儿童哮喘急性发作的处理.ppt

,儿童哮喘急性发作的处理 某妇幼保健院,2,内容提要,哮喘的诊断和鉴别诊断 哮喘急性发作的定义和鉴别诊断 哮喘急性发作严重度的评估 哮喘急性发作的处理 1、不同程度发作的处理 2、急诊处理流程 3、家庭初步处理 4、雾化吸入药物在缓解急性发作的作用地位 5、注意事项 小结,7/26/2019,3,哮喘的诊断,2014GINA哮喘的定义： 哮喘是一种异质性疾病 通常表现为慢性气道炎症 根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊 这些症状可随时间变化，且强度也有所不同 可同时伴有呼气性气流受限,7/26/2019,4,哮喘的诊断,7/26/2019,5,不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断,7/26/2019,6,以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征 患者的状态和以往不同，需要改变治疗方案 通常发生在患者暴露于外来物和/或对控制药物依从性差时,2014GINA哮喘急性发作的定义：,7/26/2019,7,5岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断,7/26/2019,8,5岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估,哮喘治疗药物分类,哮喘控制药物： 通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用 主要包括： 吸人和全身用糖皮质激素 白三烯调节剂 长效2受体激动剂 缓释茶碱及抗IgE抗体等,缓解药物： 按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状 常用的药物有： 短效吸人2受体激动剂 吸人抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂等,儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、2受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿 吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.,7/26/2019,10,哮喘急性发作的初始家庭管理,7/26/2019,11,5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理,7/26/2019,12,间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急性发作症状,一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究纳入55例1-3岁哮喘儿童，在出现上呼吸道感染 最初症状时即给予布地奈德治疗（400g，qid，3d，此后bid，7d，28例）或安慰剂治疗（27例）, 主要疗效指标为哮喘症状评分。 结果表明，布地奈德治疗组患儿哮喘症状评分显著低于安慰剂组（P=0.028）。,Svedmyr J, et al. Prophylactic intermittent treatment with inhaled corticosteroids of asthma exacerbations due to airway infections in toddlers. Acta Pdiatr, 1999, 88: 427.,7/26/2019,13,Burden of asthma 全球约有3亿哮喘患者1 发病率仍在上升，儿童哮喘患病上升明显，尤其是年幼儿童1 沉重的经济负担1,2013年我国第3次城市儿童哮喘流行病学 调查显示2： 1、我国城市儿童哮喘患病率达3.02% 2、20年内我国儿童哮喘患病率以每10年增加 50%以上的幅度上升 3、所有哮喘患儿中使用ICS比例仅为58.7%， 近1/3患儿未得到及时和准确诊断,哮喘的用药 和管理状况亟待改进 1、GINA 2014 2、全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心环境与健康 相关产品安全所. 第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查 J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.,Prevalence of asthma in children aged 13-14 years GINA 2014,7/26/2019,14,哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要,哮喘急性发作导致哮喘直接和间接 经济负担增加2,哮喘急性发作对肺功能下降的影响1 1.Bai TR,et al.Eur Respir J.2007;30(3):452-6. 2.中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中华儿科杂志.2013;51(2):90-95,7/26/2019,15,常用国外指南对ICS在哮喘急性发作中 地位的描述,当前指南,GINA 2012 ICSs are effective as part of therapy for asthma exacerbation GINA 2014 5 years old: ICSs are well tolerated. The agent ,dose, and duration of treatment with ICS in the management of asthma in the emergency department remain unclear. 5years old: The clinical benefit of these interventions has not been impressive. Some studies have used high dose ICS as this may reduce the need for OCS. International consensus on pediatric asthma (ICON) 2012 Very high-dose ICS may also be effective during the exacerbation or preemptively after a common cold. ERP3(NAEPP 2007) High doses of an ICS may be considered in the ED, although current evidence is insufficient to permit conclusions about using ICSs rather than oral systemic corticosteroids in the ED (Evidence B). BTS 2014 (Children aged over 2 years) Children aged over 2 years: Children with chronic asthma not receiving regular treatment will benefit from starting ICS . It is good practice to continue with their usual maintenance doses. Australian Asthma Handbook 2014 Do not use inhaled corticosteroids as a substitute for systemic corticosteroids.,7/26/2019,16,儿童哮喘急性发作治疗 -中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2008年） 吸氧 SABA: 第1小时内每20分钟重复一次，以后 根据病情1-4h重复吸入。 糖皮质激素: 全身糖皮质激素是治疗儿童重症 哮喘发作的一线药物，给药后3-4h后显 示明显疗效。 大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗 有一定帮助。 抗胆碱药 氨茶碱 7,当前指南,7/26/2019,17,ICS在哮喘急性发作中的地位-当前指南, 全身糖皮质激素作为急性哮喘的一线治疗药物,有统一共识, ICS在治疗儿童哮喘急性发作的使用有争议，,尚无定论。,8,ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用 -Meta分析,循证医学,34 RCTs （21个儿童研究， 13个成人研究，N=1403， patients presenting to an ED or its equivalent） ICS vs Placebo 总体分析/亚组分析均显示 ICS组住院率更低 12 RCTs：5个ICS+SCS vs SCS； 7个ICS vs Placebo 10 Edmonds ML,et al. Cochrane Library 2012, Issue 12,7/26/2019,19,ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用 -Meta分析,10 RCTs，8 paediatric studies (N =595): 2 adults studies (N = 168) ICS vs SCS：住院率无明显差异，但这一结果具有较高异质性,尚无充 足数据得出确切结论。 11 Edmonds ML,et al. Cochrane Library 2012, Issue 12,循证医学,7/26/2019,20,ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用 -Meta分析, GINA 2014 6岁以上哮喘急性发作急诊治疗引用,循证医学, 对未使用SCS的患者，第1h使用高剂量ICS可减少住院率（Evidence A） 在SCS基础上加用ICS，结果有争议（Evidence B） ICS在哮喘急性期管理中的应用（剂型、剂量、疗程）尚不清楚。,7/26/2019,21,ICS & SC for acute asthma in children - 系统分析,13,June 2012;Electronic database: Medline, CENTRAL ,LILACS and CINAHL.,8RCTs (2-18y, consulted in ED due to acute asthma exacerbation BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014),循证医学,7/26/2019,22,ICS & SC for acute asthma in children - A systematic review,循证医学,BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014),7/26/2019,23,2、需额外使用SC疗程：高剂量ICS vs SC无统计学差异,15,ICS & SC for acute asthma in children - A systematic review,BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014),循证医学,7/26/2019,24,16,Neb BUD（800ug*3次，30min1次） vs SC（PDN 2mg/kg）：RR 0.12，即雾化疗效优于SC MDI Flu vs SC ：RR 3.35，即SC疗效显著优于ICS。,雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作，疗效优于SC,3、给药方式不同，统计结果有差异,BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014),7/26/2019,25,ICS & SC for acute asthma in children- A systematic review,非预约就诊次数 临床症状评分,住院率 需额外使用SC 疗程,ICS vs SC 无统计学差异,小结：对儿童哮喘急性发作 1、高剂量ICS总体疗效与SC相当 2、雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作,BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014),7/26/2019,26,吸入布地奈德在哮喘急性发作的应用, 急诊早期:重复剂量, Post-acute care:高剂量,7/26/2019,27,19,AH CHEN，et al . Respirology (2013) 18, 4752,BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效 急诊：BUD vs 安慰剂 前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照 中-重度急性加重 布地奈德组：雾化BUD（1mg/次）+沙丁胺醇+异丙托溴胺， 20min1次*3次，n=60 常规治疗组：雾化生理盐水+沙丁胺醇+异丙托溴胺，20min1次 *3次，n=58,7/26/2019,28,20,BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效 急诊早期：BUD vs 安慰剂 雾化结束后1h、2h，BUD组肺功能改善较安慰剂组显著,AH CHEN，et al . Respirology (2013) 18, 4752,7/26/2019,29,21,AH CHEN，et al . Respirology (2013) 18, 4752,BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效 急诊早期：BUD vs 安慰剂 完成3次雾化后2h,7/26/2019,30,BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效,急诊早期：BUD vs SCS,随机、双盲、安慰剂对照研究,2-12岁儿童，N=80，中度急性加重,布地奈德组：联合雾化BUD（0.8mg/次）+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）,30min1次，共3次，口服安慰剂。N=41,强的松龙组：联合雾化安慰剂+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次） 30min1次，,共3次，口服泼尼松龙（2mg/kg）。N=39,22,Devidayal, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8)835-40,7/26/2019,31,%,（作,）完,急 性 哮 喘 发 全 缓 解 比 例,P 0.01,P 0.01,P 0.01,23 Devidayal, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8)835-40,BUD在儿童哮喘急性发作应用的效 急诊早期：BUD vs SCS,7/26/2019,32,其他观察指标：,血氧饱和度、呼吸频率、呼吸困难评分等：BUD组较全,身激素组改善更明显（p 0.05）,需要静脉使用全身激素的患者比例：BUD组明显少于泼,尼松龙组（1：8， p 0.01 ）,住院率：BUD组明显低于泼尼松龙组（1：5）,急诊平均停留时间：BUD组短于泼尼松龙组（2.91.7h,vs 5.54.6h ，p 0.01 ）,24,Devidayal, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8)835-40,BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效,急诊室治疗：BUD vs SCS,7/26/2019,33, 139例中-重度急性发作患儿(2-12岁)在治疗初期常规接受口服激素、沙丁胺醇和异丙 托溴铵治疗，随后随机分入高剂量BUD（1500g）雾化治疗组和安慰剂组，每20分 钟进行一次面罩雾化吸入，共持续1小时。结果发现，重度急性发作的哮喘患儿经布地 奈德雾化吸入后症状积分的改善幅度更大。,Alangari AA, et al.Chest. 2014 Apr;145(4):772-8.,BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效,急诊室治疗：SCS+BUD vs SCS+安慰剂,7/26/2019,34,15.0% 10.0% 5.0% 0.0%,BUD组,P 0.05 Pred组,急 诊 后 复 发 率 %,Post-acute care 高剂量BUD预防哮喘急性发作复发的疗效 吸入高剂量BUD预防预防哮喘急性复发的疗效与口服Pred相当,前瞻、随机、双盲双模拟、平行组设计研究 175例15-70岁哮喘急性发作患者，在急诊接受标准治疗病情稳定后出院，予： BUD组：Bud Turbuhaler 600ug qid,7-10days Pred 组：Pred 40mg am，7-10days 26 JM FitzGerald ,et al. Can Respir J 2000；7（1）：61-67,7/26/2019,35,15.0% 10.0% 5.0% 0.0%,BUD组,P 0.05 Pred组,急 诊 后 复 发 率 %,Post-acute care 高剂量BUD预防哮喘急性发作复发的疗效 吸入高剂量BUD预防预防哮喘急性复发的疗效与口服Pred相当,前瞻、随机、双盲双模拟、平行组设计研究 175例15-70岁哮喘急性发作患者，在急诊接受标准治疗病情稳定后出院，予： BUD组：Bud Turbuhaler 600ug qid,7-10days Pred 组：Pred 40mg am，7-10days 26 JM FitzGerald ,et al. Can Respir J 2000；7（1）：61-67,7/26/2019,36,27,急 诊 后 复 发 率 %,24.5%,48% 12.8%,Post-acute care 高剂量BUD+ Pred预防哮喘急性发作后复发的疗效,安慰剂对照、双盲、随机临床试验 188例16-60岁哮喘急性发作急诊患者，急诊出院后，予： Pred +安慰剂组：Pred 50mg/d* 7d,Pred+Bud组：Pred 50mg/d*7d+吸入BUD Turbuhaler 1600ug *21d,7/26/2019,37, 基因途径（经典途径）,胞内受体-核内-基因转录-蛋白合成-激活或,抑制,特点: 起效慢、作用消退慢、小剂量即可,引起, 非基因途径（非经典途径）,膜受体结合-第二信使介导,特点：起效迅速、需大剂量产生、剂量依,赖性,激素抗炎的起效机制,Rodrigo GJ. Expert Rev Clin Immunol. 2008 Nov;4(6):723-9,7/26/2019,38,30,GINA 2012 Rodrigo GJ.CHEST 2006; 130:13011311,ICS较全身激素可发挥更快更好的效应 系统分析显示： 全身激素需要至少4h后体现疗效（改善肺功能、减少住 院率）； 重复剂量ICS可在1-2h内体现临床获益 Rodrigo G, et a;.Chest 121,1977-1987(1999) Rowe BH, et al Cochrane Database Syst.Rev.1,CD002178(2001),7/26/2019,39, 40例因哮喘急性发作的中度到重度哮喘患儿（5-15岁）分为BUD组和对照组，BUD 组：0.5沙丁胺醇(150 g/kg)+0.025溴化异丙托品(1 ml) +布地奈德 1mg(2 ml)或对照组：0.5沙丁胺醇(150 g/kg) +0.025溴化异丙托品(1 ml)+生理盐水 (2 ml) 每30分钟雾化吸入1次,连用3次. 测定肺通气功能、心率(HR)、呼吸频率(RR) 、经皮测SaO2。BUD组治疗后第1小时和第2小时FEV1占预计值 BUD组的改善明 显优于对照组,陈爱欢.中华结核和呼吸杂志.2012；35（4）：269-274,ICS较全身激素可发挥更快更好的效应,7/26/2019,40,短期应用全身糖皮质激素的不良反应,Wilson AM, et al. Chest 1998; 114(4):1022-1027,布地奈德 强的松龙,一项随机、双盲、交叉研究，12名哮喘患者分别接受安慰剂、布地奈德雾化吸入每天1mg，2mg，4mg或 口服强的松龙每天5mg，10mg，20mg各4天，之间有7天的洗脱期。每种剂量最后一剂后次日早晨8点检 测患者血浆皮质醇、血清骨钙素等指标。结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性皮质醇及骨钙素抑制作 用，雾化布地奈德 即使4mg/天时，几乎未产生相应抑制作用,布地奈德,7/26/2019,41,33,ICS可治疗哮喘急性发作的机制-理论基础, 高剂量ICS可经非基因途径收缩气道血管，快速起效 全身激素短期使用产生的不良反应,ICS 应用于治疗哮喘急性发作的依据,哮喘持续状态,气道粘膜血流增加,7/26/2019,42,5岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物 非常规使用的药物 肾上腺素和异丙肾上腺素 硫酸镁静脉滴注 异氟醚吸入 吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,2受体激动剂作用机制,舒张气道平滑肌 减少肥大细胞和嗜碱性细胞脱颗粒和介质的释放 降低微血管通透性 增加气道上皮纤毛的摆动,2受体激动剂,快速缓解,短 长 作用维持时间,Politiek,et al.Eur Respir J 1999,13:988, 分类,哮喘的治疗首选吸入: 急性发作期:解痉 消炎 慢性缓解期:消炎 ICS为主,反复喘息的处理,急性期 急性期解决三S S Spasm 痉挛 S Secretion 分泌亢进 S Swelling 水肿,解痉使用支气管扩张剂,用抗炎症反应的BIS,快速缓解： 哮喘病理 S-痉挛 解痉 2受体兴奋剂 M受体阻滞剂 S-水肿 抗炎症反应 S-分泌亢进,用沙丁胺醇溶液 雾化/气雾 （博利康尼） 解痉 异丙托溴氨溶液 雾化/气雾 布地奈德混悬液 雾化 消炎 布地奈德的膜受体使其有快速抗炎作用,哮喘急性发作期：中国儿童哮喘指南推荐万托林雾化溶液治疗,吸入型速效2受体激动剂是缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘； 哮喘急性发作患儿，可吸入速效2受体激动剂：使用氧驱动(氧气流量68L/min)或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每14小时重复吸人治疗。药物剂量：每次吸人沙丁胺醇2.55mg。如无雾化吸人器，可使用MDI经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用410喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。,中华医学会儿科学分会呼吸学组 .儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订版) ，中华儿科杂志，2008，46（10）:745-53,万托林雾化溶液治疗儿童哮喘发作获得GINA及PRACTALL共识*推荐,* PRACTALL共识：由“欧洲过敏与临床免疫学会”与“美国过敏、哮喘和免疫学会”联合制定。,Diagnosis and treatment of asthma in children: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008,63:5-34,GINA指南:,GINA 2009 ( ),PRACTALL共识:,急诊及住院哮喘患者首选雾化吸入沙丁胺醇作为缓解治疗,Bentur L, et al. PeidatricsAnn. 1992,89(1):133-7,万托林雾化溶液，治疗儿童哮喘急性发作，全面改善临床指标,P=0.03,P=0.03,P=0.02,P=0.005,P=0.0007,此项研究共纳入28名2岁以下哮喘急性发作患儿，随j机分为沙丁胺醇组和安慰剂组。沙丁胺醇组间隔1小时接受两次沙丁胺醇雾化吸入（0.15mg/kg/剂），安慰剂组间隔1小时接受两次生理盐水雾化吸入。 在第二次给药后30分钟，沙丁胺醇组患者呼吸频率减少7.75次/分，血氧饱和度增加1.31.8 安慰剂组分别为2.66.7次/分和0.31.6，沙丁胺醇组显著优于安慰剂组（p=0.03，p=0.03)；,同样在此项研究中，在第二次给药后半小时，沙丁胺醇组患者的呼吸辅助肌评分、哮鸣评分、临床总体评分分别减少0.90.7、1.00.7和2.91.9，而安慰剂组f分别为0.060.2、0.20.4和0.41.8，沙丁胺醇组均显著优于安慰剂组（p=0.0007，p=0.005，p=0.02).,陈望. 临床医学, 2007，27（3）：78-9,万托林雾化溶液，治疗儿童哮喘急性发作，首日有效率达88.64%,150例平均年龄为5.2岁的哮喘急性发作患儿随机分入治疗组（n=88）和对照组（n=62）。对照组仅给予常规治疗。治疗组在常规治疗基础上加用万托林雾化吸入溶液，0-4岁为0.25ml，4-8岁为0.5ml，8012岁为0.75ml，12岁以上为1.0ml，加生理盐水至2ml，雾化吸入每日2次。结果显示，治疗组首日症状改善总有效率显著优于对照组（P0.005）。治疗组和对照组均未出现明显不良反应。,手揿式定量气雾剂,沙丁胺醇 100-200g 必要时每4-6小时一次 特布他林 250-500g 必要时每4-6小时一次,溶液持续雾化吸入,沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次 特布他林 5mg/2ml，每日3-4次,万托林 5分钟内起效， FEV1改善达到44.6,对5名支气管哮喘患者，使用沙丁胺醇治疗。观察FEV1、FVC以及PEFR变化情况，图为使用吸入治疗患者的FEV1变化情况。,Hetzel M.R,Clark T.J.H; Brit.Med.J.1976;2:919,Page 56,严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用。 就诊前过量使用2受体激动剂。 大剂量使用2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐。 必要时心电监护。,应用2受体激动剂的注意事项,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物 非常规使用的药物 肾上腺素和异丙肾上腺素 硫酸镁静脉滴注 异氟醚吸入 吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,抗胆碱药物作用机制,阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。 其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱，起效较慢，但长期应用不易产生耐药,抗胆碱药物（通用名）,Ipratropium bromide 爱全乐 Ipratropium bromide 可必特 Salbutamol,抗胆碱药物使用原则,适用于哮喘，特别是哮喘合并COPD 适用于老年人有器质性心脏疾病者 复合制剂适用于快速持续缓解哮喘症状 水溶液雾化吸入适用于哮喘急性重症发作,2受体激动剂 M受体阻滞剂 20分钟再给可重复3次/1小时内 BIS 静点全身糖皮质激素(除地米外) 低浓度给氧,如仍未解决问题 硫酸镁静点 氨茶碱静点 重复全身皮质激素(除地米外) 考虑小剂量碳酸氢钠纠正代酸以期全身糖皮质发挥作用 必按时拔管,灌洗,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物 茶碱类药物 非常规使用的药物 肾上腺素和异丙肾上腺素 硫酸镁静脉滴注 异氟醚吸入 吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,茶碱类药物的种类,多索茶碱(Doxofylline) 1,3二氧环戊基-2-甲基 支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍 镇咳作用较强 对胃肠道、中枢、心血管影响小 1988年意大利上市(Ansimar) 我国1998年上市(安赛玛、枢维新), 抗炎 平喘,茶碱类作用机制,舒张支气管 抗炎作用 免疫调节作用,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射 维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 有效、安全的血药浓度范围：615mg/L 注意事项： 老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍以及甲亢病人慎用 甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响 茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,氨茶碱,多索茶碱,适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者 使用方法： 静注 200mg+25%GS 40ml， Bid 静滴 300mg+5%GS 100ml， Qd 口服 0.20.4，Bid,茶碱浓