《肺功能监测》PPT课件.ppt

危重病人的肺功能监测,复旦大学中山医院肺科 朱蕾,一般监测内容,不同疾病的肺功能变化不同 危重患者强调动态随访 指标改善说明病情好转 指标变差说明病情恶化 机械通气时肺功能指标的变化 与模式和参数的设定有关 强调同等条件下比较,静态肺功能参数,VT 潮气量 RR 呼吸频率 MV 每分通气量（静息） VC 肺活量 ERV 补呼气量 IC 深吸气量 IRV 补吸气量,静态肺功能参数,肺容量测定的临床意义,阻塞性通气气道阻塞或陷闭 RV、FRC升高 TLC升高或不变 VC不变或下降 RV/TLC升高 限制性通气肺组织、胸腔、胸壁病变 RV、FRC、TLC、VC下降 RV/TLC升高、不变或下降,动态肺参数（1）,FVC 用力肺活量 FEV1.0 一秒量 FEV1.0% 一秒率,时间容量曲线,0 1 2 3 4 5,a,b,c,MMEF = bc / ab,时间（秒）,容量（升）,FEV1 FVC,RV,TLC,动态肺参数（2）,PEF 峰值呼气流速 V75 肺容量占TLC75%时的最大流速 V50 肺容量占TLC50%时的最大流速 V25 肺容量占TLC25%时的最大流速,流速,容量,PEF,V50 (FEF50),V25,V75,FIF50,TLC,RV,流速-容量曲线及其主要指标,受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积 及其相应的呼气流量描记成的一条曲线图形,流速,容量,正常,阻塞,限制,混合,不同类型通气功能障碍的流速容量曲线,RV,TLC,肺容积,图53 不同病理生理状态下的MEFV曲线 从右至左依次代表正常曲线，轻微、轻度、中度、重度、极重度小气道病变或肺组织弹性功能减退。,流速,肺容积,图54 中等气道阻塞和限制性通气的MEFV曲线 从右至左依次代表正常、呼气无力、中等气道阻塞和限制性通气的曲线。,流速,肺容积,图58 不同情况的MEFV曲线 从右至左依次代表正常曲线，小气道中度阻塞，小气道中度陷闭(肺组织弹力减退)。,流速,肺容积,图59不同情况的MEFV曲线 从右至左依次代表正常曲线，严重小气道陷闭用力不足和充足用力时的曲线。,流速,不同情况下通气功能的特点,正常人数值正常，图迹陡直 阻塞性通气量和流速缩小，图迹平坦 限制性通气量和流速缩小，图迹陡直 正常人FVC=VC 阻塞性FVCVC 限制性FVC=VC FEV1/FVC FEV1 阻塞性 限制性 FEV1、PEF(可逆试验),气道阻塞性改变的可逆性判断,测量值 FEV1 PEF 改善率为 (吸药后值吸药前值)100% 吸药前值 可逆试验阳性 支气管哮喘,气道阻塞性改变的可逆性,支气管哮喘的肺功能特点 气道阻塞的可逆性较大 肺功能昼夜波动明显 气道高反应明显 弥散功能正常,动态肺参数（3）-最大通气量 (maximal ventilatory volume MVV),MVV=15秒内最大潮气量、最快呼吸频率的通气量4 影响因素 肺容量 气道阻力 肺胸顺应性 呼吸肌力量,动态肺参数（3）- MVV 单位时间内以尽快的速度和尽可能深的幅度作最大自主努力呼吸所得的通气量,正常人 阻塞性 限制性,最大通气量,阻塞性与限制性通气障碍的鉴别 MVV(实测值)占预计值百分比 气速指数= VC占预计值百分比 正常人=1 阻塞性通气障碍1,动脉血气指标,不同部位动脉血气的结果是相同的. 不同部位静脉血气多不同。 测量指标 pH、PaO2、PaCO2 SaO2、CaO2、T-CO2 SB、AB、BB、BE、SBE,动脉血气分析结果的临床意义,高碳酸血症 原因(肺泡通气不足所致) 原发性 呼吸性酸中毒 继发性 代谢性碱中毒的代偿,动脉血气分析结果的临床意义,低碳酸血症 原因(肺泡通气过度) 原发性 呼吸性碱中毒 发热、弥漫性肺间质纤维化 各种情况的肺水肿、癔症 中枢性神经系统疾患 继发性 代谢性酸中毒的代偿,动脉血气分析结果的临床意义,呼吸衰竭的定义 呼吸衰竭的病理生理分类、动脉血气改变 PaO2 PaCO2 A-aDO2 通气功能衰竭 N 换气功能衰竭 N或或 混合性功能衰竭 N或 ,其他肺功能指标,无效腔测定,VD 肺泡气PCO2混合呼出气PCO2 VT 肺泡气PCO2吸入气PCO2 肺泡气PCO2= PaCO2 吸入气PCO2=0 VD PaCO2混合呼出气PCO2 VT PaCO2,静动脉分流量测定,患者通过单向活瓣或呼吸机吸入纯氧2030分钟，然后测动脉血气，依据公式计算 动静脉分流量 0.0031PA-aO2 (CA-aO2)0.0031 PA-aO2,其他氧合指标的测定,PaO2 氧合指标（OI）= FiO2 PA-aDO2 受弥散、通气血流比例和静脉血分流的影响 正常人呼吸空气时PA-aDO2为515mmHg 病理情况下OI 和PA-aDO2可明显增大 ALI：OI300，ARDS：OI200 (注意同等条件下比较),呼吸中枢兴奋性和呼吸肌力的监测,P0.1 最大吸气压（MIP） 最大呼气压（MEP） 最大跨膈压（Pdimax） 膈肌张力时间常数（TTdi） 膈肌限制时间（Tlim） 膈肌肌电图（EMG）,临床应用,内科应用,评价肺功能损害的程度、性质及演变 诊断气道阻塞或气流阻塞的部位 轻微小气道或肺组织病变 低容积流速改变 严重小气道或肺组织病变 通气量和容量改变 中等气道或大气道病变 判断预后：FEV1 0.8升 MVV-MV 通气储备 MV 指导治疗：扩张剂吸入试验 治疗前后肺功能比较 特发性肺间质纤维化 (激素治疗),外科应用 术前肺功能检测 (1),手术(尤为胸腹部)后肺部并发症危险度的评估 麻醉中危险度的评定 对承受肺组织切除能力的预测 手术后人工辅助通气的预测 (延期停用呼吸机),外科应用 (2),支气管舒张试验：舒张后FEV1应2.0 和50%预计值 PEF：排痰能力 胸科手术 (综合分析：年龄，性别， 一般状态，术式) FEV12.0 或 50% pred, 安全 MVV 70% pred 安全 69-50% 考虑 49-30% 避免 0.8 L或通气储备2倍,外科应用 (3),弥散功能：KCO、DLCO用于癌症是否转移？ 麻醉安全性评估 DLCO MVV VO2max PEF 气道阻力：阻塞部位-胸内、胸外、纵隔、咽部？ 指导通气机的参数设定：Compliance,Vcmax, BF, VT, .,术后肺部并发症发生率,(术前肺功能异常者),% %,机械通气的特殊监测,指导上机 指导模式的选择和参数的调整 指导脱机,基本通气模式,CMV (S)IMV S VCV VAV PCV PAV 定压 定容 PSV PAV CPAP A/C P-A/C VSV BiPAP ASV PRVCV APRV VA PLV IRV MMV,机械通气的变量,自变量：设定的参数 公用参数：触发灵敏度、氧浓度 其他参数：定压和定容 自主和指令 因变量：监测的参数 随自主呼吸和通气阻力的变化而变化,几种通气压力的关系,IPPV 是机械通气的直接动力 不是通气模式 是多种模式的压力变化 CPAP 与PEEP相似 CPAP指自主呼吸 PEEP指机械通气 CPPVIPPVPEEP Pplat 吸气末肺泡承受的最大压力 BiPAP 一种特殊的定压通气 饲服阀类似饲服阀完成的定压通气,常规机械通气的压力,定容通气 定压通气,Ppeak,Pplat,PEEP,Ppeak,Pplat,PEEP,airflow,airflow,P1,定容型通气时的压力变化的意义,Ppeak-P1 气道阻力(RaW)= Ppeak-PPlat 呼吸阻力(Rrs)= PPlat -PEEP(al) 呼吸系统的弹性阻力= V 加入食道气囊测定胸腔压力可分别测定胸廓和肺的弹性阻力,定压通气的压力,指令通气 自主通气,Ppeak,Pplat,PEEP,Ppeak,Pplat,PEEP,airflow,airflow,机械通气的正常压力变化,按需阀通气 饲服阀通气,机械通气不合适时的压力变化,按需阀通气 饲服阀通气,正常气道压力、流速和容积图,流速,压力,o,o,峰压,TE,TI,时间,时间,PEEP,容量,正常PCV的气道压力和流速图,流速,压力,o,o,P水平,PEEP,PV曲线的监测,FRC,COPD,Asthma,N,ALI,UIP,LIP,PEEPi,P,V,陡直段的特性,压力和容积的变化呈线性关系 容积显著增大、压力轻度升高 人工气道机械通气 气压伤发生的机会少 对循环功能的抑制轻 呼吸做功少 面罩机械通气 动态死腔小 漏气少 胃涨气的机会少 陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量 是自主呼吸和机械通气的适宜部位,高位平坦段的特性,压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系 容积轻度升高、压力显著增大 人工气道机械通气 气压伤发生的机会显著最多 对循环功能的抑制作用显著增强 呼吸做功显著增加 面罩机械通气 动态死腔大 漏气多 胃涨气的机会多 避免在此位置进行机械通气,UIP的意义,人工气道机械通气 是否发生MV相关性肺损伤的转折点 是否发生MV显著抑制循环功能的转折点 面罩机械通气 是否显著增加动态死腔的转折点 是否容易漏气的转折点 是否胃涨气的转折点 限制机械通气平台压的最高点,正常肺P-V曲线的特点,两段一点 陡直段、高位平坦段和高位拐点 陡直段容积超过2000ml 提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEP PEEP=35cmH2O,COPD呼吸衰竭P-V曲线的特点,两段一点 陡直段容积显著减少 重症患者多小至300400ml FRC位置出现PEEPi,Asthma P-V曲线的特点,两段一点 陡直段的容积显著减小 存在较高PEEPi,气道阻塞导致过度充气,Vtrap,Vei,VT,窒息试验,判断过度通气,Vtrap,Vei,VT,ARDS