梗阻性黄疸护理.ppt

梗阻性黄疸护理查房,王月仙,2,目录,梗阻性黄疸疾病知识,1,相关护理诊断,2,3,4,5,健康教育,护理目标,相关护理措施,3,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 /9ippt,梗阻性黄疸的定义,黄疸的概念：血清总胆红素水平1.5mg/dl (或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸；即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。 梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆 汁在肝内淤积的一种病变，主要表现为全身皮肤，巩膜黄 染，血胆红素明显升高，其症状有：皮肤色泽改变、皮肤瘙痒，腹痛，发热、寒战，尿、粪色泽改变。,4,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 /9ippt,梗阻性黄疸的良性病因,胆管结石 胆囊结石,5,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 /9ippt,梗阻性黄疸的病因,良性病因 1.结石：胆总管、肝总管、肝管、肝内胆管（最多见） 2.炎症：重症胆管炎、急性即慢性胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连 3：遗传：先天性胆道闭锁 4：肿瘤：腺癌、乳头状癌、囊腺癌、纤维癌、平滑肌癌等。很少见 5.寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫,恶性病因 1.肝癌 2.胆总管癌 3.胆囊癌，发现即已晚期 4.壶腹周围癌，黄疸出现较早 5.胰头癌，可切除，52%无痛黄疸 6.十二指肠乳头癌 7.腹腔内淋巴结转移 8.周围脏器肿瘤压迫（如胃癌）,梗阻性黄疸的病因,7,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 /9ippt,梗阻性黄疸的治疗,有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解，手术： 良性：胆道探查、T管引流， 胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-Y），ERCP取石、乳头切开或安支架。 恶性：Whipple手术（胰十二指肠切除术），内引流术（胆肠吻合术），ERCP放支架，肝脏移植手术(早期:根治；进展期:1年70存活)，姑息手术：适用于晚期胆囊癌（ Nevin 期）引起的梗阻性黄疸，十二指肠梗阻等。,8,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 /9ippt,相关护理诊断，目标，措施,一.护理诊断：疼痛：与梗阻性黄疸，急性胆囊炎，及术后疼痛有关。 护理目标：病人疼痛得到控制或缓解。 护理措施：减轻或控制疼痛 (1)卧床休息。 (2)取合适的体位，采用下肢弯曲仰卧位或侧卧位等舒适体位以减轻腹痛 (3)禁食，胃肠减压及指导患者进行有节律的深呼吸放松，转移注意力。 (4)可遵医嘱通过口服，注射等给予消炎利胆，解痉或止痛药。 护理评价：病人腹痛是否得到缓解，能否叙述自我缓解的方法。,9,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 /9ippt,相关护理诊断，目标，措施,二.护理诊断 有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻致皮肤黄疸有关。 护理目标：.患者皮肤未有所破损。 护理措施：防止皮肤破损。 （1）保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，防止潮湿，保持干燥。 （2）皮肤护理，入院后其剪短指甲，嘱其勿抓挠皮肤，以免造成破溃，继 发感染，穿柔软棉质内衣，每日用清水清洁皮肤，涂抹甘油润滑皮肤 （3）积极配合用药治疗，减轻皮肤黄染。 护理评价：患者的皮肤黄染是否得到消退或皮肤是否完好。,10,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 /9ippt,相关护理诊断，目标，措施,三.护理诊断： 焦虑：与胆道疾病反复发作和担心治疗效果有关。 护理目标：患者水情绪稳定，能正视疾病带来的不适，积极配合治疗。 护理措施： （1）心理护理：跟患者讲解手术相关知识缓解患者紧张心绪，使之积极配合 （2）鼓励病人及其家属树立战胜疾病的信心，只要注意劳逸结合，情绪 稳定，是可以完全正常工作和生活的。 护理评价：患者是否消除焦虑或是否增强信心治疗。,11,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 /9ippt,相关护理诊断，目标，措施,四.护理诊断：知识缺乏：缺乏梗阻性黄疸术后的康复知识。 护理目标：患者能复述有关术后的康复知识。 护理措施： （1）选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好 的饮食和休息习惯； （2）活动：坚持适宜的体育锻炼，增强体质和抗病能力； （3）不适随访：由于胆管结石复发率高，若有腹痛，发热，黄疸 等时应及时就诊。,12,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 /9ippt,相关护理诊断，目标，措施,（4）带管回家宣教：伤口处保持清洁，可用干净的温水毛巾轻擦; 引流袋要双固定，站立行走时其位置要低于伤口位置；按时更 换引流袋；注意引流液是颜色、 量、性质，如有异常及时到 医院就诊。 护理评价：患者能否复述有关术后康复知识，能否配合治疗和护理。,13,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 /9ippt,相关护理诊断，目标，措施,五，护理诊断：潜在并发症：腹腔感染，吸入性肺炎等。 护理目标：未发生并发症或并发症得到预防、被及时发现和处理 护理措施： （1）术后嘱病人卧床休息1-2d，重症者适当延长卧床时间，2d 后下床活动， 14d 内避免剧烈活动，以免导管滑脱 （2）改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K1 10mg肌内注射，每日两次 （3）保持胃管，引流管，T管通畅，注意各种引流液的颜色，性状，引流量,14,Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 /9ippt,相关护理诊断，目标，措施,（4）.患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时可用少量白开水漱口，嘱其吐出，勿咽下，或用干棉签蘸水湿润嘴唇； 护理评价：病人是否发生腹腔感染，吸入性肺炎或能否及时发现和处理以发生腹腔感染，吸入性肺炎。,ERCP,是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（Encoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP）是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。,ERCP术前准备,术前禁食8小时禁水4小时 监测血生化、凝血时间、血常规 术前胃镜检查 碘过敏试验 右手臂浅静脉留置针留置 心理护理 术前穿开衫取下假牙等金属物品 根据医嘱术前使用止痛针、镇静剂、消泡剂等,正对乳头插管（左上方有一乳头旁憩室） ERCP显示胆总管结石,手术当天,术后患者返回病房。 手术方式：EPCP+EST+网篮取石 麻醉方式：静脉麻醉 问题？ 无胆汁引出护士应该怎么做？,无胆汁引出护士应该：,查看鼻胆管固定情况，有无滑脱，有无非计划性拔管发生。 如果无上述情况，首先用针筒回抽，查看是否引流通畅，如果引流通畅，可能是负压引流袋密闭性不良。 如果针筒回抽仍无胆汁，用手电筒查看鼻胆管是否有盘在口中。 遇到上述情况不能强行送管或对鼻胆管进行加压冲洗。 以上处理无效立即通知医生，需要去DSA室查看鼻胆管留置情况。,ERCP术后护理,术后常规禁食1天，次日血淀粉酶正常后可进米汤后逐渐过度低脂半流质。 根据医嘱用药、吸氧心电监护、冲洗鼻胆管、引流的胆汁应计量。 妥善固定鼻胆管，以免脱落。 鼻胆管引流不宜超过1周，否则应改用胆管塑料支架引流术,鼻胆管固定方法,用3M弹力加压胶布 鼻胆管近鼻孔处用红油笔做一标记，用剪刀剪成T形固定于鼻翼处;第二条胶布5CM固定管于面颊处，管子再从耳朵下缘往上缘绕一到二圈，松紧均以患者舒适为宜。每天更换胶布一次。,胆汁引流的观察,正常胆汁：金黄色或深褐色 长期胆道梗阻：深黄色或酱油色 梗阻缓解后颜色逐渐为淡黄色 胆汁量正常300ml日 无腹痛发热说明引流通畅,梗阻性胆管炎局部抗炎作用,引流突然中断,术后有细小结石残留,泥沙样结石,冲洗,哪些情况下要鼻胆管冲洗,冲洗前先用注射器抽出胆管内残存的胆汁,每日引流量100ml,鼻胆管冲洗如何操作？,遵医嘱每日予鼻胆管冲洗两次，冲洗前先用注射器抽出胆管内残存的胆汁，再进行冲洗。 严格无菌操作，冲洗前消毒接口。 冲洗开始时候滴速30dmin，观察有无腹痛，逐渐加快60dmin 。 冲洗后要详细记录冲洗所用的药物名称，冲洗液量及抽出胆汁的性质、是否清亮，抽出液体的量等。,ENBD引流效果及拔管指征,引流效果 胆汁的引流量、颜色 黄疸消退时间 血清胆红素下降幅度 体温 血象 腹痛 拔管指征 黄疸基本消退 血象正常、体温正常 肝功能正常 无腹痛,ERCP术后护理,腹痛,发热黄疸,腹膜刺激症状,黑便呕血,病情观察,ERCP术后并发症护理,急性胰腺炎 表现为：腹痛、腹胀、发热、恶心呕吐、血尿淀粉酶升高 处理原则：禁食、胃肠减压、制酸、