健康管理师脂肪肝.ppt

脂肪肝,一、概述与流行特点,1、概述,脂肪性肝病是21世纪肝病领域面临的新挑战！,正常人肝脏内脂质含量占肝重的24%。其中磷脂64%，甘油三脂14%，脂肪酸14%，胆固醇8%。肝脏是脂类代谢的重要器官，但并非脂类的贮存器官。所以，正常肝细胞内无脂滴存在。,狭义的定义 是指由各种原因引起的肝细胞弥漫性脂肪变性为主的病理综合征。当肝内脂肪含量超过肝湿重的5%，或肝活检30%以上肝细胞有脂肪变且弥漫分布于全肝，称为脂肪肝，全称脂肪性肝病。,广义的定义 是遗传-环境-代谢应激相关因素所致的，全身性疾病在肝脏的一种病理改变。 病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性为主的广谱的临床病理综合征。 相关综合征包括：代谢综合征，胰岛素抵抗综合征，肥胖综合征，多危险因素综合征等。,脂肪性肝病 病理上包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化三种类型。临床上根据患者有无过量饮酒史，分酒精性脂肪性肝病（简称为酒精性肝病，AFLD）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。,脂肪性肝病的疾病谱：,单纯性脂肪肝,脂肪性肝硬化,脂肪性肝炎/纤维化,正常肝脏,肝硬化,脂肪肝,脂肪性肝炎,纤维化,HCC,非酒精性脂肪性肝病 -临床病理综合征-,酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。,酒精性脂肪肝 在欧美等国家多见。 近年我国的发病率也有上升。 我国成人酒精性肝病患者患病率为4%左右。,2流行特点,脂肪肝是仅次于病毒性肝炎的第二位常见肝病，是二十一世纪肝病领域面临的新挑战。对于脂肪肝的防治不仅是一个医学问题，更是一个社会问题。脂肪肝已成为消化、内分泌、营养、心血管等多学科共同关注的问题。,美国等发达国家NAFLD患病率达20%-30%。,Prevalence of NAFLD,非酒精性脂肪肝,非酒精性肝病与其他代谢性疾病存在明显相关性,中国NAFLD患病率在10%20%左右。 尚缺乏全国性的流行病学资料 不同省份/地区的患病率存在差别 同一地区不同职业人群的患病率也存在差别,游离脂肪酸 TNF- 其他肽类介质 遗传易感性,胰岛素抵抗,突变（如,apoB、MTTP） 缺陷（如,胆碱） 碳水化合物过量（如,TPN） 药物（如,他莫昔芬） 毒素（如,碳氢化合物）,其他因素,脂肪沉积 （NAFL）,细胞损伤 （NASH）,形态学改变 （气球样变、Mallory小体）,炎症,纤维化/肝硬化,游离脂肪酸 氧应激,基因多态性 环境或饮食因素,脂肪肝发生机制,脂肪肝,高热量饮食 肥胖,第一次打击,第二次打击,游离脂肪酸摄入 氧应激 缺血,激活脂质过氧化,肝组织ATP,对内毒素敏感性,脂肪性肝炎 肝纤维化 肝硬化,脂肪量,UCP2,巨噬细胞功能,NAFLD发病的二次打击机制,二、健康监测,1危险因素,1）酒精性脂肪肝发生的危险因素,饮酒量及时间 遗传易感因素 性别 其他肝病（乙肝和丙肝） 酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害有差异。 饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素。,2）非酒精性脂肪性肝的危险因素,高脂肪高能量膳食结构 多坐少动的生活方式 胰岛素抵抗 代谢综合征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱） 近期体重和腰围增加与非酒精性脂肪性肝病发病有关 腰围比BMI更能准确预测脂肪肝。,2、脂肪肝的临床特点,脂肪肝患者多数无明显症状，常于体检时发现肝稍肿大，或B超检查，血脂检查，或ALT、AST、ALP轻度增高或中度增高，提示可能患脂肪肝，而进一步检查被查出。 临床表现有三个方面：,消化系统表现 主要是肝内脂肪沉积和肝脏病变所引起，右上腹不适、腹痛、呕吐等。 原发病及伴随疾病表现 如代谢综合征所引起的糖尿病，高脂血症。胰岛素抵抗及相关的心脑血管病表现。急性脂肪肝所引起并发肝性脑病，肾衰、DIC及脑水肿。 脂肪性肝炎、肝硬化、肝癌及肝功能衰竭和门脉高压表现。,肝功能 NAFLD肝功能异常主要表现呈ALT，AST轻度升高，可能为肝纤维化所致，ALT和/或AST轻至中度异常有时是NAFLD唯一异常。ALP和GGT也常升高且可高胆红素血症，低白蛋白，提示可能有肝硬化。,血脂 25%-40% NAFLD血清甘油三脂升高，且可伴有LDL-C升高，HDL-C降低， LDL/HDL比例升高，为胰岛素抵抗综合征特征之一。,血糖 空腹血糖及胰岛素水平检测，对胰岛素抵抗有一定的意义。糖耐量试验及OGTT1小时，2小时血糖和胰岛素测量也十分有用。,影像学检查 用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示是否存在显性肝硬化，但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，且难以检出33%的肝细胞脂肪变。 B超诊断依据 已成为诊断脂肪肝的首选方法，敏感性67-90%。 有时描述为回声弥漫性增强、增粗。 若脂肪肝程度少于30%超声则难以检出，故轻度及中度会漏诊，应注意腹壁肥厚可使B超声像图衰减导致误诊，不可过于强调B超对脂肪肝诊断价值。,CT诊断依据 可确定脂肪肝的有无，不受腹部脂肪及结肠气体干扰，有特异性改变。 脂肪肝时CT值降低，CT值低于脾脏可诊断脂肪肝，静脉增强扫描时，肝脏增强落后于脾脏，肝与脾CT比值1.0。 轻度脂肪肝时敏感性下降。 CT不能提示炎症及肝纤维化程度，除非有门脉高压。,肝活检 是确诊脂肪肝最有效方法，并可明确单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎，有无肝纤维化及肝硬化。 但此种方法是侵入性检查，有时可导致严重并发症，病人不愿接受。,1）肝功能和超声检查 对于存在代谢危险因素（向心性肥胖、2型糖尿病、血脂 紊乱、高血压病、代谢综合征，以及近期体质量增加或 急剧下降）的患者，除需评估心、脑、肾等器官有无损 伤外，建议常规检测肝功能和做上腹部超声检查。,3健康信息收集,2）病史采集 对于无症状性肝肿大、血清肝脏酶谱异常和（或）影像学检查提示 弥漫性脂肪肝的患者，建议进一步询问病史并做相关检查，明确有 无其他肝脏损伤因素、是否存在非酒精性脂肪性肝病，并寻找潜在 的代谢因素。 详细采集饮酒史、药物与肝脏毒性物质接触史，糖尿病和冠心病家 族史。,3）常规检查 人体学指标（身高、体质量、腰围）和动脉血压； 全血细胞计数； 血清酶学指标，例如血清谷丙转氨酶（ALT）、门冬转氨酶（AST）、 谷氨酰转肽酶（GGT）和碱性磷酸酶； HBsAg（阳性者检测HBV DNA）、抗HCV（阳性者检测HCV RNA）、 抗核抗体； 总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白； 空腹血糖和糖化血红蛋白，如果空腹血糖5.6 mmol/L且无糖尿病史者 则做葡萄糖耐量试验。,三、健康风险评估,1高危人群的评估,2脂肪性肝病的评估,1高危人群的评估,长期饮酒史; 超重或肥胖; 高脂肪高能量膳食结构; 多坐少动的生活方式; 胰岛素抵抗; 高血压; 血脂异常; 糖尿病; 代谢综合征。,存在一项的可视为高危人群,2脂肪性肝病的评估,1）酒精性脂肪性肝病,饮酒史是诊断酒精性脂肪性肝病的必备条件 确定饮酒史标准： 有长期饮酒史（一般超过5年），折合酒精（乙醇）量男性40 g/d， 女性20 g/d； 或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80 g/d， 应注意性别、遗传易感性等因素影响。 乙醇量（g）换算公式为=饮酒量（ml）乙醇含量（%）0.8。,我国酒精性脂肪性肝病诊断标准： 有饮酒史； 临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、 体质量减轻、黄疸等，随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝 掌等症状表现； 血清AST、ALT、GGT和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，其中AST /ALT2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，禁酒后这些指标可 明显下降，通常4周内基本恢复正常（但GGT恢复较慢），有助于诊断； 超声和CT等影像学检查肝脏体积增大伴有脂肪肝影像学变化； 排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。 符合、项和项或、项和项可诊断酒精性肝病； 仅符合、项和项可疑诊酒精性肝病。,明确非酒精性脂肪性肝病的诊断应符合以下3个条件： 无饮酒史或饮酒折合乙醇量140 g周（女性70 g周）； 除外病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、自身免疫性 肝病等可导致脂肪肝的特定疾病； 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 鉴于肝组织学诊断难以获得，日常工作中符合以下条件者，可 明确诊断非酒精性脂肪性肝病： 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准，且无其他原因 可解释；和（或） 有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的ALT和（或）AST、 GGT持续增高半年以上，减重和改善胰岛素抵抗后，异常酶谱和影 像学脂肪肝改善甚至恢复正常者。 肝脏影像学检查中，B超是非酒精性脂肪性肝病的首选、方便、无损 害的诊断及复查方法，CT也是诊断的重要手段之一。,2）非酒精性脂肪性肝病,四、健康指导与干预,1一般人群的健康指导与干预,2高危人群的健康指导与干预,3脂肪性肝病患者的健康指导与干预,4追踪随访,对于一般人群，主要通过健康教育提高人群对脂肪性 肝病及其危险因素的认识，主动改变不良生活方式进行预 防。,1一般人群的健康指导与干预,通过健康教育，进一步提高认识，加强自我监督。 工作中可以通过设置图表的形式，让高危个体针对自己 的饮食、运动、体质指数、腰臀比以及其他与生活质 量相关观察指标进行自我记录，以不断完善个体生活方 式。,2高危人群的健康指导与干预,1）健康教育,健康管理师应通过询问和检查了解患者在以下几方面是否存在问题： 是否有过多进食如畜肉类、反式脂肪酸等升高血脂的食物； 是否肥胖； 是否缺乏身体活动； 是否有代谢综合征等病史。 通过评价为下一步的干预提供有效指导。,2）健康生活方式的评价,可参照肥胖、血脂异常相关内容制定饮食计划。,3）合理膳食,主张以中等量有氧运动为主，每周5次以上，累计锻炼时间 至少150 min。 运动处方可参照肥胖症制定运动处方。,4）适度运动,5）控制体重,通过平衡膳食和合理运动控制体重。 控制体重目标：体质指数24 kg/m2、男性腰围85 cm、 女性腰围80 cm。,6）高血压、血脂异常、血糖异常的干预,高血压、糖尿病、血脂异常与脂肪性肝病密切相关。 故对高血压、糖尿病以及血脂异常者应进行积极的干预。 包括生活方式的改善和药物干预。,6）定期筛查,定期进行B超、酶学等检查，以早发现、早诊断、早治疗。,（1）戒酒 戒酒是治疗酒精性肝病的关键。 如仅为酒精性脂肪肝，戒酒46周后脂肪肝可停止进展， 最终可恢复正常。 （2）营养支持 在戒酒的基础上应给予适量蛋白质、低脂饮食，并补充 多种维生素。 （3）其他 参照非酒精性脂肪肝的健康指导与干预。,3脂肪性肝病患者的健康指导与干预,1）酒精性脂肪肝患者的健康指导与干预,（1）健康教育 脂肪肝是可以治愈性疾病。 尤其是早期患者只要去除病因和积极治疗原发病一般可恢复 正常。 应积极进行有关知识教育，及时给患者讲清该病的病因、转 归及预后，使患者充分认识疾病，指导患者调整心态。 通过教育，树立战胜脂肪肝的信心，改变不良生活方式，延 缓并发症的出现。,2）非酒精性脂肪性肝病患者的健康指导与干预,（2）控制体重 通过控制体重可以改善非酒精性脂肪性肝病的酶学指标。 目前推荐每天应参加3045 min中等强度的体育活动。 通常认为在612个月内通过饮食、运动，可减轻体重的7% 10%，并可改善胰岛素抵抗和肝脏组织学变化。 减肥速度过快（5kg/m），可诱发或加剧脂肪性肝炎和纤维化。 减肥对脂肪性肝病的改善并不总是有效，部分病人减肥后肝病 恶化。,（3）合理膳食 总能量控制和身体活动是改善脂肪肝的重要性措施。 肥胖成人每日能量摄入需减少5001000 kcal。 富含低血糖生成指数的饮食与低脂饮食相比，在短期内降 低BMI和改善胰岛素抵抗的效果更好。,（4）改善胰岛素抵抗、纠正代谢紊乱 除存在明显的肝损害、肝功能不全或失代偿期肝硬化等情况， 可采用相关药物治疗代谢综合征。 非酒精性脂肪性肝病患者可安全使用血管紧张素受体阻滞剂、 胰岛素增敏剂（二甲双胍、吡格列酮、罗格列酮）以及他汀 类等药物，以降低血压和防治糖脂代谢紊乱及动脉硬化。,（5）合理用药 尽量减少使用对肝脏有毒性的药物。 常用药物有熊去氧胆酸、多烯磷酯酰胆硷等。 适当使用降脂、护肝药物。 根据中医体质辨识，采用中药进行辨证调理。 日本报导大、小柴胡汤治疗脂肪肝有效。 国内也有应用其它复方的报导，但均缺乏严格的有对照的试 验，疗效待定。 常用的中药有丹参、川芎、泽泻、何首乌、山楂、枸杞子、 黄岑、黄精、姜黄、大黄等。,迄今临床上尚无满意的药物,（6）心态平和 非酒精性脂肪性肝病人群要重视舒缓情志，心身并治，达到 调节情绪从而缓解病情的目的。,