甲状腺相关性眼病-中.ppt

甲状腺相关性眼病,Rebecca Ford 眼整形外科顾问 英国布里斯托尔眼科医院 所在协会: 健康快车 世界视觉基金会,学习目标,能够识别甲状腺眼病 能够调查甲状腺眼病 了解甲状腺眼病的有效治疗方法以及如何使用它们,什么是甲状腺眼病（TED）？,一种自身免疫性疾病 与甲状腺功能障碍相关的眼眶组织炎症 大多数病人患有Graves病(自身免疫性甲状腺机能亢进) 英国每年每10万人中有100人罹患此病,Graves 病,在1835年首次被英国的罗伯特格雷夫斯提出 发现与甲状腺组织的抗体有关 b和T淋巴细胞介导的自身免疫攻击至少4个不同的抗原 甲状腺球蛋白 甲状腺过氧化物酶 促甲状腺素受体（TSHR） 碘化钠同向转运体,Graves病的系统特征,甲状腺眼病(TED),约有25%Graves病患者发展为眼疾(每10万英国人口中约有25人) 经常同时存在甲状腺机能亢进 眼病的临床表现可能会比血液异常提前出现 (甲状腺机能正常的甲状腺眼病) 可能发生于甲状腺问题出现的多年以后,甲状腺眼病的病理生理学,激活的T淋巴细胞经循环入眼眶 刺激成纤维细胞增殖和产生粘多糖,并使更多的脂肪细胞成熟 眼眶可见炎细胞浸润 扩张的肌肉和脂肪占用眼眶的体积,导致拥挤和眼球突出,眼外肌肥大,成纤维细胞增殖、肌肉细胞之间粘多糖沉积 肌肉纤维化导致僵硬,肌肉活动受限 下直肌和内直肌通常首先受到影响,NEJM 2000,眼眶水肿,甲状腺眼病的风险因素,遗传学 吸烟 性别 甲亢的治疗,遗传学 与甲状腺眼病（TED）,一些基因导致Graves病 病因学认为可能与遗传易感性和环境相关 所有人种都可能患病 发病率最高的人种是欧洲人种和美国黑人 然而,一些研究表明非洲发病罕见,所以环境可能是一个重要因素 此外,韩国研究表明其患病率低于欧洲,但美国研究显示,亚裔美国人比美国白人更易患病,吸烟 & TED,甲状腺眼病是在吸烟者更常见、更严重 机制不清楚 眶周组织缺氧 增加自由基 甲状腺球蛋白的上调 il - 1受体拮抗剂下调 吸烟者在放射碘治疗甲亢后进更容易发展为患活跃的TED 吸烟者对类固醇治疗或放射治疗治疗应答更低,禁止吸烟！,帮助病人戒烟是一项甲状腺眼病的重要干预措施 暂时没有数据显示电子烟对甲状腺眼病的影响，但应该比真正的香烟小,年龄和性别,可以在任何年龄发病,40岁是发病高峰 年轻患者的临床表现更倾向于脂肪突出 老年患者更倾向于表现出眼外肌肥大 发病率 女性男性 然而,患病男性可能会出现更严重的病症 轻度TED 女性：男性=9:1 中度TED 女性：男性=3.2:1 重度TED 女性：男性=1.4:1,甲亢的治疗,放射性碘治疗可能导致甲状腺眼病的发展和恶化 糖皮质激素治疗可以预防其在轻度TED患者中的发生,但中度到重度的TED最好避免使用放射性碘治疗。,Bartalena, NEJM, 1998,甲亢的治疗,甲状腺功能控制不好会使TED加剧或更难以控制 但是过于迅速控制甲功甚至到甲减也会加剧TED 因此“屏蔽和替代”是甲亢相关眼病的优化治疗方案： 卡比马唑+左旋甲状腺素 患者自身的甲状腺功能被完全屏蔽，然后由口服左旋甲状腺素以满足甲状腺素的生理需求。,甲状腺眼病的症状和体征,这些症状和体征你知道吗?,发红,结膜和巩膜充血 出现在两个以上的象限更典型 可能由于炎症或暴露,上方角膜缘角结膜炎,可能与甲状腺机能亢进有关但并不一定意味着活动性TED,球结膜水肿,通常作为活动期的标志 可能是由于组织液回流受限,眼睑肿胀,水肿和粘多糖沉积 可能由于疾病进入非活动期时水肿和粘多糖沉积没有被完全吸收,眼睑肿胀,眼球突出,眼球被眼眶水肿的内容物推出 眼球突度计测量 通常不对称,不同人群眼球突出的程度,黑人白人中国人。 英国白人通常约为16-20mm, 黑人的正常值上限可达到23mm。 Tsai et al (Eye 2006)发现：台湾地区正常人眼突平均值为14mm， 而18mm已经是TED患者的眼突值。 *Eye是英国的高影响因子眼科期刊,复视,当眼外肌被炎性改变或体积增大时，眼球运动可能出现疼痛 斜视度通常首先受到影响 任何形式的眼球运动异常均可能发生 如果变异,考虑重症肌无力 另一种自身免疫病,其发生可能与Graves病相关 视轴的评估是有价值的,眼睑回缩,眼睑回缩是甲状腺眼病的典型表现,其发生可能有以下几个原因: 1.交感神经激动 2.上睑提肌纤维化 3.斜视患者通过眼睑回缩补偿受限的下直肌功能,单侧甲状腺眼病,大约10%的病例是单侧的 诊断单侧甲状腺眼病需要特殊检查以排除导致其他眼球突出的原因(如肿瘤),兔眼,无法闭上眼睛 可导致角膜暴露和溃疡,角膜溃疡,可能需要紧急睑缘缝合术,眼内压,可能会升高,特别是眼眶内容物肿胀的情况下,巩膜静脉回流受阻 斜视患者眼内压会升高,下直肌紧张进一步限制巩膜静脉回流,甲状腺视神经病变的表现,RAPD 视力下降 色彩视觉减弱 可能存在视乳头水肿 视野异常 (VEP可以帮助确诊) DON（甲状腺视神经病变）是急症,病人需要紧急治疗! TED患者中只有约4%会并发DON,甲状腺视神经病变,甲状腺眼病的检查,血液检查 影像学检查 视觉功能测试,血液检查,甲状腺功能测试 tsh、T4、T3 甲状腺自身抗体简介 抗-TPO, 抗-TRAb (抗-TSHR), 抗-甲状腺球蛋白 这些抗体均无法明确预测疾病的严重程度,但可以在甲状腺机能正常的时候帮助诊断。 血液基础检查 空腹血糖, U&E,血糖,肝功能 如果考虑使用咪唑硫嘌呤需行硫嘌呤甲基转移酶酶试验 低值需鉴别重症肌无力,TED的CT扫描,显示肌肉肥大情况 显示骨解剖情况如果计划行减压手术，需要了解骨骼解剖情况。,TED 的MRI扫描,软组织成像效果好（ Images soft tissues well ） 显示肌肉增大情况（ Muscle enlargement ） 帮助记忆小口诀IM SLOW（下、内、上、外） 脂肪在T1和T2呈高信号强度,在STIR*信号被抑制 * STIR=short time inversion recovery，短时间反转恢复序列，与FLAIR同为MRI（核磁共振）成像技术的序列技术中的反转恢复序列。STIR应用短反转时间（time of inversion，TI）的IR，可抑制在T1WI上脂肪的高信号（短T1），系脂肪抑制（fat suppression）技术之一。,TED的病程及转归,活动期通常持续18 - 24个月 病程3 - 6个月时加重 然后达到高值，后逐渐好转直到24个月 一些轻度患者可以完全恢复,但另有许多患者会留下后遗症：机能障碍、不适和/或外观改变,TED的病程及转归,Rundles 曲线,“着火的房子”类比,甲状腺眼病的分级,各个系统都在使用: 临床活动评分(Mourits)来评估炎症的活动程度 严重程度分1 - 4级 (也可用VISA分型) 1型vs 2型,临床活动得分(CAS),评分1 - 7第一次评价: 眼/眼眶疼痛发生在休息的时候 疼痛发生在眼球运动时 眼睑红肿 眼睑水肿 发红的结膜(面积大于两个象限) 球结膜水肿的泪阜 球结膜水肿的结膜 增补的3点（评1-10分）: 眼突增加 2毫米 眼球运动受限在任何方向 5度 针孔视力：在斯内伦视力表上能看到的图形减少1行以上,甲状腺眼病的治疗,优化甲状腺功能 支持治疗(安慰) 抗炎治疗 手术康复 任何情况下的视神经压迫都需要紧急干预,支持治疗,润滑剂 白天滴眼液,晚上用眼膏 如：玻璃酸钠滴眼液,含石蜡的眼膏 硒 200mcg /天 帮助戒烟 非甾体抗炎药 局部用药或口服 证据较少但有病人症状缓解,类固醇治疗,抗炎 静脉用药疗效不逊于口服,且副作用更少 EUGOGO方案: 甲强龙 500mg 静注 每周1次 共6周 然后250mg 甲强龙冲击疗法 每周1次 共6周 CAS评分3 +的患者考虑使用,其他免疫抑制治疗,长期使用类固醇有很多副作用 二线药物可能更合适 哪一种药物替代治疗效果更好目前尚不明确： 咪唑硫嘌呤 150mg od 霉酚酸酯 1 g bd 利妥昔单抗: 单克隆抗体 可能只在疾病的早期起作用 抗-cd20,淋巴细胞去除术,需要血液监测,如果出现视神经病变紧急干预,视力减弱且用针孔不能提高 色视减弱 RAPD 四甲基强的松龙 1 g 每日 x 3 如果不改善，紧急手术减压,TED的手术治疗,分期手术: 1、眼眶减压 眼球突出,角膜暴露或视神经病变 如果需要先做减压 2。斜视手术 肌肉纤维化所以选择后退术而不是切除术 3。眼睑手术 眼睑整容术处理多余的眼睑组织 眼睑下移改善兔眼,眼眶