《高血压治疗现状》PPT课件.ppt

高血压治疗现状,高血压是最常见的心血管疾病，是全球范围内重大卫生问题。我国高血压标化患病率80年代初和90年代初分别为7.73%和11.26 % （ 90年代末为20 %）。欧洲高血压患病率达44.2 %超过北美（20 % ）。 大力开展高血压病的防治，积极治疗高血压病患者，控制整个人群的血压水平，已十分重要。,关于高血压治疗的指南,2003年欧洲（ESH/ESC)高血压治疗的指南 2003年美国高血压预防、检测、评价和治疗的全国联合委员会第7次报告（JNCVII) 中国高血压治疗的指南(1999，试行本）,高血压治疗目的,抗高血压治疗的最终公共卫生目标是降低心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率。即应在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,用于心血管疾病分层的危险因素, 收缩压和舒张压的水平（1-3级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常：TC6.5 mmol/L(250mg/dl) (5.72mmol/L(220mg/dl) LDL_C4.0 mmol/L.(155mg/dl) HDL_C M=102CM,W=88CM） 糖尿病(欧洲单列：空腹血糖7.0 mmol/L ， 126 mg/dl ） C反应蛋白=1mg,靶器官损害TOD,左心室肥厚(心电图:Sokolow-Lyons38mm;Cornell2440ms 超声心动图:LVMI M125,W110g/m2 动脉壁增厚的超声证据(颈动脉IMT 0.9mm)或有动脉粥样 硬化斑块 血清肌酐轻度升高( M 115-133,W 107-124umol/L;M 1.3-1.5,W1.2-1.4mg/dL) 微量蛋白尿(30-300mg/24h;),并存的临床情况ACC,脑血管疾病 缺血性中风 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建, 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能损害（血肌酐浓度133 mmol/L或1.5mg/dl） 蛋白尿(300mg/24h) 周围血管疾病 严重视网膜病变 出血或渗出、视乳头水肿,类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 1级高血压（轻度） 140-159 90-99 2级高血压（中度） 160-179 100-109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,治疗策略, 高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对 高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗； 低危或中危病人：先应予非药物治疗(监测病人的血压和各种危险因素改变生活方式)，并观察患者的血压相当一段时间（至少3个月）,如SBP=140,DBP=90mmHg开始降压药物治疗 改变生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应 改变生活方式。 仅血压正常高限,且伴有卒中,冠心病或糖尿病的患者从降压治疗中获益的证据,因此仅推荐处于这一血压范围内的高危患者接受降压治疗. 重视对收缩压的控制, 老年高血压,作为CVD的危险因素收缩压升高更为重要.,目标血压水平, 1级2级无并发症的高血压病人，血压应控制140/90mmHg；伴糖尿病或慢性肾脏病者血压应130/80mmHg）。高危的病人，血压降至目标水平的治疗尤其重要。,降压效果评估, 治疗的绝对与相对效益 治疗的绝对与相对效益:治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生。, 抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益 据西方大量随机化对照的临床试验结果，收缩压每降低10-14mmHg和舒张压每降低5-6mmHg，脑卒中减少2/5，冠心病减少1/6，人群总的主要心血管事件减少1/3。据我国临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg，脑卒中减少36%，冠心病减少3%，人群总的主要心血管事件减少34%。,病人危险分层 绝对危险（10年间 治疗的绝对效益（每治疗1000例 的CVD事件） 病人一年防止的CVD事件） 10/5mmHg 20/10mmHg 低危病人 30% 10 17,表 降压治疗的绝对疗效,用药原则,药物种类,目前治疗高血压的药物主要有六类 利尿药 大多数利尿药作用于肾单位的肾小管，不同类别的利尿药在不同部位，不同环节上干扰尿的生成，而起利尿、减少血容量、降低血压和利电解质作用。, 噻嗪类及有关的利尿药 噻嗪类(thiazides)主要作用于肾远曲小管皮质稀释段，利尿效应有限。常用药物有氢氯噻嗪、环戊噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲哒帕胺等在化学结构上不同类，但作用部位相似。, 髓袢利尿药 髓袢利尿药(Loop diuretics)主要作用于髓袢升支，其利尿作用强，包括依他尼酸、呋塞米及布美他尼、吡咯他尼、托拉塞米、阿佐噻米，其中呋塞米（呋喃苯胺酸，速尿furosemide）、布美他尼（丁尿胺，丁苯氧酸，bumelanide）为目前临床常用的制剂。, 留钾利尿药 作用于远曲小管和集合管系统的利尿药有螺内酯、氨苯蝶喧和阿米咯利等。螺内酯又名安体舒通(spironlaxtone Adactone)为醛固酮拮抗剂；氨苯蝶啶(triamterene Dytal)和阿米洛剂(amiloride, amipramizide)有直接抑制作用，干扰此段钠的主动重吸收和钾的排泄，增加排钠利尿，也减少钾的排泄；这类利尿药减少钾的排泄而称留钾利尿药。在此段的重吸收有限，作用于此处的利尿药效果也最弱。, 排尿酸利尿药 排尿酸利尿药，称非尿酸利尿药(uricosuric diuretics)，可用于对抗利尿药产生的高尿酸血症，其代表药物为茚达克酮(indacrinoue)，利钠，类似呋塞米，主要作用于髓袢升支，抑制氯钠重吸收，增加尿酸排泄，作用时间短，仅持续4-8小时，有降血压作用，强度似氢氯噻嗪，也增加排钾，可致低血钾，本品尚属研究中药物。, ACEI 分类： 按结构分为含巯基类（SH）和不含巯基类(梭基,磷酰基). 含巯基者：卡托普利. 不含巯基类 梭基类：enazeri（苯那普利）、celazapril（西拉普利）、delapril、(依拉普利)、imidapril、lisinopril、perindopril（培哚普利）、quinapril、ramipril（雷米普利）、trandolapril（群多普利）. 磷酰基 ：fosinopril（福辛普利）, 作用机理： ACEI通过与转换酶（ACE）的直接结合方式或者与底物竞争的方式与ACE结合，合ACE作用丧失。包括抑制循环血肾素血管紧张素系统。抑制组织及局部血管紧张素系统。减低终末神经元释放去甲肾上腺素。减低内皮系统形成内皮素。增强缓激肽及扩血管的前列环素系统。减低醛固酮分泌，使水钠潴留减少。,通过上述作用可起到以下效应： 降低血压； 阻断或延缓心脏及血管重塑，减轻左室肥厚及重量， 防止及逆转糖尿病肾病及高血压患者蛋白尿； 减轻胰岛素抵抗，改善对胰岛素的敏感性。, 钙拮抗剂,分类：苯烷胺类（维拉帕米），二氢吡啶（硝苯地平），苯噻 氮唑类（地尔硫卓） 三种药物的基础上已衍化发展30种以上的钙拮抗剂家族。 二大类型： 一类是原始型药物的剂型改革，将普通型改为缓释型、控释型如硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片等，其目的减少给药次数，维持血药浓度在较为稳定的水平，减少副作用 二类是药物结构基团的改组，以改变其吸收，代谢和排出过程，达到延长半衰期，延长疗效的目的，如拉西地平、氨氯地平、非洛地平, 作用机理： 通过阻断心肌和血管平滑肌膜上的钙通道功能，抑制细胞外Ca2+内流，使细胞内Ca2+水平降低 主要扩张动脉平滑肌，使外周血管阻力下降，降低血压，而对静脉平滑肌几乎无作用。冠状动脉及脑动脉平滑肌较其它部位血管平滑肌更敏感。 抑制心肌去极化过程中第二时相的Ca2+内流，使细胞内Ca2+水平降低，减弱心肌收缩力、收缩速度可降低血压。 一些钙通道阻滞剂还抑制窦房结和房室结细胞Ca2+内流，使窦房结自律性降低，房室结传导速度减慢，心率减少，并因此也降低血压。不同类型的钙拮抗剂作用有所差异。,受体阻滞剂 作用机理： 受体阻滞剂主要和细胞膜上处于低亲合力状态的受体相互作用，使受体不能恢复到高亲合力状态与激动剂结合，从而抑制了受体的活性 受体阻滞后:心排血量降低 抑制肾素释放 通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释 放减少 起效较慢，适用于轻中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者合并心绞痛。心肌梗死者。, 分类： 常用制剂十余种 对1选择性（如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）及非选择性(普奈洛尔) 阻滞受体外还具有激动2受体(如噻利洛尔) 兼有阻滞作用(如卡维地洛)等。, 受体阻滞剂 分为选择性及非选择性 选择性1受体阻滞剂通过阻滞交感神经节突触后1受体对抗去甲肾上腺素的收缩血管作用，具有强大的血管扩张、血压下降作用 对血糖血脂、尿酸等无影响，但因耐药较快及可能出现剧烈血压下降、体位性低血压 适用于严重顽固性高血压及前列腺肥大者。 (AllHAT) trial,不作为推荐, 血管紧张素受体拮抗剂 作用机理： 血管紧张素(Ang)是体内最强的缩血管活性物质,能促进肾上腺分泌和释放儿茶酚胺，增强交感神经活性 血管紧素受体拮抗剂，直接抑制血管紧张素与其细胞受体结合，可产生与ACEI相似的有益效应，并因受体拮抗机制更高的特异性而避免ACEI的一些副反应 与Ang相关的受体是和，亚型是起主要生理功能的作用位点。, 分类： 可分为三大类： （）二苯四米唑类受体亚型拮抗剂以Losarta（氯沙坦）为代表，还包括candesart、irbesartan等； （）非二苯四米唑类受体亚型拮抗剂，以eprosartan为代表； （）非杂环类受体亚型拮抗剂以valsartan（缬沙坦）为代表。目前国内运用较多的是氯沙坦、缬沙坦、依贝沙坦等。,根据个体化特点用药,如何选择抗高血压药物,表 高血压药物的选择,药物类别 绝对适应症 禁忌症 相对禁忌症 利尿剂（噻嗪类） 充血性心衰 痛风 妊娠 老年性高血压 单纯收缩期高血压 利尿剂 （袢利尿) 充血性心衰 肾功能不全 利尿剂 （醛固酮拮抗剂）充血性心衰 肾功能不全 心肌梗塞后 高钾血症 受体阻滞剂 心绞痛 哮喘 外周血管疾病 心衰 慢阻肺 糖尿病 心肌梗塞后 心脏传导阻滞* 运动员和体力 快速性心律失常 劳动的病人,血管紧张素转换 心衰 妊娠 抑制剂（ACEI） 左心功能不全 高钾血症 心肌梗塞后 糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄 钙拮抗剂 心绞痛 快速性心律失常 （二氢吡啶） 外周血管疾病 心衰 收缩期高血压 妊娠 钙拮抗剂 心绞痛 心脏传导阻滞 （维拉帕米 外周血管疾病 心衰 地尔硫卓） 室上性心动过速 血管紧张素 同ACEI尤其 同ACEI 受体拮抗剂 ACEI引起的咳嗽,联合用药,绝大多数患者需要服用2种以上的降压药物，才能使血压达标。若血压比目标水平高20/10mmHg以上，初始治疗即应采用2种药物的联合治疗。,两种或两种以上联合用药时，必须考虑表的联合用药原则。通常为了达到目标血压，3种药物联合便已足够，如果仍然无效（舒张压90mmHg），可称之为难治性高血压(resistant hypertension)，应行会诊，了解可能的继发原因及提出对应方案。,表 联合用药原则,合理 利尿药+阻滞剂 利尿药+ACEI或AT1受体阻滞剂 阻滞剂+双氢吡啶类Ca2+拮抗剂 阻滞剂+1受体阻滞剂 ACEI或AT1受体阻滞剂+ Ca2+拮抗剂 不合理 阻滞剂+维拉帕米或地尔硫卓,各类降压药物用药时应用小剂量至中等剂量，这符合许多药物的平坦的剂量效应曲线，当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等剂量后，药效的增加就很小，而副作用和毒性却明显增加。,联合用药分为临时处方联合（又称按需联合）和固定复方合剂。 固定比例的复方合剂由于经济、方便、依从性好，适合于中国目前国情，有利于低水平、广覆盖。 临时处方联合更符合个体化原则，最好是先临时处方联合给药，在探索出适用于具体病人的剂量，选择相应的复方制剂，其成分比例符合病人的最佳需要，再改为固定比例的复方合剂用药。, 利尿剂与其它药物联合,（1）噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂的合用 噻嗪类利尿剂长期应用，尤其剂量较大时易于发生低钾、低钠，与储钾利尿剂（如氨苯蝶啶、螺旋内酯、阿米洛利）配合使用，减少低血钾的发生，在服药过程中能保持电解质平衡，不必再行补钾，尤其适用于老年人。,（2）利尿剂与受体阻滞剂合用 利尿剂由于减少血容量而增加交感神经冲动外传，增加心率，激活肾素血管紧张素系统（RAS）限制了利尿剂的降压效应,不利于靶器官的保护 受体阻滞剂可以限制交感神经系统和RAS系统的过分激活，钝化利尿剂的反馈调节； 对合并有心力衰竭的高血压病人，使用受体阻滞剂降低血压会因为其抑制心肌收缩力而使心衰加重，利尿剂由于减少容量，降低心脏负荷，使心功能得到一定改善，增加对受体阻滞剂的耐受能力 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂都干扰代谢,但小剂量的受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂对代谢影响不大。,（3）利尿剂与ACEI或ATI受体阻滞（AR）使用 使用利尿剂后常见到血压降低一定程度后不再继续下降，这是因为利尿剂激活了RAS系统，由于血管紧张素的缩血管作用和醛固酮的保钠保水作用限制了血压的进一步降低 而ACEI或AII受体阻滞剂可抑制激活RAS系统，并抑制醛固酮增加，从而减少水钠储留 利尿剂所造成的钠相对减少状态有利于ACEI或AR发挥更强的降血压作用 ACE/AR可以钝化利尿剂继发的代谢障碍，如低钾、低镁、高脂血症，氯沙坦还可以促进尿酸的排泄, CCB的联合用药,（1）二氢吡啶类钙拮抗剂与血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 合用 二类药物均可扩张血管，在扩血管方面，钙拮抗剂（CCB）有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断RAS降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同降压作用 在血管壁局部