进展(高血压)常桂娟.ppt

,缬沙坦无益于减少IGT患者的心血管事件,NAVIGATOR 研究 (Nateglinide And Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research),Effect of Valsartan/Nateglinide on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events (NAVIGATOR) (N Engl J Med 2010;Mar 14),概 述,国际性(40个国家)、多中心(806个中心）、随机、双盲研究 22析因设计 糖尿病发生率 中位随访5年 生存状态 中位随访6.5年,评估在生活方式干预的基础上进行缬沙坦 (60 mg tid) 或那格列奈 (160 mg qd) 治疗，能否降低糖耐量受损 (IGT) 伴CVD或CVD危险因素人群的糖尿病发生风险和CV事件,目的,设计,分组,缬沙坦那格列奈组 (n=4631) 安慰剂那格列奈组 (n=4675),主要 终点,新发糖尿病 扩展心血管事件：心血管死亡、非致死性MI、非致死性卒中、 心力衰竭住院、动脉血运重建、不稳定性心绞痛 核心心血管事件：心血管死亡、非致死性MI、非致死性卒中、 心力衰竭住院,N Engl J Med 2010;Mar 14,主要终点 糖尿病发病率,N Engl J Med 2010;Mar 14,危险比,随机分组后随访时间 (年),糖尿病发病率 (%),危险患者人数,缬沙坦,安慰剂,危险比0.86 (95%CI,0.800.92) P0.001,缬沙坦组 1532次事件 (33.1%),安慰剂组 1722次事件 (36.8%),主要终点 扩展与核心心血管事件,危险比,随机分组后随访时间 (年),扩展心血管事件,危险比0.96 (95%CI,0.861.07) P=0.43,缬沙坦组 672次事件 (14.5%),安慰剂组 693次事件 (14.8%),N Engl J Med 2010;Mar 14,结 论,糖尿病发病率相对降低14%(绝对降低3.8%) (中位随访5年),未减少主要心血管事件,糖耐量异常(IGT)伴心血管疾病或危险因素的人群中， 在生活方式改变的同时使用缬沙坦治疗：,N Engl J Med 2010;Mar 14,ACC专家点评,这项大型试验结果显示那格列奈和缬沙坦预防糖尿病和/或心血管疾病的作用大部分是阴性的，这两种药物均未观察到降低心血管终点的获益，仅观察到缬沙坦降低糖尿病发生率的小幅益处。结合此前研究，建议继续进行积极的生活方式干预，而不是因此推荐使用那格列奈和/或缬沙坦。 Elizabeth A. Jackson, M.D., F.A.C.C.,对于高血压合并IGT 患者的糖尿病预防而言， 生活方式干预依然是减少新发糖尿病的主要措施。,高血压患者采取综合性自我管理 可提高血压控制率,Two Self-Management Interventions to Improve Hypertension Control: A Randomized Trial (Ann Intern Med 2009;151:687-695),背 景,现状,缺乏具体、有效的高血压患者自我管理模式。 - 2002年的中国血压抽样调查显示：中国人群高血压的 知晓率、治疗率和控制率均很低，控制率仅为6.1%。,家庭血压监测,仅依赖诊室血压进行诊断和血压监测存在局限性，家庭自测血压可很大程度地弥补其不足。家庭血压监测对改善高血压的防治水平具有积极意义。,行为 干预,高血压健康宣教、干预不良行为和生活方式亦 对改善高血压防治水平具有重要作用。,Ann Intern Med 2009;151:687-695.,研究概述,患者及分组,主要终点,目的,上述时间点的收缩压和舒张压,探讨通过电话指导给予行为干预、家庭血压监测和两者联合，在提高血压控制率和改善降压疗效方面的作用。,636例患者，随机分为4组 常规治疗组 (n=159) 行为干预组 (n=160) 家庭血压监测组 (n=158) 家庭血压监测+行为干预组 (n=159),基线、6个月、12个月、18个月和24个月时的血压控制率,次要终点,Ann Intern Med 2009;151:687-695.,Ann Intern Med 2009;151:687-695.,研究结果,次要终点：收缩压 - 12个月：与常规治疗组相比，其他三组均 降低 - 24个月：仅家庭血压监测+行为干预组的 降低有显著性差异,次要终点：舒张压 - 12个月：与常规治疗组相比，其他三组均降低 - 24个月：行为干预组略升高；家庭血压监测组 略降低；家庭血压监测+行为干预组 的降低幅度最大(2.2mmHg)(P=0.009),主要终点：血压控制率 - 家庭血压监测+行为干预组最高 - 家庭血压监测与行为干预之间的交互 作用无统计学意义,Ann Intern Med 2009;151:687-695.,研究结论,只有与家庭血压监测联合，自我行为干预才能有效改善血压控制情况。,高血压患者在医护人员指导下进行自我行为干预和家庭血压监测能够显著提高血压控制率(提高11%)、降低收缩压和舒张压。,两者联合提高了患者对血压的认知、改善了依从性，从而使血压控制得更为理想。,Ann Intern Med 2009;151:687-695.,局限与启示,意义,局限性,启示,研究人群的基线血压控制率高达73% 研究结束时有25%的患者失访,家庭血压监测+自我行为干预可不断强化高血压患者的健康意识，显著提高血压控制率，有效降低收缩压和舒张压。 非药物治疗不能单纯强调某种行为的改善，应当把各种行为改善措施结合起来。,Ann Intern Med 2009;151:687-695.,控制血压有助于 缺血性心脏病的防治,AHA Scientific Statement: Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease (Circulation 2007;115;2761-2788),血压与心血管疾病风险呈正相关,IHD=缺血性心脏病；SBP=收缩压,SBP每增加20 mmHg (DBP每增加10 mmHg)，致死性冠心病事件的发生风险 加倍。 血压介于115/75 mmHg185/115 mmHg时，血压与致死性IHD呈线性相关。,高血压患者的CAD一级和二级预防,一线降压药物可选用CCB、ACEI、ARB或噻嗪类利尿剂,但降低血压并非越低越好,下列人群降压目标值为 130/80 mmHg 高血压合并CAD和CAD等危症(颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主 动脉瘤、糖尿病) 慢性肾病 Framingham危险评分10%,1. 大多数患者需要两种降压药才能使血压达标,2. 血压目标值20/10 mmHg，通常起始即使用两种降压药,Circulation 2007;115;2761-2788.,高血压合并CAD和稳定性心绞痛,控制血压：目标值为130/80 mmHg 若存在受体阻滞剂禁忌或出现不能耐受的副作用或心绞痛 症状持续存在，可加用或换用非二氢吡啶类CCB 若高血压控制不佳，可在原治疗方案基础上加用长效二氢 吡啶类CCB,预防心血管事件：ACEI、ARB、CCB、利尿剂、受体阻滞剂、抗血小板药物和调脂药物,控制症状：受体阻滞剂、CCB和硝酸酯类,Circulation 2007;115;2761-2788.,高血压合并 不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死,起始降压用短效选择性1受体阻滞剂，可加用硝酸酯类药物控制症状 若单用受体阻滞剂无法控制心绞痛或高血压，可加用长效 二氢吡啶类CCB，也可加用噻嗪类利尿剂 若存在受体阻滞剂的禁忌或出现不能耐受的副作用，可换 用非二氢吡啶类CCB (不宜用于左室功能障碍者),控制血压：目标值为130/80 mmHg,Circulation 2007;115;2761-2788.,高血压合并 ST段抬高型心肌梗死,合并左室功能障碍和心力衰竭，使用醛固酮拮抗剂,尽早使用ACEI或ARB (尤其是前壁心肌梗死或合并左室功能障碍、心力衰竭或糖尿病)：不能同时使用ACEI与ARB，因不良反应会增加,若存在受体阻滞剂禁忌、或持续性心肌缺血使用受体阻滞剂后症状控制不佳，首选长效二氢吡啶类CCB,Circulation 2007;115;2761-2788.,高血压合并缺血性心力衰竭,可选择能够改善心衰预后、同时具有降压作用的药 物，如利尿剂、ACEI (或ARB)、受体阻滞剂、醛 固酮拮抗剂等。,血压目标值为130/80 mmHg，也可考虑进一步 降至120/80 mmHg以下。,若患者DBP较高且合并CAD、心力衰竭、心肌缺血时，降压速度宜缓。,Circulation 2007;115;2761-2788.,总 结,各种CAD合并症,血压目标值 (mmHg),适用药物,预防CAD,140/90,任何有效的降压药物或联合,CAD高危因素,130/80,CCB、 ACEI或ARB、噻嗪类利尿剂或联合,稳定性心绞痛,130/80,受体阻滞剂和ACEI或ARB,UA/NSTEMI,130/80,受体阻滞剂 (血流动力学稳定) 和ACEI或ARB,STEMI,130/80,受体阻滞剂 (血流动力学稳定) 和ACEI或ARB,缺血性心力衰竭,130/80,利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等,可加用二氢吡啶类CCB,Circulation 2007;115;2761-2788.,家庭远程医疗 有助于降低心血管风险,Continuous Internet Self Reporting Versus Office Monitoring of Blood Pressure for Reducing Cardiovascular Disease Risk (Alfred Bove, et al. ACC Annual Scientific Session 2009),远程医疗(telemedicine) 概述,Xiushui Ren ACC.10/i2 Summit,优势,便利、优化资源配置,定义,使用远程通信技术、计算机多媒体技术提供的远程医学信息和服务。包括远程诊断、远程会诊咨询及护理、远程教育、病员转诊、远程医疗信息服务等各种医学活动,特点,跨时空、零距离、实时互动,适用人群,慢性疾病患者 (心脏病、哮喘、糖尿病等),家庭远程医疗服务,患者：家中自行监测病情,远程医疗系统,医护人员,反馈医学指导意见,患者,一项基于互联网的远程医疗研究概述,分组,随机分组 - 护理管理组 (n=228)：每年随访4次 - 远程医疗组 (n=237)：护理管理 + 远程医疗系统报告心血管疾病危险因素 (每周),目的,降低城市和农村医疗卫生资源不足社区的心血管疾病发生风险,受试者,465例 - Framingham风险评分10% - 无明显心血管疾病 - 年龄2075岁,主要终点,1年时心血管风险降低5%,Xiushui Ren ACC.10/i2 Summit,远程医疗系统,远程医疗组 平均报告76次/年 (6.3次/月),Alfred Bove et al. ACC Annual Scientific Session 2009,两种管理方案均能降低心血管发病风险,主要终点心血管风险降低5%,Alfred Bove et al. ACC Annual Scientific Session 2009,两组的总胆固醇和LDL胆固醇均显著下降,Alfred Bove et al. ACC Annual Scientific Session 2009,两组的血压均明显降低,远程医疗可产生额外的降压获益,Alfred Bove et al. ACC Annual Scientific Session 2009,问题及总结,远程医疗存在的问题,个人隐私安全 法律与技术问题：如通过网络开具的处方是否具有 法律效力？是否应有统一的标准？,家庭远程医疗,有效降低多种心血管危险因素 具有成本优势,家庭远程医疗可降低医疗卫生资源不足社区的心血管疾病发生风险，是非常值得推广的医疗模式,Alfred Bove et al. ACC Annual Scientific Session 2009,发展中国家基于社区的 高血压健康教育可促进血压的控制,Community-Based Interventions to Promote Blood Pressure Control in a Developing Country: A Cluster Randomized Trial (Ann Intern Med 2009;151:593-601),发展中国家高血压的现况,高血压的发病率超过20%,降压治疗的达标率低于6%,患者及基层医务人员缺乏高血压健康知识，也缺乏 对规范化治疗的认识。,COBRA-1研究 (Control of Blood Pressure and Risk Attenuation-1),设计,患者,目的,随机分组，随访2年 - HHE (家庭健康教育) 组 - GP (全科医生教育) 组 - HHE+GP组 - 不干预组,评价家庭健康教育 (HHE) 和全科医生教育 (GP) 2种社区干预方法对成年高血压患者的疗效,随机聚类、22析因设计的对照试验,巴基斯坦卡拉奇市12个社区，n=1341，年龄40岁，高血压患者,分组,主要终点,次要终点,基线与末次随访间收缩压的变化,末次随访时降压的达标率(收缩压140 mmHg 且 舒张压 90 mmHg),Ann Intern Med 2009;151:593-601.,COBRA-1研究 主