抗生素合理应用(2016)确认.ppt

2019/7/17,1,抗生素的合理应用,泰祥人民医院,2019/7/17,2,抗生素与感染 临床最常用的抗生素 合理使用抗生素 常见感染性疾病的治疗,2019/7/17,3,抗生素相关概念,抗生素一般是指由细菌、霉菌或其它微生物在繁殖过程中产生的，能够杀灭或抑制其它微生物的一类物质及其衍生物，用于治疗敏感微生物（常为细菌或真菌）所致的感染。,2019/7/17,4,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则 。 首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症,2019/7/17,5,全身性感染的概述,按传统习惯，全身性感染指“弥散性感染”（disseminated infection) 全身性感染是感染引起的全身炎 症反应综合征(1992年),2019/7/17,6,全身性感染是多脏器功能障碍综合征 (MODS)的重要原因。 1982至1999年间，北京某医院ICU收治3760名危重病患者，其中MODS 800余名，由严重感染诱发者占60%。,2019/7/17,7,流行病学调查,非心脏ICU患者的首要死亡原因 年死亡率与心肌梗塞相同 在美国人口的所有死因中居第11位 每年约750,000例严重感染 发病率：3/1000 每年死亡者超过225,000例 死亡率：约30 常见的致死率高的临床综合征,2019/7/17,8,全身性感染-发展趋势,人口老龄化（不仅限于西方国家） 医疗水平提高，生命支持治疗发展 免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植） 介入性技术和装置推广应用 细菌耐药性与院内感染增多,2019/7/17,9,*Angus DC. Crit Care Med. 2001,严重感染：临床的重大挑战,目前,2019/7/17,10,ACCP/SCCM 联席会议定议,感染 对微生物的炎症反应, 或微生物对正常无菌组织的入侵 全身炎症反应综合症 (SIRS) 体温、呼吸、脉搏及血象 全身性感染(sepsis) 感染，加2 SIRS 诊断标准 严重感染(severe sepsis) 全身性感染，器官功能不全 感染性休克 全身性感染，扩容后仍低血压 多器官功能不全综合症 (MODS),Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2019/7/17,11,全身性感染：一个复杂的疾病,Chest. 1992;101:1644-55. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.,2019/7/17,12,SIRS,SIRS: 2个以上下述条件 体温 38C 或36C HR 90 呼吸20/min WBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒细胞,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2019/7/17,13,全身性感染：不仅仅是炎症反应,全身性感染: 确认或怀疑有感染 2个或多个 SIRS 标准,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2019/7/17,14,严重感染,严重感染: 全身性感染伴有1个 以上器官功能不全 心血管 肾脏 呼吸 肝 血液 CNS 无法解释的代谢性酸中毒,Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.,2019/7/17,15,感染/创伤,SIRS,全身性 感染,严重感染,MODS,感染引起的SIRS,全身性感染的演变过程,具有二项以上下列临床表现： 体温 38oC or 36oC 心率 90 次/分 呼吸频率20次/分 白细胞计数 12,000/ml 或 4,000/ml 或幼粒细胞10%,2019/7/17,16,器官功能不全的表现,心动过速 低血压 CVP PAOP,黄疸 肝酶 白蛋白 PT,神志改变 昏迷 精神异常,呼吸急促 PaO2 70 mm Hg SaO2 90% PaO2/FiO2 300,少尿 无尿 血肌酐, 血小板 PT/APTT D-dimer,2019/7/17,17,严重感染的常规治疗,感染源的控制 抗生素 循环支持 机械通气 肾脏替代治疗,镇静/止痛 营养支持 血制品 其它,Wheeler AP, Bernard GR. N Engl J Med. 1999;340:207-14.,2019/7/17,18,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗生素的作用,2019/7/17,Dep. of Emergency Medicine,19,抗生素使用理想目标,1. 有效控制感染，达到最佳疗效； 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 4. 避免导致病人体内正常菌群失调； 5. 选药、给药途径、给药方式合理。,2019/7/17,20,什么是抗生素 临床最常用的抗生素 合理使用抗生素 常见感染性疾病的治疗,2019/7/17,21,（1） -内酰胺类 青霉素和头孢菌素均属此类 （2）氨基糖甙类 链霉素、庆大霉素、阿米卡星等 （3）大环内酯类：如吉他霉素、红霉素、阿奇霉素、罗红霉素等 （4）喹诺酮类 诺氟沙星、环丙沙星、盐酸左氧氟沙星 （5）四环素类 四环素、土霉素等 （6）林可霉素类（林可霉素和克林霉素） （7）磺胺类 磺胺嘧啶等 （8）硝基咪唑类抗菌药物 （9）糖肽类及其他 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、磷霉素,抗生素的主要分类：,氨基糖苷类抗生素属于浓度依赖性药物，其对致病菌的杀菌作 用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。,喹诺酮类抗菌药物分类：,抗菌活性：,抗菌强度由强到弱：第四代第三代第二代第一代 对G+菌、G-菌有效：环丙沙星氧氟沙星洛美沙星氟罗沙星培氟沙星诺氟沙星 对人型支原体有效：司帕沙星加替沙星左氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星 对厌氧菌有效：司帕沙星加替沙星莫西沙星左氧氟沙星 对铜绿假单胞菌：环丙沙星最强。,临床应用：,泌尿生殖道感染：首选环丙沙星、加替沙星和诺氟沙星+内酰胺类。 呼吸系统感染：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。 伤寒沙门菌感染：氟喹诺酮类或头孢曲松。 肠道感染 腹腔、 胆道感染盆腔感染 甲氧西林敏感的葡萄球菌属感染,细菌耐药性：,随着喹诺酮类药物的广泛使用，其耐药性也在快速增长。G+对喹诺酮类药物的耐药率上升较快，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对环丙沙星耐药率已达90%-99%，对氧氟沙星也达到82%，肠球菌对环丙沙星的耐药率达到82%。,2019/7/17,58,大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌） 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,2019/7/17,59,林可类（林可霉素、克林霉素）,抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染 潜在致畸作用，妊娠期禁用,2019/7/17,60,硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑）,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌,2019/7/17,61,万古霉素,只作用于G+球菌，罕有例外情况发生 红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压） 国产去甲万古霉素效可，但纯度低,2019/7/17,62,磷霉素,磷霉素是一种新型广谱抗菌素。对葡萄球菌、大肠杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌以及幽门螺旋杆菌等均敏感，可抑制细菌细胞壁的合成，是一种繁殖期的杀菌剂。 磷霉素对多种革兰阳性和革兰阴性菌均较敏感。对青霉素耐药菌和万古霉素耐药菌引起的感染有效，与其他抗生素无交叉耐药性。同时无需实行皮肤试敏，使用范围广，适用人群广。 磷霉素与其他抗生素联合用药具有很好的协同作用，而且用量减半，在联合使用时，先用磷霉素后用其他抗生素。 主要用于敏感的革兰阴性菌引起的尿路、皮肤及软组织、肠道等部位感染。对肺部、脑膜感染和败血症等严重感染时，常与万古霉素等联合应用，并取得满意的临床疗效。,2019/7/17,63,美国FDA列为B类药物。 妊娠期及哺乳期是妇女一生中的一段特殊时期，因此孕 妇接受抗菌药物治疗时，必须考虑到药物对母体和胎儿两个方面的影响，特别是妊娠早期（前3个月）用药更需特别注意。目前美国FDA已经将磷霉素列为B类药物（此类药物对动物或人类无明显伤害），可以用于妊娠期治疗。 与其它抗生素联合应用有良好的协同效果。 磷钠 + 内酰胺类 = 抗金葡菌 磷钠 + 氨基糖苷类 = 抗G杆菌 磷钠 + 喹 喏 酮 类 = 抗绿脓杆菌,64,2019/7/17,65,按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用 持续后效应-无或轻、中度 b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林和大环(红、克)、四环素、链霉素、万古霉素 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数 第二大类：浓度依赖杀菌作用 持续后效应 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑及磷霉素 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,PAE(post-antibiotic effect) ：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,2019/7/17,66,什么是抗生素 临床最常用的抗生素 合理使用抗生素 常见感染性疾病的治疗,2019/7/17,Dep. of Emergency Medicine,67,目前临床抗生素使用情况,普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害,1、国家重视抗生素的管理,2012年卫生部颁布抗菌药物临床应用管理办法。将抗菌药物的使用分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体如下： 非限制使用级，所有医师都有资格开具，如青霉素、阿莫西林、红霉素、磷霉素等 限制使用级，则只有中级以上职称的医师可开具，如头孢替唑、头孢西丁、头孢曲松等 特殊使用级，不得在门诊使用，临床上若要应用需经过专家会诊同意，由具有高级职称的医师开具处方。如头孢吡肟、呋西地酸、头孢孟多等 2015年8月国家卫生计生委、国家中医药管理局关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知，要求加强抗菌药物管理，建立处方点评制度通知指出，各地要利用各种方式采集医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度等数据信息，并在行业内进行公示。,2019/7/17,68,2019/7/17,69,2、合理使用抗生素的基本原则,在安全的前提下确保有效 首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症,2019/7/17,70,严格掌握适应证 发热原因不明者不宜采用抗生素 病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素 皮肤、粘膜局部尽量避免应用抗生素 严格控制预防用抗生素的范围,3、抗生素的使用原则,4、抗生素的联合应用原则,联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不合理的联用不仅不能增加疗效，反而降低疗效、增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。 以下5种情况可作为联合应用抗生素的参考指征： 1 混合感染； 2 严重感染； 3 感染部位为一般抗菌药物不易透入者； 4 抑制水解酶的菌种感染； 5 为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。,2019/7/17,71,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素 血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素 只要有炎症，就应使用抗生素 某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素 使用激素患者，应使用抗生素,5、抗生素应用过程中的某些误区,6、临床上抗生素不合理应用情况,预防用药偏多 抗生素剂量不当 联合用药不当 给药方法不当 用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级,细菌耐药 延误治疗 增加医疗费用 破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加,7、抗生素滥用后果,2019/7/17,75,细菌学治愈: 97% 临床治愈 临床感染的症状与体症迅速消退 防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗,8、规范抗生素的给药方式,敏感菌 耐药菌,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,2019/7/17,76,细菌学治疗失败： 63% 临床治愈 临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险 耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌 耐药菌,不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC30-40%,临床显效不等于细菌学治愈,2019/7/17,77,不规范给药方式的后果,不规范的给药方式将导致： 药物浓度长时间低于细菌MIC值 细菌不能彻底清除1 可能有助于耐药细菌的产生2 不规范用药易所造成的医疗纠纷。,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,2019/7/17,78,9、合理使用抗生素理论要求,合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程37天；预防用药为术前10天；预防用药为术前1天或术后8天。,2019/7/17,79,没有一个患者愿意一天用3次药以上； 没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,成熟的抗生素就是“经得起时间考验的”抗生素，至少5年以上时间的考验，有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用），对患者而言，价格相对便宜。 要多替患者考虑：,10、尽量使用的抗生素,磷霉素临床应用30多年，无论对革兰氏阳性细菌和阴性细菌都有很强的抗菌作用,而且是一种快速杀菌剂。,2019/7/17,81,什么是抗生素 临床最常用的抗生素 合理使用抗生素 常见感染性疾病的治疗,2019/7/17,82,1. COPD急性加重,急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，X线检查无肺炎表现 常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮质激素治疗 虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益 推荐药物：（经济）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多西环素，疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类 但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实,2019/7/17,83,2. CAP-概念,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,2019/7/17,84,CAP-诊断依据,临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)湿性啰音。 4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,2019/7/17,85,社区获得性肺炎病原菌,门诊病人 4050%病原体不明 肺炎链球菌920，所有痰培养的病人 肺炎支原体1337，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.713% 住院但不入ICU 肺炎链球菌2060 流感嗜血杆菌310% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10% 入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,2019/7/17,86,CAP诊断思路,肺炎,典型,不典型,化脓性病原体引起,高热、咳嗽脓痰、气短胸痛,支原体、衣原体、军团菌等,头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽 无痰、肝功电解质改变,2019/7/17,87,CAP治疗,AST指南：磷霉素(应属繁殖期杀菌剂与内酰胺类如青霉素、头孢菌素联合用药，具有协同作用) 所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好 尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌； 新喹诺酮类左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希望的药物,2019/7/17,88,3. 中耳炎,尽管并没有科学根据，在国内中耳炎经验性应用抗生素治疗非常广泛 一个大宗的回顾性研究(n=5,400)显示81%中耳炎患者可自发地临床好转 最近四个研究发现用传统口服抗生素和单剂头孢曲松（剂量为50 mg/kg）治疗中耳炎，治愈率无区别。调查还显示较传统口服而言，患者更愿意肌注方法应用抗生素 为提高患儿依从性、父母的满意性，推荐在急诊科用单剂头孢曲松治疗中耳炎,2019/7/17,89,4. 急性咽炎,通常为病毒感染，但为了防止风湿热及其并发症，应从中鉴别A组溶血性链球菌 (GABHS) 咽炎并给予抗生素治疗 有如下两条以上表现应考虑GABHS感染：发热超过38.3；咽部及扁桃体分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽 推荐使用单剂苄星青霉素 G 治疗GABHS性咽炎及扁桃体炎，体重27 kg以下者 60万u，im，27 kg以上者 120万u，im 对青霉素过敏者，口服红霉素10天或阿奇霉素5天或静滴磷霉素 临床试验证实激素（地塞米松或倍他米松）可缩短咽炎的临床病程，但同时应合用抗生素以防止发生无法控制的菌血症；有报道既往健康的未成年患者加用激素导致全身性感染而死亡；HIV感染、妊娠妇女、鹅口疮及溃疡性咽炎患者禁用激素,2019/7/17,90,5. 尿路感染（肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎）,尿路感染的致病菌大多为革兰氏阴性杆菌，仅少数金黄色葡萄球菌或肠球菌。 临床用庆大霉素有一定毒性，不宜作为尿路感染首选药物。 磷霉素为广谱抗生素，抗菌谱同庆大霉素相似，毒性低，总有效率在90%，慢性尿路感染，有效率77%，所以临床多用于治疗尿路感染。 应当指出，用磷霉素治疗尿路感染时，应使尿液保持弱酸性。,6. 肠道感染,只有细菌感染引起的腹泻，才能使用相应的抗生素治疗。 应选用抗菌谱窄，疗效稳定，针对性强的抗生素，如氨基糖苷类、磺胺类、磷霉素等则效果较好。 也可以辅助使用微生态调节剂（几类微生态调节剂比较如下表），调整、恢复患者肠道微生态平衡，预防和治疗各种原因引起的菌群失调。,2019/7/17,91,7. 特殊部位感染,骨组织感染：林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。 前列腺炎：前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但磷霉素、磺胺甲基异恶唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。 脑膜炎等：由于血脑屏障的存在，很多抗菌药物在脑脊液中的浓度较低，因此在脑膜炎等感染时应选用对血脑屏障的穿透性好的药物，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨苄青