急腹症的诊断与治疗.ppt

急腹症的诊断与治疗 ACUTE ABDOMAN,概述,急腹症是一组以急性腹痛为主要表现，绝大多数需要紧急外科手术处理的急性炎症、出血、梗阻、穿孔及血运障碍性疾病的总称。,概述,The location of the pain is very helpful in establishing the diagnosis especially true with somatic pain that results from irritation of the parietal peritoneum,病因与分类,急性炎症 急性出血 空腔器官的梗阻 急性穿孔 血运障碍 肿瘤 结石,临床特点,急性腹痛为首发症状并贯穿于疾病的始终 先腹痛后发热，腹痛后4-6hr 腹痛伴恶心呕吐并伴有无排气、排便等梗阻症状 腹痛部位固定，压痛明显或伴有胃肠型及蠕动波 腹膜刺激征 腹部包块 腹痛伴有肠鸣音亢进，气过水声、肠鸣音减弱消失 腹痛伴有进行性贫血和休克,临床特点,诊断性穿刺抽出胃肠道内容物、胆汁、血液或气体等 X线表现有膈下游离气体、气液平，脏器移位或穿入胸腔，腹腔内异物 B超提示有肠梗阻、肠套叠、急性炎症、脓肿、血肿、实质器官破裂,诊断病史,腹痛病史： 发生 部位右上腹：右、中、左上腹，中腹部， 右、中、下腹 性质：阵发性、持续性、持续性阵发性加剧 程度：穿孔、平滑肌痉挛、炎性 放射痛：肩部，腰背部 伴随症状：恶心呕吐（先后） ，呕吐物， 呕吐及其伴随症状的关系,诊断病史,伴随症状 恶心呕吐 外科腹痛先，如急性胰腺炎、肠梗阻 内科呕吐先，急性胃肠炎、食物中毒 呕吐物 大量隔夜宿食、大量溢出性、胆汁和蛔虫、鲜血 呕吐及其伴随症状的关系 呕吐伴发热多为内科，如急性胃肠炎 呕吐伴黄疸，胆道疾病 呕吐伴停止排气排便，肠梗阻 呕吐伴休克，绞窄性肠梗阻、坏死性肠炎 呕吐伴黑便，上消化道出血性疾病,诊断病史,诊断病史 腹痛部位与外科急腹症的关系,右上腹 急性胆囊炎、胆石症 十二指肠溃疡及穿孔 肝脓肿、肝破裂 膈下脓肿,诊断病史 腹痛部位与外科急腹症的关系,中上腹 胃十二指肠溃疡 胃穿孔 胆石症、胆道蛔虫症 急性胰腺炎 左上腹 急性胰腺炎 胃溃疡 左膈下脓肿 脾周围炎,诊断病史 腹痛部位与外科急腹症的关系,中腹部 急性肠梗阻 早期阑尾炎 急性腹膜炎 美克尔憩室 肠系膜淋巴结炎,诊断病史 腹痛部位与外科急腹症的关系,右下腹 急性阑尾炎 美克尔憩室 急性肠系膜淋巴结炎 结肠炎 肠肿瘤 坏死性小肠炎 右腹股沟斜疝 输尿管结石,诊断病史 腹痛部位与外科急腹症的关系,下腹部 腹膜炎 盆腔炎 左下腹 乙状结肠扭转 直指肠癌穿孔 输尿管结石,诊断,一般情况 表情、体位、皮肤粘膜的色泽及生命体征的变化 腹部检查 望、触、叩、听 实验室检查 血常规 大便常规和隐血 血尿淀粉酶测定 肝功能检查 妊娠试验,诊断,特殊检查 X线检查：胸腹透视，腹部平片，BE* 腹部B超 CT检查 诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗 剖腹探查,诊断,Abdominal puncture and peritoneal lavage,外科急腹症的鉴别诊断,外科腹痛的特点 腹痛先于发热，病变部位开始(阑尾炎除外)，位置固定，剧烈腹痛为主要表现。发生时间明确，部位固定，伴有局部的压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜炎得表现。,外科急腹症的鉴别诊断,应同一些内科疾病鉴别 心绞痛、肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、腹型感冒、急性肝炎、急性肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫、急性血朴啉病、过敏性紫癫。,外科急腹症的鉴别诊断,应同一些妇科疾病鉴别 盆腔炎(PID)、附件炎、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢滤泡、黄体破裂,外科急腹症的鉴别诊断,应同一些儿科疾病鉴别 急性胃肠炎、肺炎、胸膜炎、腹型感冒、急性肝炎、急性肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫、腹型过敏性紫癫、流行性腮腺炎,外科急腹症的治疗原则,非手术治疗 适应证 就诊时腹膜炎已局限且病人全身情况良好； 就诊时不明确且又无紧急手术指证； 出血性疾病经输血治疗，血压回升，病情稳定无再出血表现； 诊断明确，非手术治疗疗效明显； 病情危重，全身情况极差或合并重要器官功能不全，不能耐受手术者。,外科急腹症的治疗原则,非手术治疗的一般方法 禁止饮食 通畅有效的胃肠减压 密切观察生命体征的变化 应用必要的抗生素，预防和治疗感染 反复观察腹部体征的变化 及时有效的输血、输液扩充有效血容量，防止休克 止痛药物的应用,外科急腹症的治疗原则,手术治疗 适应证 急性剧烈的腹痛，非手术治疗无效或加重 腹内活动性出血性疾病 有明显腹膜炎刺激症状 空腹脏器穿孔，腹膜炎较广泛 腹腔化脓性感染，需要及时减压引流 腹部闭合性损伤，确有内脏损伤或可疑者,外科急腹症的治疗原则,手术治疗 原则 简单 有效,急性阑尾炎,病因 感染、梗阻 病理分型 急性单纯性、化脓性、坏疽及穿孔性、阑尾周围脓肿 临床表现 ：典型症状转移性右下腹痛 症状：腹痛、胃肠道症状、全身症状 体征：压痛、反跳痛、右下腹肿块 诊断 手术 化脓性、坏疽性以及保守治疗无效的阑 尾周围脓肿,治疗方案,单纯性阑尾炎：手术治疗 化脓性及坏疽性阑尾炎：除阑尾切除外，还需冲洗腹腔 阑尾周围脓肿：原则上是先行脓肿引流，3月后再行阑尾切除。我们则是尽量行阑尾切除+脓肿引流。,急性阑尾炎,妊娠阑尾炎 妊娠六个月内发病率与一般人群相同 妊娠最后三个月症状不典型 1-3月同一般阑尾炎；4-7月早期手术；8月以上仍可手术 老年阑尾炎 自觉症状较轻、体征不显著 白血球计数升高不明显 宜早期手术 小儿阑尾炎，症状较轻，发展较快，需急症手术 阑尾包块和异位急性阑尾炎的处理,泌尿系结石 urolithiasis,成石机制 成石因子抑石因子是成石的重要条件。 结石的形成大致经过以下几个步骤：晶核形成 结晶生长 结晶聚集 结晶滞留 结石形成。 hiasis,（二） 病因 影响尿路结石形成的因素 流行病学因素 epidemiological factor a. 年龄 好发青壮年 b.性别 男易患 c.职业，社会经济地位 d营养 e气候，地区 f.代谢，遗传，种族等 尿液因素 urinary factors a. 尿中形成结石的物质排出过多 b. 尿pH值 c. 尿量减少 d. 尿中抑制晶体形成的物质减少。 解剖异常 anatomy abnormality 尿路感染 urinary tract infection,三） 分类 classification 按成分分类 分5大类：胱氨酸，尿酸，磷酸铵镁，纯磷酸钙，草酸钙或混合性结石。上尿路大多为草酸钙结石，膀胱结石多为磷酸铵镁结石。 尿结石常以多种混合而成。 阳性和阴性结石 根据形成机制不同分类 代谢性 感染性,上尿路结石 upper urinary tract stone,（一） 临床表现 clinical manifestation 与活动有关的血尿和疼痛 症状与结石部位，大小，活动，有无并发症有关 钝痛，肾绞痛，放射痛 膀胱刺激症 镜下血尿，肉眼血尿 合并感染，脓肾 无尿,（二） 诊断 diagnosis 病史 尿常规：潜血 影像学检查：首选B超检查 大部分结石X线可显影，尿酸结石不显影 BUS、KUB(输尿管分段)、IVP、逆插、CT、MRI。 输尿管镜检,（三） 鉴别诊断 differential diagnosis 泌尿系肿瘤 泌尿系结核 胆囊结石 阑尾炎 妇科：卵巢肿瘤蒂扭转、宫外孕等,（四） 治疗 treatment 上尿路结石的手术治疗原则 尽量保留肾功能，取尽结石，防治并发症。,（四） 保守治疗 treatment 保守治疗 结石0.6cm，光滑，无感染，肾功能好，输尿管通畅。 大量饮水，输液；控制感染；肾绞痛止痛；调节pH值；活动；中医中药。 对症支持治疗：止痛、解痉等治疗。,（四） 治疗 treatment 体外冲击波碎石体外冲击波碎石 适应症：上尿路结石2.0cm，输尿管结石停留时间3周；禁忌症：结石以下有梗阻，妊娠，出血性疾病，严重心肝肾疾患，特别有心脏起搏器，急性尿路感染。2次碎石要间隔1周。 发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。 发症：血尿，绞痛，发热，输尿管石街形成，肾实质损害及肾周围血肿。,（四） 手术治疗 微创经皮肾镜取石 及激光碎石术 适应症：体积较大的结石（2cm），鹿角形结石，下盏结石，输尿管上段结石，结石远端梗阻，其他治疗方法失败，肥胖等。 禁忌症：出血性疾病。 并发症：术中出血，术后出血，发热与感染，邻近器官损伤（结肠，十二指肠），液气胸，残余结石。 术后处理：注意肾造瘘管通畅及小便颜色，抗炎，复查KUB。,四） 治疗 treatment 输尿管镜取石 lithotripsy under uretersocope 适应症：输尿管全程结石均可。但以中，下段最为理想 禁忌症：结石以上有梗阻狭窄，结石停留时间过长，患有血液病 并发症：输尿管粘膜下损伤，假道，穿孔，撕裂，出血，狭窄，发热,（四） 治疗 treatment 腹腔镜取石 laparoscopic lithotomy 主要治疗输尿管上段结石,四） 治疗 treatment 开放手术 肾盂、输尿管切开取石 扩大肾窦内肾盂切开取石 肾盂肾实质切开取石 肾实质切开取石 盏颈切开取石 肾切除术,（四） 治疗 treatment 开放手术 并发症：术中大出血，肾盂撕裂，术后继发大出血，术后肾盂狭窄，输尿管狭窄，漏尿，残余结石。输尿管结石易移动。 术后处理：绝对卧床休息，输液，抗炎，注意引流尿液颜色，复查KUB，残余结石行ESWL术。,下尿路结石 lower urinary tract stone,（一） 膀胱结石 bladder stone 男性多见，女性罕见 分类： 原发性 少见；继发性 多见 临床表现：排尿突然中断，疼痛并放射痛，排尿困难，尿路刺激症，改变体位后可继续排尿 诊断：典型症状，X线，B-US，膀胱镜检 治疗：腔内镜、开放手术,二） 尿道结石 urethral stone 绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，异物，憩室可形成尿道结石。 临床表现：排尿困难，疼痛，急性尿潴留。 诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石肛查，X线，尿道镜。 治疗,预防 precaution 水化疗法 water therapy：大量饮水是防治任何成分肾结石简单有效的方法。尿量2000ml/日，每日饮水2500-4000ml。可降低结石复发率大约60%。 食物疗法 food therapy 大多数结石系含钙结石，调整食物结构有 助减少其成石的危险。,预防 precaution 食物疗法 food therapy 在临床上应当强调的不是限制钙的摄入，而是限制食用富含草酸的食物，如菠菜，甜菜，欧芹，土豆，巧克力，菜叶，大黄，麦麸，草莓，绿豌豆，各种坚果。患者还应限制钠盐和动物性蛋白的摄入。 尿酸结石患者宜采取低嘌呤饮食，尤忌动物内脏，鱼虾类；限食各种肉类蛋白食物。柑橘类水果富含枸橼酸氢钾钠，可提高pH值，对尿酸类结石有明显作用。 胱氨酸结石应避免过食富含蛋氨酸的食物如蛋类，奶类，肉类，花生，小麦等，但不必对其严格限制。,预防 precaution 药物疗法 drug therapy 含钙结石的治疗 含钙结石包括草酸钙结石和磷酸钙结石，目前尚无对其有效的溶石药物。疗效较肯定的只有枸橼酸氢钾钠，噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇 非钙性结石的治疗：包括尿酸，磷酸铵镁和胱氨酸结石。,三、胃肠道穿孔,胃肠道穿孔是常见的急腹症，影像学检查对其诊断具有重要作用。 胃十二指肠溃疡为穿孔最常见的原因。,临床与病理,胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，穿孔直径一般大小为0.5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，造成气腹和急性腹膜炎。 临床表现是起病骤然，持续性上腹剧痛，不久可延及全腹，扪及腹肌紧张，全腹压痛等腹膜刺激症状。,影像学表现,X线：X线腹部平片检查发现膈下游离气体是诊断本症的重要征象，但属非直接征象。因此发现气腹后首先应排除非胃肠道穿孔所致之气腹。气腹常能诊断胃肠穿孔，但不能定位。此外，还应注意穿孔后无气腹的病例，故X线检查未见气腹也不能排除胃肠穿孔。 腹腔内积液及气液征象：胃肠穿孔后，胃肠内容物进入腹腔引起的化学性和细菌性腹膜炎征象。还可使相邻胁腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积、肠麻痹等征象。,诊断与鉴别诊断,胃肠道穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。穿孔穿入腹腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常以及麻痹性肠胀气等影像征象。 由于胃肠穿孔后的影像学征象与发病的时间相关，因此，短时间重复检查对于胃肠道穿孔的诊断是很重要的。 总之，胃肠道穿孔应以X线透视、腹部平片检查为主，结合临床症状、体征和发病经过，易明确诊断。,治疗方案,症状较轻、穿孔较小的穿孔，可保守治疗 症状重、穿孔大的穿孔，需手术治疗，手术分为单纯修补术及胃大部切除术。,四、肠 梗 阻,肠梗阻(intestinal obstruction)一般分为机械性、动力性和血运性三类，以机械性肠梗阻（重点）最为常见。,临床与病理,在病理上肠腔阻塞后，肠梗阻上方肠腔扩张，充满气体和液体，梗阻以下肠曲空虚、萎缩。梗阻时间增长，梗阻以上肠腔内压力增高明显，肠腔扩大加重，肠壁血运若发生障碍，从而可以导致肠壁坏死和穿孔，引起腹腔积液及腹膜炎。 临床表现主要是腹痛、恶心、呕吐、腹胀及停止排气（闭）等症状。体征主要有腹部膨隆，有压痛，可见肠形。听诊肠鸣高调，有气过水声等。,影像学表现,典型X线表现： 小肠扩张积气：肠管内在气体衬托下，显示鱼肋样(弹簧样)粘膜皱襞或皱襞稀少。 肠腔内积液：立位检查可见肠腔内有多个液平面，呈阶梯状排列，此征象为单纯性小肠梗阻特征性表现。 胃、结肠内气体少或消失。 梗阻部位的判断（根据扩张肠管的多少及部位判断） 十二指肠梗阻：立位可见胃和十二指肠内有较大的液平面，其余大、小肠内无液平面。 空肠梗阻：往往显示左上腹或中上腹偏左有数量不多的扩张肠曲，液平面数量少。 回肠中下段梗阻：可见积气扩张的空回肠占满腹腔。立位可见位置高低不平，呈阶梯状排列的液平面。 一般情况而言，如果积气扩张的肠曲少，液平面少，扩张的肠曲和液平面位置高，肠腔内皱襞显著，可提示梗阻的部位高。如果扩张的肠曲多、液平面多，扩张积气和液平面布满全腹，可以提示梗阻部位低。,梗阻程度的判断：按其梗