王平石和元湖北中医学院中基内经教研室.ppt

王平 石和元 湖北中医学院中基内经教研室,21世纪课程教材 王洪图主编 人民卫生出版社,内 经 讲 义,第三节 素问举痛论,第四章 病因病机,题解,“举痛论”：举例，辨析十四种痛证 “卒痛论”：愿闻五脏卒痛,余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生？ 岐伯曰：怒则气逆，甚则呕血及飧泄故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举。而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭、闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。惊则心无所倚，神无所归、虑无所定，故气乱矣。劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。,原文诵读,原文分析,一、“百病生于气”,（1）寒、炅：内经常用寒热来代表六淫外 邪的致病因素 （2）劳：属于内伤劳倦的致病因素 （3）喜、悲、恐、惊、思等属于情志过度的致 病因素,二、九气致病的机理及其症状,怒则气上气逆、甚则呕血及餐泄。 喜则气缓心气缓散不收，神惮散而不藏， 笑不休 悲则气消干咳少痰，痰中带血或咯血，气 短、易汗，喉痒，舌淡、咽红。 恐则气下伤精，下焦胀。 惊则气乱 神志动荡不宁， 心气散乱，举 止无措。 思则气结 心神凝聚等。,寒则气收恶寒微发热，无汗，脉浮紧。 灵则气泄大汗，耗气伤津。 劳则气耗 喘息汗出，气随津泄。,NEXT,第四节 素问调经论,第一段 有余不足及其调治原则,黄帝问曰：余闻刺法言，有余泻之，不足补之。何谓有余？何谓不足？岐伯对曰：有余有五，不足亦有五，帝欲何问？帝曰：愿尽闻之。岐伯曰：神有余有不足，气有余有不足，血有余有不足，形有余有不足、志有余有不足。凡此十者，其气不等也。帝曰人有精气津液，四肢九窍，五脏十六部，三百六十五节，乃生百病，百病之生，皆有虚实。今夫子乃言有余有五，不足亦有五，何以生之乎？岐伯曰：皆生于五脏也。夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而此成形。志意通，内连骨髓，而成身形五脏。五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生。是故守经隧焉。,【原文诵读】,第二段 五有余不足之病及其刺法,帝曰：神有余不足何如？岐伯曰：神有余则笑不休，神不足则悲。血气未并，五脏安定，邪客于形，洒淅起于毫毛，未入于经络也，故命曰神之微。帝曰：补泻奈何？岐伯曰：神有余，则泻其小络之血，出血，勿之深斥，无中其大经，神气乃平。神不足者，视其虚络，接而致之，刺而利之，无出其血，无泄真气，以通其经，神气乃平。帝回：刺微奈何？岐伯曰：按摩勿释，著针如斥，移气于不足，神气乃得复。 帝曰：善。有余不足奈何？岐伯曰：气有余则喘咳上气，不足则息利少气。血气末并，五脏安定，皮肤微病，命曰白气微泄。帝曰：补泻奈何？岐伯曰：气有余，则泻其经隧，无伤其经，无出其血，无泄其气。不足，则补其经隧，无出其气。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：按摩勿释，出针视之，曰我将深之，适人必革，精气自伏。邪气散乱，无所休息，气泄腠理，真气乃相得。 ,【原文】,病位 病症 微病 实 虚 神（心） 笑不休 悲忧 洒淅寒热 气（肺） 喘咳上气 息利少气 皮肤微痛 血（肝） 怒 恐 脉络胀满 形（脾） 腹胀泾溲不利 则四支不用 肌肉微蠕动 志（肾） 腹胀飧泄 不足则厥 关节有病 刺治 虚则补之 实则泻之 微者调之,五脏虚实病症及针刺方法,针刺方法 实 虚,泻络出血 刺浅表小络出血 泻其经髓 刺大络不出血 泻络出血 针刺放血 泻其阳经 泻足阳明胃经 有余泻荥 刺然谷出血,按摩致气 先按摩再刺不出血 补经髓 补法刺大络 久留致气 刺经脉留针 补阳络 补足阳明胃经 不足补经 补复溜,心 肺 肝 脾 肾,五脏微病及治疗 早期诊断、早期治疗； 针刺、按摩配合暗示调神。,五脏虚实证治的意义,五脏分证 脏腑辨证,第三段 气血失调而生虚实之证,帝曰：善。余已闻虚实之形，不知其何以生。岐伯曰：气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气高居，一实一虚。血并于阴，气并于阳，故为惊狂。血并于阳，气并于阴，乃为炅中。血并于上，气并于下，心烦惋善怒。血并于下，气并于上，乱而喜忘。 帝曰：血并于阴，气并于阳，如是血气高居，何者为实？何者为虚？岐伯曰：血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之，是故气之所并为血虚，血之所并为气虚。 帝曰：人之所有者，血与气耳。今夫子乃言血并为虚，气并为虚，是无实乎？岐伯曰：有者为实，无者为虚，故气并则无血，血并则无气，今血与气相失，故为虚焉。络之与孙脉俱输于经，血与气并，则为实焉。血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。 则血泣气去，故曰虚矣。,【原文】,【原文分析】,一、气血阴阳分布失衡所致虚实机理,气血以并 阴阳相倾,气血阴阳部位失衡,有者为实 无者为虚,二、气血阴阳分布失衡所致虚实病证,1、惊狂；2、炅中；3、心烦惋善怒；4、喜忘,【原文分析】,三、虚实产生的原因及机理,1、原因,生于阳六淫,生于阴饮食、居处、阴阳、喜怒,2、机理,因于邪,因于正,邪气侵入邪气盛实,邪盛伤正正气虚虚,有者为实正气太过亦为邪盛,无者为虚,阴,内经病因分类的基本认识,病因,风 寒 暑 湿 ,饮食不当 居处不宜 喜怒失节 房室劳倦 ,阳,病生于阳,风雨 寒 湿,伤于肌表,气血并聚于肌肤分腠者,营卫不足于 肌肤分腠者,虚,实,病生于阴,饮食起居 阴阳喜怒,伤人内脏,脏腑气 血并聚,脏腑气 血消散,虚,实,【原文分析】,四、举例探讨虚实证候病机,1、风雨所致实证外感风湿证,2、寒湿所致实证,3、喜怒所致上实下虚证,4、悲所致虚证,第四段 阴阳虚实及其寒热变化,帝曰：经言阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒，余已闻之矣，不知其所由然也。岐伯曰：阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间，今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒慄。帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。帝曰：阳盛生外热奈何？岐伯回：上焦不通利，则皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通，卫气不得泄越，故外热。帝曰：阴盛生内寒奈何？岐伯曰：厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。,【原文诵读】,【原文分析】,一、阳虚则外寒的机理,寒邪袭表肺气失宣上焦不通寒邪独留于外,卫气不布,本质：卫阳虚+寒邪袭表,中基理论比较：里阳虚；表阳虚,【原文分析】,二、阳盛则外热的机理,外邪犯表肺失宣降皮肤致密，腠理闭塞，玄府不通卫气郁闭而化热,本质：阳郁化热表热,中基理论比较：里热+表热,【原文分析】,三、阴虚生内热的机理,劳倦伤脾气精气不足上焦不行，下脘不通,本质：气虚生内热,中基理论比较：阴虚阳亢内热,肺胃热盛热熏胸中胃气郁而化热,四、阴盛则内寒的机理,阴寒之邪，积于胸中，损伤阳气内寒,第五节 素问至真要大论,【题解】,“道无尚谓之至，理无妄谓之真，提其纲谓之要” 素问吴注,至，极也；真，精微，精深；要，切要、纲要。 本篇主要讨论了五运六气方面的有关内容及六气变化所致疾病的病机、证候、诊断、治疗等，这些理论都是极其精深而重要的，故篇名为“至真要”。 由于本篇范围广泛，论述精深，篇幅较长，故称为“大论”。 本段是内经集中讨论病机的经文，后世俗称“病机十九条”。,帝曰：善。夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者泻之，虚者补之，余锡以方士，而方主用之尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应。犹拔刺雪汙，工巧神圣。可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。 帝曰：愿闻病机何如？岐伯曰：诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸热瞀瘛，皆属于火。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。诸痉项强，皆属于湿。诸逆冲上，皆属于火。诸胀腹大，皆属于热。诸躁狂越，皆属于火。诸暴强直，皆属于风。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。故大要曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。,【原文诵读】,一、百病发生的原因六淫,二、“审察病机，无失气宜”的重要性。,【原文分析】,五脏病机,六气病机,1、诸风掉眩，皆属于肝 2、诸寒收引，皆属于肾 3、诸气膹郁，皆属于肺 4、诸湿肿满，皆属于脾 5、诸痛痒疮，皆属于心 6、诸厥固泄，皆属于下 7、诸痿喘呕，皆属于上,8、诸热瞀瘛，皆属于火 9、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火 10、诸逆冲上，皆属于火 11、诸躁狂越，皆属于火 12、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火 13、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热 14、诸胀腹大，皆属于热 15、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热 16、诸转反戾，水液混浊，皆属于热 17、诸病水液，澄沏清冷，皆属于寒 18、诸暴强直，皆属于风 19、诸痉项强，皆属于湿,三 、 病 机 十 九 条,风寒湿3条 热4条 火5条,诸：众之意。代表不定的多数。译为“多种”。 皆：与“诸”上下相贯，译作“大都”、“大多”。 属：联系，关联。,“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥” 素问玄机原病式,掉，指头或肢体动摇不定的病证 眩，头晕目眩、视物旋转的病证,1、“诸风掉眩，皆属于肝”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：风气通于肝，风胜则动，肝之筋目受损,筋之变掉,目之变眩,（3）发挥：肝阳上亢、热极生风、血虚生风、肝肾阴虚,（4）类证举例： 朱丹溪“无痰不作眩”； 张介宾“无虚不作眩”； 灵枢海论“髓海空虚则脑转耳鸣” 伤寒论84条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩, 身动,振振欲擗地者,真武汤主之。”,收：收缩，肢体蜷缩 引：牵引，拘挛,2、“诸寒收引，皆属于肾”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：寒气通于肾，寒则气收，肾病阳虚筋脉失煦收引,（3）发挥：肾阳虚衰，内生寒邪,（4）类证举例：（肝） 转反戾热；暴强直风 大筋緛短，小筋弛长湿,膹：喘急，呼吸喘促 郁：痞闷，胸部满闷,3、“诸气膹郁，皆属于肺”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：邪气壅滞，肺失宣降,（3）发挥：肺失宣降，气机不利,（4）类证举例： 肝郁气滞，怒则气上喘促，胸胀 肾不纳气喘,肿：肌肤肿胀 满：腹部胀满,4、“诸湿肿满，皆属于脾”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：湿气通于脾，湿行粘滞,（3）发挥：脾失健运，水湿停聚,（4）类证举例： 肿五脏病，“寒胜则浮” 满寒、热、食、虫等,湿滞于外肿 湿滞于内满,“腹满时减,复如故,此为寒,当以温药” 金匮要略,瞀：昏闷，神识昏闷不清 瘛：抽掣，肢体痉挛抽搐,5、“诸热瞀瘛，皆属于火 ”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：火扰心神，火伤津血,（3）类证举例,肝风，肾寒，血虚，阴虚,慢脾风，见仁斋小儿方论。症见闭目摇头，面唇发青发黯，额上汗出，四肢厥冷，手足微搐，气弱神微，昏睡不语，舌短声哑，呕吐清水，指纹隐约。多因吐泄既久，脾虚气弱，肝失濡养所致。证属无阳纯阴的虚寒危象。患儿往往衰脱而死，预后大多不良。治宜补脾益胃，温中回阳。用参附汤、回阳救急汤。初起宜有白僵蚕丸。 （中医五绝网）,疮疡，瘙痒，疼痛,6、“诸痛痒疮，皆属于心”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：火气通于心，心主血脉。 火邪腐败气血疮疡，气血瘀滞疼痛 痒，非风即热,（3）类证举例,风痒 寒痛 湿疮,厥，手足逆冷或手足厥热，昏厥 固，二便固闭不通，即大便秘结与小便癃闭 泄，指二便泻利不禁,7、“诸厥固泄，皆属于下”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：厥肝，肾 固肾，肝，肠，膀胱 泄肾，肠，膀胱,（3）类证举例,属于上：蛔厥，脾虚便秘，阳明腑实，肺失宣降,痿，肺痿 喘，喘息 呕，呕吐,8、“诸痿喘呕，皆属于上”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：痿心、肺、胃 喘心、肺 呕胃、胆,（3）类证举例,属于下：痿肝、肾,上、中焦,禁，同噤，口噤不开 鼓慄，即鼓颔战慄，形容恶寒之甚 如丧神守，犹如失去神明之主持，不能自我控制,9、“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：火热之邪内壅，格阴于外真热假寒证 （六气过甚，反见胜己之化）,（3）类证举例,伤寒，疟疾,痉，病名，症见筋脉拘急、身体强直、牙关紧闭等 项强，后项强直不舒、转侧不便,10、“诸痉项强，皆属于湿”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：湿胜则阳微，筋脉失养而不柔,（3）类证举例,暴强直风 金匮产后三大症：大便难，郁冒，痉,（症状特点）表现为气逆而急剧上冲的病变,11、“诸逆冲上，皆属于火”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：火性急迫炎上,（3）类证举例,金匮“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。” 三因极一病证方论“病者胸腹胀闷，四肢厥冷，恶闻食臭，食入即呕，朝食暮吐，暮食朝吐，此由饮食伤脾，宿谷不化之所为也。”,腹部膨满胀大（疼痛拒按，大便难下）,12、“诸胀腹大，皆属于热”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：热邪壅滞于内，或与燥矢相结腑气不通,（3）类证举例,肝胃气滞，脾胃虚寒，水臌，虫积，瘀血,躁，躁动不安 狂，神志狂乱 越，行为失常,13、“诸躁狂越，皆属于火”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：火扰神明,（3）类证举例：,阴虚发烦，肝虚发烦，瘀血发狂， 寒邪伤心致狂,素问气厥论“肝移寒于心，狂”,14、“诸暴强直，皆属于风”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：风伤筋膜，筋痉不柔,（3）类证举例：,火热，湿，寒等,突然出现的肢体强直不舒,15、“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：热邪结聚不散，气机阻滞,（3）类证举例：,脏寒生满病,有声肠鸣 鼓之如鼓腹胀叩之如鼓,灵枢师传“胃中寒则腹胀。肠中寒则肠鸣飧泄 ”,痰饮内停,伤寒论“水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”,16、“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：火郁经脉，腐败气血腐肿 灼伤筋脉，气血不通酸痛 火邪内迫心肝，神魂不宁惊骇,（3）类证举例：,寒邪凝聚（阴疽）腐肿 精血衰败，筋脉失养酸痛 胆气虚惊恐,胕肿腐肿，皮肉肿胀溃烂 疼酸酸痛 惊骇惊恐不宁,17、“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：热邪伤血耗津，筋脉失养转反戾 热邪煎熬津液水液浑浊,（3）类证举例：,风、湿、血虚、阴虚转反戾；下焦湿浊水液浑浊,转：身体扭曲少阳经病变 反：角弓反张太阳经病变 戾：身体前屈阳明经病变,18、“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒”,（1）主症：,（2）病机：寒为阴邪，易伤阳气，水液失于温化,（3）类证举例：无,排泄物、分泌物清稀、透明、寒凉,水液浑浊排泄物、分 泌物浑浊不清,19、“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”,【原文分析】,（1）主症：,（2）病机：热邪犯胃、冲肝、迫大肠,（3）类证举例：,寒湿困脾脾土侮肝木呕吐酸水 清阳不升泄泻,呕呕吐 吐酸呕吐酸水 暴注下迫突然泄泻，里急后重,素问至真要大论中病机十九条的精神实质,1、体现了审因论治，治病求本的辨证思想 2、相似的症状推求不同的病机 3、相同的病机分析不同的症状,四、探求病机的基本方法,病机,病因：六淫,病位：脏腑，肢体,病性：寒热，虚实,【原文分析】,探求病因,有者求之有外邪者，求其外感何邪,无者求之无外因者，求其内伤何因,辨别虚实,盛者责之邪盛者，求其邪实之机,虚者责之正虚者，求其正虚之理,必先五胜掌握天、人之五行的更胜之理,谨守病机 各司其属,广义病机即证候,“病机十九条”的理论与临床意义,一、辨证的关键是辨病机,二、主症是辨证的主要依据,三、病机与症状联系的多元性,四、辨析病机的基本纲领,1、辨五脏以定位 2、审六气以定因 3、知寒热虚实以定性 4、候运气而知盛衰,刘完素,对病机十九条的发展,刘完素（约1120-1200） 金代医学家。字守真，河间（今属河北）人。世称“ 刘河间”。所著有素问玄机原病式、素问病机气宜保命集 、 宣明论方 、三消论等,1.五运病机,诸风掉眩，皆属于肝木 诸痛痒疮疡，皆属于心 火 诸湿肿满，皆属于脾土 诸气贲郁病痿，皆属于肺金 诸寒收引，皆属于肾水,将脏腑病机归于“五运六气病机”,2.六气病机,NEW!,对