第3篇5中枢性镇痛药物改.ppt

镇 痛 药,第五部分,概 述,1.何为镇痛药？ 作用于中枢神经系统，选择性缓解或消除 痛觉的药物，称为镇痛药（analgesics）。 2.疼痛 疼痛是机体受到伤害后发出的一种保护反应， 是一种令人不快的感觉和情绪上的主观感受，伴 有实质上的或潜在的组织损伤。,疼痛分类,急性痛：锐痛、刺痛；尖锐、清晰；即发即止,慢性痛：钝痛、烧灼痛；强烈、模糊；慢、长 躯体性-能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压 迫样疼痛 内脏性-弥散，难精确定位，表现为钝痛和痉挛痛 神经病理性-外周或中枢神经系统遭受伤害引起， 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,3.疼痛的意义,情绪受影响：如烦躁不安、失眠等 （1）伤害性 生理机能紊乱：如出现痛性休克 （2）保护性 疼痛是一种保护性反射活动 （3）与诊断疾病有密切关系,痛觉形成与镇痛药,痛觉感受器,传入神经,CNS,痛觉,非甾体类抗炎药,麻醉药,镇痛药,缓激肽 组胺 5-HT、PG,动作电位,中枢镇痛系统,镇痛治疗,保护性机制、诊断依据,可作为病因诱发疾病,癌症病人三级止痛阶梯治疗,给药方法：,根据疼痛程度选药,尽量口服给药,有规律按时给药,按需加用辅助药物,药物剂量应个体化,作用于CNS:称镇痛药（analgesics）,作用于外周：解热镇痛抗炎药,4.缓解疼痛的药物,特点:镇痛时,意识清醒,其他感觉不受影响；镇痛作用强，反复应用易于成瘾。用于剧痛。,特点: 作用弱，反复应用不会成瘾，用于钝痛,主要 两大类,其次：麻醉药、解痉药、胃动力药、改善心脏供血药、抗炎药、 抗菌药,5.镇痛药物的分类,三大类,阿片受体激动药,阿片生物碱类：吗啡、可待因,人工合成镇痛药：哌替啶、芬太尼,其它镇痛药：曲马朵、布桂嗪,1.来源Opium,含20余中生物碱,1806年，德Sertuner首次分离提纯吗啡,菲类碱：吗啡/可待因,异喹啉类碱：,镇痛/止咳/止泻/镇静催眠,松弛平滑肌、舒张血管,罂粟花,是罪恶,烈焰燃烧的美丽背后,是贫穷,是死亡, ,2. 阿片受体在体内的分布,阿片受体分布广泛，在中枢神经系统中自脊髓至大脑皮层均有存在。 阿片受体分布的密度以纹体最高，小脑最低。一般而言，在灵长类中阿片受体在端脑和间脑等处含量较高；在延髓和脊髓中含量较低。 这些部位或与疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关，或与精神情绪有关或与咳嗽反射、胃液分泌等有关。,3. 阿片受体的多型性,通过对整体动物、离体器官以及阿片受体的放射受体结合试验的研究，现比较清楚的阿片受体的亚型有三种：、和型。还可能存在和型。,4. 阿片受体的天然底物,脑菲肽 -内菲肽 强菲肽,内源性阿片样物质,5.吗啡及其衍生物的化学结构,A,B,C,O,N,-,R1,R2,R3,R4,2,1,3,4,5,6,7,8,14,9,10,12,D,HO,OH,H,CH3,H3CO,CH2CH=CH2,O,OH,吗啡,可待因,纳洛酮,氢化菲核,17,烯丙吗啡,吗 啡,【体内过程】 口服易吸收，首关效应灭活多，临床上常用注射给药； 主要分布在肝脏，仅不到1%通过血脑屏障； 肝脏代谢，部分与经葡萄糖醛酸结合失活，另一部分为吗啡-6-单葡萄糖醛酸苷，活性强于吗啡； 肾排泄，有小量经乳腺排泄。,一、对中枢神经系统的作用 对疼痛的感受性降低 1.镇痛作用 对疼痛的反应性降低 对疼痛的敏感性降低 （1）镇痛的特点:高效性；选择性；广泛性；镇痛时出现镇静，少量病人出现欣快；特异拮抗。,【药理作用】,【药理作用】,（2）机理,吗啡镇痛作用的部位（脑内）箭头表示第三脑室 （）尾端、导水管周围灰质及第四脑室（）头端。 C：尾核；T：丘脑；P：壳核；GP：苍白球,【药理作用】,2.抑制呼吸,抑制延脑呼吸中枢,抑制桥脑呼吸调节中枢,降低呼吸中枢对CO2的敏感性,【药理作用】,3.镇咳,直接抑制咳嗽中枢,4.其它作用,（1）兴奋副交感神经，致瞳孔缩小 （2）兴奋CTZ致恶心、呕吐 （3）抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放，使血中LH、ACTH、FSH等的浓度降低 （4）抑制抗利尿激（ADH）素释放,【药理作用】,二、对心血管系统的作用,【药理作用】,三、对消化系统的作用 1、止泻及致便秘 2、奥狄氏扩约肌痉挛 胆内压升高 四、其它作用 1、提高膀胱扩约肌张力致尿潴留 2、收缩支气管 3、对抗催产素作用 4、抑制细胞免疫和体液免疫（有耐受现象）,【临床应用】,1.镇痛：主要用于急性锐痛， 特别是对其它 镇痛药无效的疼痛、晚期癌症痛、心肌梗死后 剧痛，对神经压迫痛效差。 2.心源性哮喘辅助治疗：综合治疗的同时，静 脉注射吗啡可产生良好效果。 3.止泻：减轻急、慢性腹泻症状，感染者须同 时使用抗生素。可用阿片酊、复方樟脑酊或地 芬诺酯。,1.治疗量，可引起眩晕、恶心、呕吐、便秘、 呼吸抑制及嗜睡等不良反应。 2.连续反复应用易产生耐受和成瘾。吗啡成瘾 作用非常强，成瘾后，一旦停药，会出现戒断 现象，危害极大。 3.急性中毒：昏迷、呼吸高度抑制、瞳孔极度 缩小,【不良反应】,【禁忌症】,1.分娩止痛及哺乳妇女 2.支气管哮喘及肺心病 3.脑溢血及颅内压升高者 4.肝功能严重减退者 5.婴儿,药理作用,临床应用,不良反应,吗啡（10mg）,阿片 受体 （）,中枢作用,催吐,镇痛,镇静,改善 情绪,抑制 呼吸,镇咳,缩瞳,激动大脑导水管周围 灰质和脊髓受体 钝痛锐痛 伴欣快作用,镇静催眠，协同作用,欣快感恐惧,呼吸中枢对CO2敏感性,抑制咳嗽中枢反射,中脑盖前核针尖样瞳孔,CTZ,锐痛（创伤） 绞痛 癌痛,复合麻醉 术前用药,心源性 哮喘,嗜睡,呼吸麻痹,恶心呕吐,激 动,依耐性,药理作用,临床应用,不良反应,吗啡（10mg）,阿片 受体 （）,外周作用,消化 系统,心血管系统,其他,胃肠平滑肌张力 蠕动 胆道Oddi括约肌 胆内压,子宫张力 输尿管平滑肌及膀胱 括约肌张力,止泻（少用）,心源性 哮喘,便秘,体位低血压 颅内压升高,延长产程 尿潴留,激 动,扩张血管外周阻力 呼吸抑制CO2 脑血管扩张,诱发加重 胆绞痛,药理作用,临床应用,不良反应,哌替啶（100mg）,阿片 受体 （）,镇痛（更常用） 心源性哮喘 麻醉前给药 人工冬眠（氯丙嗪+哌替啶+异丙嗪）,成瘾性小 副作用小 无致便秘作用 不延长产程,激 动,镇痛作用弱（吗啡1/10） 无镇咳作用 无缩瞳作用 无止泻作用,与吗啡相似（弱、短）,药理作用,临床应用,可待因,吗啡,中等程度疼痛 无痰干咳,脱甲基,镇痛作用吗啡的1/10； 镇咳作用为吗啡1/4 抑制呼吸中枢、镇静作用比吗啡弱 成瘾性比吗啡小无缩瞳作用 无止泻作用,其他镇痛药和阿片受体拮抗剂特点,人工合成镇痛药,哌替啶（度冷丁）,1、注射给药； 2、镇静镇痛作用较吗啡短而弱； 3、无止泻合致便秘作用； 4、用于镇痛、麻醉前给药及人工冬眠，心源性哮喘，临产前2-4h不用（抑制胎儿呼吸） 。,人工合成镇痛药,阿发罗定（安那度）,1、短效镇痛药； 2、主要用于短时止痛：如骨、外、五官科小手术以及泌尿外科器械检查等。也可与阿托品合用，以解除胃肠道、泌尿道平滑肌痉挛性疼痛,人工合成镇痛药,喷他佐辛（镇痛新）,1、主要激动、受体；但又可拮抗受体； 2、成瘾性很小，在药政管理上已列入非麻醉品； 3、口腹注射均容易吸收。,人工合成镇痛药,芬太尼,1、镇痛作用较吗啡强100倍；成瘾性小2、可用于各种剧痛 与麻醉药合用，可减少麻醉药用量；与氟哌啶合用安定镇痛作用； 3、禁用于支气管哮喘、颅脑肿瘤或颅脑外伤引起昏迷的患者以及二岁以下小儿。,人工合成镇痛药,美沙酮,1、左旋体较右旋体效力强8-50倍。常用其消旋体； 2、耐受性与成瘾性发生较慢；口服与注射同样有效； 3、适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。,人工合成镇痛药,二氢埃托啡,1、为我国生产的强镇痛药； 2、其镇痛作用是吗啡的12000倍。用量小；镇痛作用短暂； 3、常用于镇痛或吗啡类毒品成瘾者的戒毒。,人工合成镇痛药,曲马朵,1、为阿片受体激动药，其镇痛作用强度与喷他佐辛相似； 2、口服易于吸收，生物利用度约90%，t1/2约6小时； 3、适用于中度及重度急慢性疼痛及外科手术。不宜作于轻度疼痛。,人工合成镇痛药,强痛定,1、镇痛作用约为吗啡的1/3 2、临床上多用于偏头痛、三叉神经痛、炎症性及外伤性疼痛、 关节痛、 痛经及癌疼痛。,延胡索酸,延胡索乙素及罗通定,1、口服吸收良好； 2、镇痛作用较解热镇痛药强，其镇痛作用与脑内阿片受体无关； 3、对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤