生理性起搏同步失同步再同步.ppt

生理性起搏 同步、失同步、再同步,南昌大学第一附属医院心内科 江西省高血压病研究所 王梦洪,单腔起博器综合症,症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸闷 机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性变化 病因：丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传,房室活动分离的后果,血液动力学紊乱-心衰加重 心输出量下降 静脉血回流障碍-血栓、栓塞增加 心脏电活动紊乱-心律失常加重 室房逆传 房颤,DDD起搏器问世大大减少了起搏器综合征,生理性起搏房室同步,心脏的泵功能 心室完成6085%，为主泵， 心房完成1540，为辅助泵 左房对左室辅助泵作用主要在舒张期，左房的主动收缩增加了左室舒张期的充盈，左房辅助泵作用达到最佳状态，改善左室前负荷。 1）房颤时：辅助泵功能完全丧失 2）P-R间期不适宜时：辅助泵功能部分丧失,DDD起搏器优于VVI的原因,CTOPP试验: 2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突发事件 6.4 年随访结果,死亡率、突发事件的发生率无差异,DDDR,VVIR,起搏技术遇到的新挑战,死亡率、突发事件、心衰的发生率无差异,MOST试验: 2010例患者植入 DDDR或VVIR起搏器6 年随访结果,MOST试验,为什么出现了意外结果？ DDD的优势为什么消失？ 是VVI与DDD同样好？ 还是DDD与VVI同样差？,起搏技术遇到的新挑战,Danish 研究 与DDDR起搏相比，AAIR起搏时，AF发生率更低(7.4% vs. 23.3%, p=0.03). （ 注：显然，DDDR起搏AF发生率高的原因系与心室的起搏的存在直接相关）,进一步的研究发现,MOST 试验: DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍,生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,DDD起搏器保持了房室同步，明显优于VVI 当DDD伴较高比例的心室起搏时，心室不同步的右室起搏带来的危害抵消了房室同步益处 长期以来，房室顺序和频率反应性起搏认作是生理性起搏方式。忽略了心室同步的重要性.,生理性起搏需要再认识,不同起搏方式的大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率 根本原因 右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来的不利血流动力学效应,RVA LV 间隔 LV 侧壁； RV : LV 室间不同步; LV: 室内不同步,右室起搏的危害 右室起搏时机械活动不同步,窦性心律双室同步除极,右室起搏,右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏，并引起左室横向重构 VVI与DDD右室起搏的危害相同 右室起搏使左右心室不同步， 左室间隔与游离壁不同步， 不同部位的左室游离壁不同步 二尖瓣返流 后乳头肌功能不全，左房增大，房颤增加，心功能下降,右室起搏的危害,鉴于大量的循证医学的结果及右室起搏不良作用的危害研究，必将引起生理性起搏的一场革命 减少右室起搏，发展心室同步起搏,AAI起搏： 房颤的发生率：平均年发生率1.6% DDD起搏 房颤的发生率：平均年发生率达12.7%,AAI起搏模式,AAI起搏的顾虑：太冒险？ （窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始） 房室阻滞 房性快速性心律失常：尤其是房颤,生理性起搏模式的选择及评价 AAI起搏模式,AAIsafeR功能可使起搏器在大多数情况下以AAI模式工作，当无心室自主搏动时又能以DDD模式工作。,AAIsafeR（安全的心房起搏式）,AAI Safe R功能 目的：对一过性房室阻滞的患者减少右室起搏 原理：平素AAI起搏，伴有DDD模式做心室保护 意义：房室结有自主传导功能的患者应用AAI Safe R功能后，仅有0.1%的起搏（1.5/天，9小时/全年）,减少心室不同步的右室起搏,（ela）,连续2次QRS波脱落后，立即触发AAI自动转为DDD(R)起搏模式,减少心室不同步的右室起搏,（ela）,AAIsafeR：延长起搏器寿命,起搏器寿命延长28个月,DDD,AAIsafeR2,+ 2 years,Based on: DDD mode: 50% A and V pacing - 60 min-1 - 2.5V - 0.5 ms - 500 Ohms AAIsafeR mode: 50% A pacing and 0.09% V pacing - 60 min-1 - 2.5 V - 0.5 ms - 500 Ohms,2007 年的ESC Pacing and CRT Guidelines 针对病态窦房 结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了 MPV概念及最小化心室起搏的治疗策略。 （MPV= Minimization of Pacing in Ventricular）,生理性起搏发展的新方向被 2007年ESC明确指出：,AAI(R) Mode ：基于心房，允许自身房室间传导的起搏,PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；只需先于下个AS or AP 发生VS 事件,MVP基础运作,DDD(R) 转换 ： 如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持,MVP基础运作,与传统双腔起搏组相比： 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏 试验组的持续性房颤风险性降低40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率,SAVE PACe 研究结论：,起搏部位研究RVOT vs RVA比较,长期的右室心尖部起搏会恶化心室功能 RVOT能减少起搏后心室激动不同步，减轻起搏对心室功能的不良影响, Tse 和Lau 的实验中6个月没有什么变化，但18个月 之后EF有显著的变化 1 Gammage 和他的同事也在 12个月后观察到类似的结果2,1Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1451 2Gamage et al. Heart Rhythm; 2004; 1:S243,右室流出道起搏和右室心尖部起搏比较 长期结论:右室流出道起搏优于右室心尖部起搏,RVOT 解剖学,AP View,LAO View,AP：RVOT下缘从三尖瓣尖到右室边缘，与右室下缘平行；上缘为肺动脉瓣 LAO：RVOT左缘为间隔部，右缘为右室游离壁,His束起搏,优点： 更加接近正常的心室除极和机械收缩方式 起搏不会影响血流动力学 缺点： 需要术中标测His束电位 操作复杂，手术时间长,His束旁起搏术中定位,Native,Pace,His束旁起搏,His束旁起搏 能减小左室内径，提高心功能,结果：心胸比例缩小,起搏前：0.610.06,起搏后：0.570.07,P 0.01,CRT治疗慢性心衰,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏/除颤治疗(Biventricular Pacing)心衰 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的一体 CRT患者多无传统单、双腔起搏适应征 与传统起搏不同，要求尽量100%起搏左右心室,中国心脏再同步治疗慢性心衰的建议,I类适应证,CRT的疗效取决于能否改善心脏运动不同步 患者是否存在运动不同步 CRT后能否改善运动不同步 就成为CRT治疗关键。,再同步治疗带来益处的可能机制,1. 改善室内同步,2. 改善房室同步,3. 改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,协助药物纠正神经 体液激素紊乱,逆转左室重构,缓解症状 改善生活质量,降低死亡 延长寿命,CRT治疗慢性心衰,心房 右心耳 双心室 冠状静脉分支(左心室) 右心尖(右心室) 目的 治疗充血性心力衰竭,“定位图 右前斜的造影,CRT治疗前后ECG改变,左：CRT前,右：CRT后,心室同步起搏前,心室同步化起搏治疗的结果,心室同步起搏后,心室同步起搏,以上研究特别是2002年公布的MIRACLE研究表明CRT较单用药物组可以显著改善NYHA分级，6分钟步行距离，运动能力和生活质量。 CRT治疗是否可以降低死亡率？2005年3月ACC公布的里程碑意义的CARE HF 研究明确回答了这个问题：Yes！,避免不必要的心室起搏 + 选择性部位起搏 (WHEN) (WHERE) 鼓励自身传导 模拟正常激动,最生理的治疗方案,