MA-LVM-2015-17关注血糖变异性,安心平稳降糖.pptx

关注血糖变异性，安心平稳降糖,内容,什么是血糖变异性？ 血糖变异性对糖尿病治疗的影响 哪些患者需要监测血糖变异性？ 减少血糖变异性的策略,血糖变异性的定义,低血糖（ ） 高血糖（ ） 较小的血糖波动（ ）,Monnier and Colette. Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S1504,理想血糖范围,低血糖区域,变异性是指患者自身血糖水平的波动 （包括日内血糖波动和日间血糖波动）,血糖,时间（h）,临床常用血糖评价指标HbA1c不能反映血糖变异性,Derr et al. Diabetes Care 2003;26(10):272833,HbA1c是评价长期血糖控制的金标准，主要受平均血糖的影响 血糖变异性与HbA1c不相关 血糖变异性是评价血糖控制水平的独立指标,平均血糖的标准差,根据平均血糖调整后的HbA1c,血糖变异性的检测方法,连续血糖监测 (CGM) 金标准 检测24小时血糖 将大的和小的波动整合在一起 自我血糖监测 (SMBG) 采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测 精度不够，但操作简单,Service et al. Diabetes Care 1987;10(2):22537; 中国2型糖尿病防治指南，2013年征求意见稿,血糖变异性的常用评估指标,周健，贾伟平。中华医学杂志，2006；86(30)：2154-57 周健, 贾伟平. 中华内分泌代谢杂志,2010,26:261-4 Molnar GD, Tavlor WF, Ho MM. Diabetologia, 1972, 8: 342-348,Wang C, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2012; 76(6): 810815.,随着NGT进展为T2DM，血糖变异性也逐渐增加： 与NGT人群相比，IGR和T2DM患者日内血糖波动更显著 T2DM患者日间血糖波动更高,随着人群糖耐量异常的进展， 日内和日间血糖变异性更加明显,MBG,平均血糖；SDBG，MBG标准差；LAGE，最大血糖波动幅度；MAGE，平均血糖波动幅度；MODD，日间血糖平均绝对差。 * IGR组与NGT组相比，p0.05 T2DM组与NGT组相比，p0.05 T2DM组与IGR组相比，p0.05,理想的血糖控制既要关注平均血糖， 又要关注血糖变异性,L. Zenari 15 (Suppl. 2): 1725.,血糖控制指标,内容,什么是血糖变异性？ 血糖变异性对糖尿病治疗的影响 哪些患者需要监测血糖变异性？ 减少血糖变异性的策略,血糖变异性对糖尿病治疗的影响： 日内血糖变异性 日间血糖变异性,平均血糖波动幅度与氧化应激激活相关,8-异前列腺素F2是前列腺素F2的异构体，是氧化应激反应的标志物 24小时尿8-异前列腺素F2水平和MAGE呈线性正相关,r=0.86 p0.001,Monnier L, et al. JAMA 2006;295:16817,病例对照研究，21名T2DM和21名健康对照者,尿8-异前列腺素F2a水平 (pg/mg肌氨酸酐),MAGE：平均血糖波动幅度,平均血糖波动幅度与认知功能障碍相关,在121例2型糖尿病患者（平均年龄78岁），MAGE独立于HbA1c、FPG和PPG与认知功能障碍相关,MAGE (mg/dL),120,Rizzo et al. Diabetes Care 2010;33:216974,住院患者随着平均血糖波动幅度的增加， 心血管事件发生比例显著增加,n=222，急性心梗入院患者 随访12个月,Su G et al. Diabetes Care 36:10261032, 2013,血糖变异性对糖尿病治疗的影响： 日内血糖变异性 日间血糖变异性,日间血糖变异性与 胰岛素注射部位脂肪增生程度相关,Diabetes Technol Ther. 2003;5(2):167-73.,MODD与胰岛素注射部位脂肪增生程度显著正相关,脂肪增生 （等级）,MODD：日间血糖平均绝对差。,日间血糖波动是导致动脉粥样硬化的重要危险因素,杨晓杰等, 四川大学学报（医学版）. 2012; 43(05):734-738.,64例T2DM患者, 根据CIMT0.9 mm将患者分为CIMT正常组(A组,n=37)和CIMT增厚组(B组,n=27),A组患者LN(MODD)小于B组(P0.05),Pearson相关分析显示:糖尿病患者CIMT与LN(MODD)相关，r=0.346(P=0.005),多重线性回归分析显示:患者年龄、吸烟、LN (LDL-c)、LN (MODD)是CIMT的重要危险因素,T2DM患者血糖波动是导致动脉粥样硬化的重要危险因素,且独立于HbA1c,CIMT MODD：日间血糖平均绝对差。应用高分辨彩色多谱勒超声诊断仪测定CIMT以及动态血糖监测系统(CGMS)进行72 h血糖监测,空腹血糖变异性是 2型糖尿病远期结局的预测因子,空腹血糖的长期变异性是总的、心血管和癌症死亡率的独立预测因子 空腹血糖变异系数可能是管理这些患者的一个有效的参数,根据FPG变异系数将患者分成3组,Muggeo et al. Diabetes Care 2000;23:4550,内容,什么是血糖变异性？ 血糖变异性对糖尿病治疗的影响 哪些患者需要监测血糖变异性？ 减少血糖变异性的策略,哪些患者需要监测血糖变异性？,有低血糖风险的患者,1型和2型糖尿病患者频发低血糖事件,Donnelly et al. Diabetic Med 2005;22:74955,低血糖事件 （事件/患者/年）,严重低血糖定义为任意一次发作需要第三方协助。,全部低血糖,严重低血糖,1型糖尿病 2型糖尿病,1型糖尿病 2型糖尿病,HbA1c不能很好的预测低血糖风险,HbA1c只可以预测8%严重低血糖,DCCT. Diabetes 1997;46:27186; ADA. Diabetes Care 2005;28:12459,有严重低血糖史，HbA1c水平较低的T2DM患者，通过HbA1c预测未来低血糖事件的作用有限 通过自我监测血糖资料的变异性分析可以预测50%的低血糖,DCCT,血糖变异性可以预测非重度低血糖的发生风险,Monnier et al. Diabetes Technol Ther 2011;13:81318,低血糖事件 （事件/48小时/人）,HbA1c (%),变异性 (SDBG, mmol/L),变异性的OR值为1.08, 95% CI 1.06-1.10, (p0.0001),空腹血糖变异性：夜间低血糖的预测因子,Niskanen et al. Diabetes Res Clin Pract 2009;86:e1518.,1型糖尿病,2型糖尿病,空腹血糖变异性和夜间低血糖的相关性,3个月,CV FPG (%),3 个月,CV FPG (%),CV, 变异系数,哪些患者需要监测血糖变异性？,有低血糖风险的患者,需要调整治疗尤其是使用胰岛素的患者,胰岛素治疗患者评估血糖变异性的获益,评估血糖变异性可以为临床医生分析患者以下问题提供有用信息: 胰岛素不足（空腹高血糖引起的变异） 热量摄入，尤其是碳水化合物摄入，与胰岛素使用剂量不匹配 可能存在胃轻瘫，导致食物吸收不稳定 延迟或遗漏餐时胰岛素的注射 不规律的加餐 基础胰岛素注射错误 采用胰岛素泵治疗的必要性,R. Candido. Diabetes, Obesity and Metabolism 2013; 15 (Suppl. 2): 912.,内容,什么是血糖变异性？ 血糖变异性对糖尿病治疗的影响 哪些患者需要监测血糖变异性？ 减少血糖变异性的策略,减少血糖变异性的策略,合理饮食(控制血糖负荷)：多吃粗粮、富含纤维食物、水果、蔬菜、豆类和干果类 适度进行体育活动 控制并发疾病 规范胰岛素注射技术 优化降糖方案的选择，尤其是胰岛素,钳夹实验显示注射NPH的患者存在明显的个体间和个体内的血糖变异,Heise T, et al. Diabetes 2004;53(6):161420.,变异性：传统基础胰岛素(NPH)的主要缺陷之一,NPH注射剂量：0.4U/kg,地特胰岛素联合门冬胰岛素： 改善细胞功能，减少血糖变异性,血糖变异系数的变化,血糖变异系数的变化,ISSI-2变化的百分数,患者百分比,61例T2DM患者，平均病程3.0年，接受地特胰岛素联合门冬胰岛素强化治疗4周,Kramer CK, et al. Diabetes Care. 2014 Feb 18. Epub ahead of print,ISSI-2:胰岛素分泌敏感性指数-2,55.7%的患者血糖变异性降低,与其他基础胰岛素相比，地特胰岛素个体内变异性最小,Heise et al. Diabetes 2004;53:161420,随机 T1DM,NPH x 4 n = 17,甘精胰岛素 x 4 n = 16,地特胰岛素 x 4 n = 18,试验设计：,地特胰岛素 vs. NPH： 降低血糖变异性，减少夜间低血糖,Russell-Jones et al. Clin Ther 2004;26:72436,CGMS, 连续血糖监测系统;T1DM, 1型糖尿病,夜间低血糖事件/患者,夜间低血糖相对风险降低26% (0.74 95% CI: 0.60; 0.90) p=0.003,4.57,5.9,地特胰岛素 vs.甘精胰岛素： 晚餐前血糖个体内变异性更低，夜间低血糖风险更小,26 周开放研究(n=320), 1型糖尿病,餐前