PRP在慢性难愈合创面中的治疗-华西医院冉兴无教授.ppt

富血小板血浆（PRP）在慢性难愈合创面中的应用,慢性难愈合创面的常见类型,创伤性溃疡 67.5% 压力性溃疡 9.2% 糖尿病性溃疡 4.9% 静脉性溃疡 6.5% 其他原因 11.9% 付小兵进一步重视体表难愈合创面的发生机制及研究,慢性难愈合创面的年龄分布,创伤性溃疡以20-50岁的年轻人为主 糖尿病足、压迫性和静脉性溃疡则以60岁以上老人为主 其中：糖尿病足患者中，血管性占20.5%，神经性占19.1%，混合型占60.4%。 有15%的糖尿病病患者一生可能发生糖尿病足 同时其截肢风险高10-15倍。,创伤所导致的创面难以愈合的机制,创面外细胞基质成份的基因表达下调，导致产生过少。 除细胞坏死外，主要修复细胞特别是成纤维细胞的过 度凋亡，进一步影响细胞外基质，特别是胶原的生成。 局部生长因子浓度的变化（降低及升高） 创面愈合调控网络障碍,创面难以愈合的机制,此外糖尿病患者由于糖基化终末产物AGEs与bFGF形成 AGEs-bFGF复合物也是造成糖尿病性创面难愈合的重要因素。 而放射性溃疡性难愈合创面损伤则以修复细胞的损伤为主。,导致创面经久不愈合的因素,营养不良 组织灌流量不足及缺血再灌注 细菌负荷及感染 异物及坏死组织存留 创口液及金属蛋白酶 糖尿病 细胞衰老 上皮内翻生长,应对方案（一）全身性处理,白蛋白 血红蛋白 红细胞 白细胞 血小板 甲状腺素 血糖 电解质及微量元素、维生素。,应对方案（二）局部处理,改善组织灌注 感染的控制 坏死组织清除及引流 负压治疗 生长因子治疗 转基因治疗 生物工程治疗 干细胞治疗 中医药膏治疗,PRR成份及作用机制,主要是PDGF及TGF-，还有VEGF、EGF、IL-1等 发挥刺激细胞外基质再生及细胞增殖，毛细血管再生的作用。 PRP能直接供给局部营养，同时对组织提供保护。,适合采用PRP解决的难愈合创面,所有的类型的难愈合创面均可在充分病因治疗的 前提下采用PRP。,PRP的应用时机,分析病因,病因的处理,传统治疗无效,PRP 治 疗,全身性,局部因素,风险去除,PRP的应用流程,全身疾病的处理： 1、纠正白蛋白降低 30g/L. 2、血红蛋白60g/L. 3、白细胞300X109/L 4、血糖11mmol/L 5、纠正低氧血症 6、维持正常的甲状腺素水平 7、纠正电解质及酸碱平衡失调,PRP的应用流程,局部病因的祛除： 1、坏死组织的祛除 2、组织低灌注的修复（ 0.9肱踝指数1.3 ， 血管腔狭窄超过75%的PRP治疗无效） 3、感染控制： 慢性难愈合创面中常见致病菌中 PRP有抑菌能力的是：金葡菌 表葡菌大肠杆菌 PRP导致细菌增值的是：绿脓杆菌、厌氧菌、真菌 而其他致病菌缺乏相关PRP抑菌能力的相关研究 因此在应用PRP前应最大程度的保证创面的无感染状态！ 同时导致创面感染为PRP在体表治疗中的最大风险！,慢性难愈合创面的常见致病菌,G+ 金黄色葡萄球菌 粪肠球菌 尿肠球菌 溶血葡萄球菌 表皮葡萄球菌,G- 铜铝假单胞 大肠埃希 鲍曼不动杆菌 奇异变形杆菌 肺炎克雷伯 阴沟杆菌 摩根摩根菌 醋酸钙不动杆菌 弗劳第枸橼酸杆菌 不活跃大肠埃希 产酸克雷伯菌,真菌 近平滑念珠球菌 热带念珠球菌 白色念珠球菌 克柔念珠球菌,1金葡菌 2大肠埃希 3铜铝假单胞 结论：激活成凝胶状后，应用于体表感染的创面时，抑菌能力更加。 拮抗了白细胞后，对于铜铝假单胞的抑制作用明显减弱。说明血小板中的成分对于它的抑菌能力弱。,川大华西医院-杨阎峙、刘衡川、刘关键、冉兴无。,PRP应用的感染风险控制,1、创面的彻底清创。 手术、超声刀、负压吸引。 2、避免感染坏死创面清创后立即应用PRP。 任何医生不一定能保证清创后留下一个绝对清洁的创面，同时新鲜创面的抗感染能力低下。同时清创早期渗液多，PRP易被渗液所影响。而且急性炎症期，PRP中的白细胞有可能导致局部炎症增加。 一类手术创面除外。,PRP应用的感染风险控制,3、建议每个患者常规进行创面细菌培养，最好保证创 面2次培养无细菌生长。 4、应用时的无菌操作控制。 操作环境、皮肤准备、创面冲洗消毒、干燥、严格的无菌制备及应用、选用合适的覆盖材料。,PRP应用的感染风险控制,5、及时的创面观察与处理。、 正常的PRP早期是红色、逐渐由于血红蛋白中铁的氧化而呈黑色，当发现PRP颜色为黄、绿、白色改变，及渗液非常多时，应打开覆膜。怀疑感染应做细菌培养分析，创面由医生凭常规创面处理经验进行处置。,PRP的应用方案,最佳应用时机： 经过清创后、感染得到有效控制，渗液不多，没有大面积骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽生长的创面。 应用的间隔： 目前的研究发现PRP作用于创面后，组织中头3天生长因子水平及组织敏感程度最高，同时测定的生长因子浓度有效增高时间能维持2周。 早期是PDGF发挥主要作用，后期是TGF-发挥作用。 而组织修复最快也是在应用后的1-3，9-15天！ 1-2周应用一次都可以！,数据来自华西医院冉兴无教授的文章,组织内注射PRP的作用时间,PRP直接释放的生长因子：天。 诱导巨噬细胞到局部释放大量的生长因子天。 高浓度的生长因子对于组织细胞的刺激可增加自分泌及旁分泌周。,疗效的判断,是否有效的判断应该是在应用后的2周-3周！,需要多中心数据支持,禁忌症,绝对禁忌 血小板减少或形态功能异常 严重贫血 血源性感染 凝血酶过敏 已知的PRP无抑菌能力的感染创面 创面有异物或者坏死组织未被清除 大面积的骨骼及肌腱外露创面 恶性肿瘤种植创面 相对禁忌 无法有效恢复组织灌注的创面 严重的全身性性疾病没有得到很好的控制,新的研究,有的研究发现，去除白细胞的PRP，同时保持一定的 抑菌能