量每日2550g/kg，静脉注射，连用5天为1疗程。 副作用：轻度溶血性输血反应和Coombs试验阳性。,治疗,6.利妥昔单抗 目前主要用于治疗慢性ITP和难治性ITP。 375mg/m2，静脉滴注，每周1次，共4次，一般在首次注射48周内起效。,治疗,7.TPO和TPO受体激动剂 治疗难治性ITP。,治疗,8.免疫抑制剂 治疗慢性ITP.如长春新碱，环磷酰胺，环孢素等，单药或联合化疗。 副作用较多，应用过程中应密切观察。,治疗,9.其它药物 达那唑 干扰素-2b,治疗,10.脾切除 有效率约70,适用于病