发热疾病的诊断思路.ppt

一、有关体温的几个问题,（一）体温的正常值：,国内：腋下36.0-37.4 C ，平均36.8 C. 口腔36.7-37.7 C ，平均37.1 C. 肛表36.9-37.9 C ，平均37.5 C. 特点：上午体温低，下午体温高 但日间波动1 C 妇女：排卵期高，月经期低。,（二）产热与散热：,1、产热： 机体内化学反应的结果 影响因素： 运动：每耗1L氧，产热4.825卡 甲状腺素：T4对（除脑外）所有组 织代谢增加，使产热增加。 交感神经兴奋,2、散热： 机体通过物理因素散热。 辐射 传导 蒸发：主要形式： 每蒸发1g水，散0.58卡热,（三）热的调节,体温的热调节中枢在下视丘处，热敏神经元 体温增高：血管扩张出汗：副交感神经兴奋散热。 体温降低：血管收缩甲状腺素升高：交感神经兴奋产热。,二、发热疾病的诊断,（一）概述：,定义：发热是指体温调节障碍所致的体温升高 低热：（以口表为准）37.4 C 38 C 中热：（以口表为准）38.1 C 38.9 C 高热：（以口表为准）39 .0C 40.0 C 过高热：（以口表为准）40.0 C 长期发热：持续发热超过2周.,（二）病因与机理：,1、感染性发热：占多数，线索如下： （1）突然发热，且较高 （7）有脑膜刺激征 （2）伴有或不伴有寒战 （8）有尿道刺激征 （3）有呼吸道症状 （9）白细胞大于12000， （4）有全身症状，酸痛 或小于5000. （5）有消化道症状 （6）淋巴结或脾肿大,感染性发热的机制 感染所致内源性致热源： 主要由白细胞、巨噬细胞产生。 作用于下视丘，使体温调节点升高。 2、非感染性发热： （1）外伤：烧伤、创伤、手术等。 （2）心梗、肺栓塞、脑梗等 （3）肿瘤： 实体瘤：肝肾肺癌等 淋巴系肿瘤：淋巴瘤等,3、变态反应性发热： 系统性红斑狼疮、血液疾病：溶贫等。 4、中枢性发热： 由中枢神经疾病：脑外伤、脑梗等。 5、甲亢： 由产T4过多造成。,（三）发热的临床意义,1、细胞吞噬功能增强 2、肝脏解毒功能较好 3、T淋巴细胞功能增强,发热对机体功能不利的影响,1、头痛、全身酸痛 2、大量出汗、产生水电解质紊乱 3、小儿发热，出现抽搐、惊厥 4、有癫痫史者，可以诱发 5、过高热（42 C）：机体酶活性丧失， 致神经系统不可逆损害，心肺肾损害,（四）退热药与发热的关系,1、激素： 使内源性致热源不释放 抑制免疫反应，使抗原-抗体复合物减少 可抑制炎症反应 2、阿司匹林： 通过抑制PGE1、E2的合成，使CAMP下降。 注意：在甲亢病人发热时禁用！ 3、用退热药不退热时： 应考虑到有中枢性体温调节障碍。,（五）诊断发热疾病注意事项：,1、病史： （1）起病的急缓 有无畏寒、出汗，间歇与持续，时间长短 （2）有无传染病接触史 有无上感或上腹部症状 （3）有无关节症状、皮疹、黄疸、尿路症状,2、体检： （1）体温与脉搏是否一致 （2）热型 （3）皮疹与黄疸 （4）淋巴结、肝脾肿大 （5）颈部抵抗感,3、实验室检查： （1）白细胞：注意分类 （2）胸片：呼吸道症状 （3）尿RT：尿路征 （4）血培养：注意找疟原虫：寒战 （5）彩超 ：肝大，肝脓肿，误诊30%40%。,（6）腰穿：脑膜刺激征 （7）伴出血倾向：出凝血检查，血小板计数 （8）长期发热：肥大-外斐氏，布氏杆菌实验。 免疫指标：ANA,Ig,C3 （9）活检：如淋巴结等，1cm/6个月不消退。,（六）鉴别诊断,1、发热伴寒战： 包括真性寒战和畏寒感 37 C的血液刺激升高的体温调节点 兴奋交感神经和运动神经，产生寒战-产热，使 血温升高。 一次性寒战：大叶肺炎，输血反应，肾盂肾炎等 反复性寒战：败血症、SBE、疟疾、溶血、急性 胆囊炎等,败血症的区分,2、发热伴皮疹,（1）发疹性传染病： 出疹顺序（日）：水、猩 、天、麻、斑、伤 （2）常见疾病： 风湿热：RF:多形性、结节性、环形红斑 药物热：发生于用药后5-6天，常伴关节、 肌肉痛,特点：多形，对称，痒感：猩红热样，麻疹样， 荨麻疹样，固定性红斑。 热形：弛张热，稽留热。 规律：感染抗生素感染好转发热+皮疹 检查：血WBC正常，EC升高具有诊断意义。,成人Still病,热形：弛张稽留热 特点：高热+关节痛+皮疹 皮疹：出现时间不定： 猩红热等，麻疹样、 荨麻疹样。 临床特征： 反复血培养（-），找不到感染灶。 抗生素无效，激素有特效。 WBC25000，明显核左移，ESR快。,SLE 发热：+关节肌肉痛，+皮疹，+多脏器损害 +ESR上升 皮疹：蝶形红斑，多形红斑，丘疹，紫癜 特点：WBC不高，ANA（+）,3、发热伴出血倾向,（1）流行性出血热（EHF) 特点：发热+三痛+三红，尿（+） 出血点：软腭、腋下 重者：全身出血、肾衰、休克 （2）急性白血病 特点：发热+出血+贫血 （3）急性血小板减少性紫癜（暴发性） 特点：发热+出血+血小板减少,4、发热或伴淋巴结肿大为主，脾肿大为次,（1）全身淋巴结大（两组以上） 有压痛：传单等 无压痛：急淋 明显肿大，无压痛 ： 何杰金氏病、 免疫母细胞淋巴病 （2）局部淋巴结肿大，压痛： 感染性发热：淋巴结迅速肿大，并压痛。,5、发热伴脾肿大为主、淋巴结肿大为次：,（1）恶性组织细胞病 （2）黑热病 （3）疟疾 （4）伤寒 （5）慢性粒细胞型白血病,6、长期发热（T38.5 C),（1）布氏杆菌病 （2）黑热病 （3）阿米巴肝脓肿 （4）结核病 （5）干酪性肺炎 （6）淋巴结核 （7）淋巴瘤 （8）结缔组织病,7、发热与心率的关系,发热： 体温升高1 C，心率增加12-15次/分。 当心率15次/分： 甲亢、心衰、风湿热、败血症。 当心率12次/分： 伤寒、颅压高、甲减,8、发热与呼吸的关系,体温升高1 C，呼吸增加3-4次/分。 当呼