血痹虚劳病脉证并治第六.ppt

血痹虚劳病 脉证并治第六,概 述,1、二病的概念： 血痹以肢体局部麻木为主症 , 由气血不足 , 加被微风所引起。（痹证以肢体筋骨疼痛为主症 , 是风寒温三气杂感所致。两者应予以区别。） 虚劳，非一种病证，是劳伤所致的慢性衰弱性疾病的总称。 本篇所论重点包括： 阴阳气血两虚 , 因虚而招邪夹风 , 因虚而致血瘀 治疗重点在于调补脾肾，调整阴阳平衡。 2、合篇意义： 血痹与虚劳两病，一表一里，一轻一重，发病均以阴阳气血不 足为主 , 故合为一篇论述。 血痹衬置于前，对重点论述的虚劳寓有及早防治之意。,第1条,问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。,尊荣人，骨弱肌肤盛,中国首富李嘉诚,重因疲劳汗出,卧不时动摇，加被微风，遂得之。,(失眠、抑郁、焦虑及神经症等心理疾病),宜针引阳气，令脉和紧去则愈,宜针引阳气，令脉和紧去则愈,尊荣人：养尊处优的人。不从事体力劳动，肌肉虽然丰盛，实则筋骨脆弱，腠理不固，抗病能力薄弱。 加被微风：加，脉经作如。 重：chong,名词,提 要,本条论述血痹的成因与轻证的证治。,讲 解,1病因 内因：尊容人骨弱肌肤盛，卫阳不足，腠理不固。 外因：重因疲劳汗出，卧不时动摇，微风侵袭。 基本病理变化：血行涩滞，痹于肌肤。 2脉象： 微阳微之证 涩血滞之候 小紧为感受风寒见于寸口、关上，为受邪轻浅 3治法：宜针引阳气 结果： 脉和：邪去脉自和 紧去：缓而不紧 取：“气行则血行之义”。“血行风自灭”之义。,第2条,血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。 黄芪 桂枝 芍药 生姜 大枣,阴阳俱微：此指病机，营卫气血皆不足。 不仁：肌肤麻木失去知觉。 灵枢刺节 ：“卫气不行则为不仁”。 素问痹论：“不仁者，皮顽不知有无也”。 风痹：病名，以肌肤麻木和疼痛为主证。,名词,提 要,论述血痹重证的证治。,讲 解,1以脉论理，论病因。 内因： “阴阳俱微”营卫气血不足 寸口关上微阳虚 外因： 尺中小紧阴血不足，外受风邪 2证状：以局部肌肤麻木不仁为特征。 若受邪较重，亦可兼有酸痛感如风痹状。 3鉴别： 风痹顽麻疼痛兼有 血痹唯顽麻无疼痛 历节唯疼痛无顽麻,4.治则：补气行血，温阳行痹 5.方药：黄芪桂枝五物汤。（倍生姜取其辛温协桂枝） 可以“针引阳气”吗？,讲 解,灵枢邪气脏腑病形篇：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”,血痹病的脉象,轻证 重证 但以脉自微涩在寸口， 寸口关上微， 关上小紧， 尺中小紧 微阳气微 脉 涩血行涩 紧外感风寒 出现在寸关尺不同部位，反映了 正气虚损的程度及人体受邪的轻重。,分析,第3条,夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。,平人：外形看似无病，其实内脏气血已经亏损。 即难经中“脉病行不病”的人。 男子:指房劳伤肾的壮年男子，但并不固定虚劳 唯男子独有之病。,名,词,大脉真阴不足，虚阳外浮。（浮大或芤） 极虚元阳不足，脉气不充。（重按极无力） 说明：阴阳两虚是虚劳病的总病机。 强调脉象对于外形看似无病的虚劳早期具有诊断意义。,虚劳病总脉象,虚劳失精桂枝加龙骨牡蛎汤（8） 虚劳腹痛小建中汤（13） 虚劳腹痛黄芪建中汤（14） 虚劳腰痛肾气丸（15） 虚烦不眠酸枣仁汤（17） 虚劳风气薯蓣丸（16） 虚劳干血大黄蟄虫丸（18）,虚劳证治,第8条,夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。,失精家：指经常梦遗、滑精之人。 少腹弦急：指小腹因虚寒而出现紧张拘急。 清谷：下利清谷。,名词,提 要,论述了虚劳失精梦交的证治。,讲 解,1病因病机： 经常失精之人（失精家）初则阴虚火旺， 久则阴损及阳，下焦失却温煦 少腹弦急 阴头寒 精血衰少 目眩 发落 极虚：虚劳之脉 脉 芤：多主失精血 此脉象除可见于失精病人外， 迟：气血虚寒 还可见于亡血和下利清谷之人。 脉象见芤动或微紧之脉。 2证状表现：出现阳不能外固，阴不能内守之病理，出现心肾不交之失精，梦交 表现。,1治则：调和阴阳，潜镇摄纳。 2方药：（1）桂枝加龙骨牡蛎汤 桂枝汤：内证得之，化气调阴阳。 龙骨牡蛎：潜镇摄纳。 （2）天雄散（略）,讲 解,虚劳无子,浮弱浮而无力,涩往来不流利,脉,真阳不足 精血虚少,症,精气清冷精液稀薄，冰冷量少 （形寒肢冷，神疲，腰膝酸软、尿频、滑精、早泄等）,虚 劳 无 子,无子,不能 授精,天雄散,天雄：温肾，状命门之阳，以补先天之本 白术：扶脾，养后天脾胃，以培精血之源 桂枝：助天雄以补阳，兼助人体气化以化精 龙骨：收敛浮越之阳气，固摄外泄之阴精,天 雄 散,补 阳 摄 阴,调和阴阳是张仲景治病的特色之一。虚劳失精既可是阳虚不固 , 也可以是阴虚火旺。但本条则属阴阳两虚、阴阳不和 , 故用桂枝汤调和阴阳 , 加龙骨、牡蛎潜镇固涩。 治疗的关键在于截断阴精耗损的途径失精、梦交。,【辨治要领与思路】,第13条,虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。 桂枝三两 甘草三两 大枣十二枚 芍药六两 生姜三片 胶饴一升,里急：腹中拘急之感，但按之不硬。,名词,提要,论述了阴阳两虚虚劳里急的论治。,讲 解,1.虚劳病的发展 有阴虚生内热阴损及阳（8） 阳虚生外寒阳损及阴 等多种情况，且由于阴阳两虚而出现阴阳失序、寒热错杂之证。 此寒热错杂之证出现,关键在 脾胃病久,气血并亏 脾胃为阴阳升降之枢,讲 解,2.证状： 阴虚生内热 手足烦热 心失养营心悸 咽干口燥 阴阳 （阴） 衄 气血 肾虚精不内守 阳虚生内寒 里急 皆不足 （阳）梦失精 腹中痛 气血不足不能养 营四肢四肢酸疼 3.治则：甘温建中。 心典“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。” 4.方药：小建中汤 （桂枝汤倍芍药加饴糖） 禁忌：呕家不可用建中汤，以甜故也。,讲解,可不可以阴虚有热用滋阴清热，阳虚有寒用温阳散寒的方法呢？,灵枢终始篇：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将甘药。”,鉴别,本证为阴阳两虚而偏于阳虚 , 临床辨证除条文所述症状外 , 当有自汗、面色不华、舌质淡 , 脉虚等症。 健脾胃、补中气治疗虚劳病是张仲景又一特色。虚劳可出现阴阳两虚、气血不足、寒热错杂的症状 , 然脾胃为后天之本 , 气血生化之源 , 故临床应重视健脾胃、补中气在治疗虚劳中的作用。 小建中汤组方关键是在桂枝汤基础上倍用芍药 , 并加饴糖 , 从而变桂枝汤调和营卫为建中补脾胃之剂。,【辨治要领与思路】,虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。,第15条,诸不足：泛指一切虚损疾患。,名词,提要,承上条论述阴阳两虚，气虚更甚的证治 。,讲 解,1 证状： 里急：里气虚寒，腹中拘急隐痛。 诸不足为省文法，当包括小建中汤证中的证状（悸、衄、腹中痛、 梦失精、手足烦热） 证状当较上条为重。 以方中黄芪推测当加 自汗或盗汗 身重 不仁 等证。 脉虚大 2. 治法：益气补中。 3. 方药：黄芪建中汤 （小建中汤加黄芪一两半） “急者缓之必以甘，虚者补之必以温”,虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。 干地黄八两 山药 山茱萸各四两 泽泻 牡丹皮 茯苓各三两 桂枝 附子各一两,第15条,提要,本条论述了肾气虚的虚劳腰痛的证治。,讲 解,伤寒来苏集：“此肾气丸纳桂，附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气。” 医宗金鉴删补名医方论中有雷同之说。 北宋钱乙小儿药证直诀中现六味地黄丸。,虚劳腰痛 少腹拘急，小便不利,2.治则：,滋阴助阳，化气利水。,3.方药：八味地黄丸（肾气丸）,1证状表现,虚劳腰痛临床辨证的主要依据是腰部酸痛 , 劳累时加重，休息则可缓解，并伴有少腹部拘急不舒 , 小便不利。 治疗虚劳重视补肾是张仲景治病的另一个特点。因肾为先天之本，主藏精气。本证旨在补益肾气 , 但所用的药物是在干地黄、山茱萸、薯蓣、泽泻、茯苓、丹皮基础上，加桂枝、附子，反映了张 仲景 的治疗思想。,【辨治要领与思路】,通过阴阳互生 , 达到阴中求阳,第17条,虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。 酸枣仁 川芎 知母 甘草 茯苓,空烦也，无（实）热而烦。 医学统旨：“虚烦者，心中烦扰，郁而不宁也” “津液去多，五内枯燥，或荣血不足， 阳盛阴微”,名词,提要,论述了肝阴不足的虚烦不寐的虚劳证治。,虚烦：,讲 解,“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变者谓之思，因思而远慕者谓之虑，因虑而处物者谓之智。” 魂情绪 神思维,1.证状：,虚烦不寐,病程长,由肝阴不足，心血亏虚引起。,以方测证 , 当兼见情绪激动、头目昏眩、口渴咽干、舌红少苔等症。,魂藏于肝，人寐则入藏于肝，寤则随神往来。 神藏于心，灵枢本神：“肝藏血，血舍魂。脾藏营，营舍意，心 藏脉，脉舍神，肺藏气，气舍魄，肾藏精，精舍志。” 若肝阴心血不足，则神魂不能归藏，而出现虚烦不寐。,讲 解,4.与伤寒论中栀子豉汤之虚烦不得眠鉴别 外感热病，误治虚其胸胃，余热留恋不去，故有胸脘痞塞，按之濡，心中 懊恼，舌苔薄黄而腻之证。,2.治法：,养阴清热，宁心安神。,3.方药： 酸枣仁汤,酸枣仁归心肝经养血安神,川芎调血疏肝,茯苓安神宁心,知母清热除烦,甘草缓急调中,第16条,虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。,风气百疾：风气，泛指外界病邪，风为百病之长，风邪 侵袭人体，可引起多种疾病。,名词,提要,论述了虚劳风气百疾（兼夹外感）的证治。,讲 解,此方能治能防，可以预防虚劳病人风气百疾的发生。,1.发病机理：,虚劳诸不足病久气虚阴阳不足抗病力减弱,易兼挾风邪而引起多种疾病。,2.治法：,此时若祛邪则伤正，补益气血则恋邪。,健脾益气，扶正祛邪。,3.方药：薯蓣丸,薯蓣,四君干姜、大枣,四物麦冬、阿胶,桂枝、柴胡、防风,桔梗、杏仁、白蔹,豆卷、神曲,脾胃为后天之本，气血营卫生化之源，气血阴阳诸不足，必须脾胃健运，饮食增加，才能得以恢复。,【辨治要领与思路】,临证治疗慢性衰弱性疾病，当以补益脾胃为本。,第18条,五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蟄虫丸主之。,两目黯黑：（1）白睛为青黑色。 （2）病人自觉视物不清,瘀血内停症状之一。,名词,提要,本条论述虚劳干血的证治。,肌肤甲错：皮肤粗糙如鱼鳞状。,讲 解,1.虚劳瘀血的形成原因：,五劳 ： （1）素问宣明五气篇：“久视伤血，久卧伤气，久 坐伤肉,久立伤骨，久行伤筋，是谓五劳所伤。” （2）五脏劳伤之说。,七伤： 食伤 忧伤 饮食房室伤 日久营卫经络气伤，气血运行受阻而 饥伤 瘀血内停，日久成“干血” 劳伤,讲 解,“缓中补虚”，因其润以滋干，攻中寓补 ，峻剂丸服, 以达缓攻瘀血，瘀去新生的目的。故谓之缓中补虚。,2证状：,虚极羸瘦 腹满不能食 肌肤甲错 两目黯黑,3.治则：,缓中补虚，活血化瘀。,4方药：大黄蛰虫丸。,“缓中补虚”是张仲景治疗虚劳干血的又一重要治法。虚劳伴瘀, 理应祛瘀，因祛瘀方能生新，然该虚劳干血已属久病，故只能缓攻瘀血，并扶助正气，这样才能达到扶正祛邪之目的。,【辨治要领与思路】,本证属虚劳夹瘀，故在虚劳症状基础上 ,“ 肌肤甲错 “、“两目黯黑”是其辨证的要点。此外 , 当见舌有瘀点瘀斑、脉涩等症。,小,结,1. 血痹与虚劳皆是气血虚损所致的疾患。本篇重点在于论述虚劳。血痹病由气血不足，感受风邪，血行不畅，阳气痹阻所引起，其证以肢体局部麻木不仁或轻微疼痛为特征。在治疗上，轻证可用针刺疗法，稍重的可用黄芪桂枝五物汤，目的皆在于温阳通痹，临床上可针药结合治疗。,小结,2. 虚劳病是因虚致损，积损成劳，有阳虚 ( 气虚 )、阴虚 ( 血虚 )、阴阳两虚的不同。本篇略于治单纯的阴虚或阳虚，而详于病