脑血管介入治疗的相关并发症-吴伟.ppt

脑血管介入治疗的相关并发症及处理,吴 伟 山东大学齐鲁医院 TELEMAIL：,脑血管介入治疗的相关并发症及处理,吴 伟 山东大学齐鲁医院 TELEMAIL：,抗震救灾 众志成城,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,4,脑血管介入相关并发症,造影剂相关并发症 心血管反应、电生理反应、过敏样反应、肾功能异常、胃肠道反应、 血液系统反应 穿刺点并发症 血肿形成、穿刺点出血、腹膜后出血、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉血栓形成、感染 治疗局部并发症 血管痉挛、颈外动脉闭塞（分支动脉）、动脉内膜夹层、动脉穿通、支架内血栓形成、保护伞内血栓形成、支架远端成角、支架展开不够 系统性并发症 心动过缓、心动暂停、低血压、心肌梗死、充血性心衰、肾功能衰竭 终末器官并发症 卒中、TIA、过度灌注综合征、意识丧失、脑出血、癫痫发作、一过性认知障碍、多发梗塞性痴呆,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,5,造影剂相关并发症,常用造影剂： 商品名 通用名 碘比率 渗透压 钠含量 泛影酸 泛影酸 1.5 2016 160 优维显 碘普胺 3.0 800 200 欧乃派克 碘海醇 3.0 844 微量 安射力 碘佛醇 3.0 702 微量 威视派克 碘克沙醇 6.0 290 微量,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,6,造影剂并发症,心血管反应 心肌缺氧收缩力下降 （极少见） （较细椎动脉） 电生理反应 室颤阈值降低钠离子有关 QT间期延长 血压心率下降,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,7,过敏样反应 轻度：颜面潮红、多汗，阵发性皮肤瘙痒、鼻粘膜分泌物增多 中度：恶心、头痛、头面部水肿、腹痛、轻度支气管哮喘、呼吸困难、心悸 重度：心率失常、低血压、严重支气管哮喘、喉头水肿、肺水肿、癫痫发作、甚至死亡 离子型造影剂严重不良反应发生率0.2%，非离子型发生率0.04% 发生过造影剂过敏反应后，再次发生率为15%,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,8,治疗 轻者：观察，一般无需特殊处理 中度：皮下或静脉肾上腺素、苯海拉明 哮喘者吸氧、支气管扩张剂 重度：上述外，快速补液、气管切开呼吸支持,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,9,肾功能异常 肾脏基础、造影剂超量、肾动脉血栓形成 其他危险因素：低血容量、DM、年龄70岁，肾血流量少，使用影响肾血流的药物（ACEI） 造影剂用量125ml时可至19%。 碘比率对肾功能的影响似无明显差异 治疗：输液、速尿、钙通道阻滞剂、多巴胺。甘露醇？ 肾动脉血栓形成：皮肤网状青斑、腹痛、足部疼痛。嗜酸粒增多伴蓝趾综合征,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,10,胃肠道反应 恶心、呕吐。 多首次使用时发生，非离子型一般少见 血流系统反应 对凝血功能的影响仍存争议,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,11,穿刺相关并发症,穿刺点出血、血肿 腹膜后出血 发生原因：1、穿刺点过高；2、导管或导丝损伤髂动脉。 可分为稳定型和扩展型 临床表现：低血压、下腹部疼痛、腹部膨隆和饱满 治疗：停用抗凝、去肝素化、补液、补血术中球囊压迫、外科手术。,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,12,Cutdown technique,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,13,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,14,假性动脉瘤 超声探查发生率6%。 穿刺出血后血肿与动脉管腔之间有血流交通，形成假性动脉瘤。 患者在数天后有穿刺部位疼痛感，触诊有波动的液性包块，听诊可闻及收缩期血管杂音。 股动脉低位穿刺（股浅、股深动脉），其他因素有女性、年龄70，DM，肥胖。 治疗：超声定向压迫，凝血酶、带膜支架、弹簧圈、外科修复。,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,15,动静脉瘘 0.4% 股动脉与股静脉之间形成瘘管。 穿刺点过高、过低、或偏内侧、多次尝试。 可于术后数天出现症状，穿刺处持续存在的来回性血管杂音，静脉扩张可出现下肢水肿或压痛，严重时发生供血不足可盗血现象。彩色多普勒诊断 较轻者可自行缓解，重者需封闭治疗,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,16,下肢缺血 1% 鞘、导管与动脉直径不匹配、原发血管病、高龄、心肌病、高凝状态。 5P:疼痛、皮肤苍白、麻木、无脉、皮温低 多普勒或造影明确下肢血栓，球囊扩张、溶栓、支架、血栓旋切等,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,17,血管夹层形成 0.01%-0.4% 穿刺处动脉夹层可诱发下肢远端缺血、假性动脉瘤和动脉血栓形成。 感染 1%。 最常见金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,18,造影器材相关并发症,导管扭结 导管及导丝折断 导管内血栓形成 气体栓子,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,19,脑血管造影相关并发症,脑血管痉挛 多见于导管或导丝的刺激，偶有造影剂引起。 更多见于脑血管介入手术中 造影中表现为规律而对称类似“波浪形”的局部血管的不规则状，严重者可出现血管完全闭塞。 初学者误为动脉硬化性狭窄。 痉挛时间长时可造成脑缺血或卒中发生。 回撤导管，导丝。 罂粟碱可硝酸甘油,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,20,缺血性脑卒中 缺血DSA应关注的重点 多由术中血管壁斑块脱落或导管壁上血栓形成，少部分由气栓造成 防患于未然：1、肝素化； 2、主动脉弓的造影； 3、严防管道内气泡的存在、接管时仔细 （有气泡并不可怕，可怕的是你没发现）,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,21,迷走反射 拔鞘时及拔鞘后加压包扎时 血压下降、心率下降，出冷、苍白、四肢湿冷等休克症状。 特别是高龄、心功不全的患者。 阿托品，补充血容量。拔鞘时利多卡因局部浸润。,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,22,皮质盲 短暂性认知功能障碍 可持续数小时或数天，多可完全恢复。 机制不清，可能与造影剂浓度及剂量，或血管痉挛，微栓子脱落有关 补液扩容、低分子肝素,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,23,颈动脉支架相关并发症,颈动脉窦反应 颈动脉分叉处球囊扩张或支架置入时对血管壁的牵拉和扩张，刺激压力感受器，导致迷走神经张力增加，可导致低血压、心动过缓、甚至心搏暂停。有时可进一步导致充血性心力衰竭或心肌梗死。 心动过缓和心跳骤停的防治 球囊扩张前1min静推阿托品0.5mg或1mg 高危病人置临时起博器 咳嗽，拍胸,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,24,围手术期低血压 多与心动过缓有关。 看病人反应，咳嗽，拍胸 阿托品升心率 大量输液 短期使用血管收缩药物-多巴胺 （注意过度灌注的发生） 收缩压应在100mmHg以上 术后2周血压一般恢复至术前水平,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,25,术后高血压的处理 更为可怕。可发生过度灌注，或脑出血 收缩压应控制在150mmHg以下 尼莫同 压宁定,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,26,过度灌注综合征 发生率不高，但死亡率和致残率较高 长期低血流灌注导致脑血管调节功能紊乱 表现：严重的单侧头痛、面眼疼痛、EP、因脑水肿或出血引起的局灶体征。 危险因素：狭窄严重（90%），侧枝循环差、术中及术后高血压、抗凝过度等 预防：1、术前全面评估（侧枝循环、脑血管反应性、动力储备、血压、凝血状态等）2、术中TCD监测血流改变，术后灌注成象，3、控制血压（120/80mmHg）4、抗凝适量。5、发生导常时CT、MRI灌注检查、6、自由基清除剂（必存）,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,27,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,28,一过性脑缺血发作或脑梗死 治疗后查体。 注意新发神经系统症状、体征、意识改变或癫痫发作 血管受损、栓子脱落 脑出血 头痛、意识改变。 治疗后复查CT 危险因素；治疗血管为次全闭塞、过度抗凝和抗血小板、血压控制不良、新近发生的脑梗死介入,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,29,血管痉挛 介入操作的血管或其远端分支，常见于颈内动脉，支架释放的远端 应与颈动脉夹层、保护装置内栓、支架内血栓形成鉴别。 撤出保护伞、或导管 硝酸甘油、罂粟碱 血流明显减少时可额外肝素、糖蛋白b/a抑制剂,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,30,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,31,动脉内膜夹层形成 好发部位与血管痉挛的好发部位基本相同 血管的过度扩张、治疗部位远端未被支架覆盖的斑块受到挤压、保护装置释放后的移位、导丝的损伤 治疗： 轻者不引起明显管腔狭窄、无明显造影剂留滞。 血流受影响额外抗凝 重者支架治疗,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,32,支架内血栓形成 保护伞内血栓形成 支架展开不充分、结构异常、存在形成血栓的诱因 抽吸导管抽吸 检查抗凝 抽吸后回收保护伞,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,33,动脉穿孔 颈动脉少见 颈动脉分叉处明显钙化、大块斑块、严重狭窄。避免过度扩张,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,34,支架移位 支架远端成角 主动脉弓损伤 脊髓损伤,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,35,颅内血管支架相关并发症,血管破裂 原因：1、颅内血管解剖特点，2、支架选择过大，3、球扩支架的球囊扩张压力过大、过快，4、操作过程动作粗暴，推进导管导丝的动作不当 预防：支架选择、扩张压力谨慎、避免导丝突然、过度移动。路图下小心谨慎,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,36,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,37,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,38,穿支动脉闭塞 大脑中动脉M1段、基底动脉 编织支架网孔大，网丝小 穿支动脉开口覆盖50%，不影响穿支动脉血流 注意“除雪机”效应,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,39,再狭窄 国外9%无症状再狭窄，6%出现症状性再狭窄。国内报道再狭窄率14-20%，但大多再狭窄（61%）无症状 危险因素：DM、血管管径小、术后残余狭窄大于30% 预防措施：术中操作谨慎、减少血管损伤；术后规范抗凝抗血小板、DM控制血糖水平。支架充分展开，减少残余狭窄？药物洗脱支架？,2019/6/7,山东大学齐鲁医院脑血管病科,40,我们的经验教训,造影剂呕吐：1