前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病.doc

前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病【摘要】 目的 评价前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病的临床疗效。方法 对40 例连续3或4个节段病变的颈椎病患者采用分节段椎间隙减压或配合单椎体次全切除减压加植骨融合内固定术治疗，分析手术时间、术中出血量、术后3个月植骨融合率、3月时的JOA评分改善率、颈椎曲度的改变。结果 患者手术时间平均为135 min(80240 min)，术中失血量平均为350 mL(30700 mL)。术后3个月随访时JOA评分均有不同程度提高，改善率(57.1819.28)；3个月植骨融合率为100，所有患者的颈椎畸形矫正后曲度明显恢复，有些恢复正常，无植骨块延期融合、内置物下沉等并发症发生。结论 颈前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病是较好的手术方式。 【关键词】 多节段颈椎病；分节段减压；植骨；融合 Abstract：Objective To evaluate the clinical effects of segmental anterior cervical decompression with fusion on multilevel cervical myelopathy.Methods 40 patients of multilevel cervical myelopathy with 3 or 4 consecutive segments who were treated with anterior decompression and fusion.The parameters including operation time，blood loss，graft or implants fusion rate and improvement of JOA score 3 months postoperatively were collected.Results In our series，the average total operative time was 135 min(80240 min) and average blood loss was 350 mL(30700 mL).JOA scores in all patients were improved 3 months after operation.The rate of graft bone fusion was 100.All patients kyphotic deformity was corrected and some restored normally.No complications such as delayed graft or implants fusion and graft subsidence occurred.Conclusion Segmental anterior cervical decompression is a recommendable technique for multilevel cervical myelopathy. Key words：multilevel cervical myelopathy；segmental decompression；bone graft；fusion 多节段颈椎病是指在影像学上多个连续或不连续的颈椎节段存在椎体后缘的骨质增生、骨赘及椎间盘变性、突出等多种病理改变，造成对颈脊髓硬膜囊前方多个平面的压迫，并有相应临床表现的一类颈椎病1，以脊髓型及混合型多见。目前，手术是治疗这类颈椎病最直接有效的方法，本文总结我院2004年6月至2006年11月采用前路分节段减压植骨融合手术治疗多节段颈椎病40 例，报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组共40 例，其中男27 例，女13 例；年龄4876 岁，平均为58.2 岁，病史210年不等。其中病变节段于C34、C45、C56者19 例，C45、C56及C67者16 例，C34、C45、C56及C67者5 例。其中脊髓型颈椎病26 例，混合型14 例。病例选择的标准：a)临床上诊断为脊髓型及混合型颈椎病，3个以上的节段不同程度受累，临床表现主要为四肢麻木，双手握力弱，双下肢活动欠灵活，行走时有踩棉花感，跟腱反射活跃或亢进，病理征阳性及神经根的症状与体征。b)MRI示：颈椎多个节段椎间盘变性突出，C37脊髓多节段明显受压，脊髓横断面呈新月状，前方有压迹并可见黄韧带增生肥厚褶皱内陷、后纵韧带肥厚等。c)CT示：有后纵韧带的部分骨化并伴椎管狭窄或椎体后缘骨质增生。 1.2 手术方法 根据患者病情及影像学改变，全部行颈前路减压植骨内固定术，主要手术方法有两种：a)单个椎体次全切除加多节段椎间盘摘除椎管减压植骨加钢板内固定术，主要针对某一椎体后缘压迫广泛者。其中行C4椎体次全切除加C56椎间盘摘除减压自体髂骨植骨颈前路钢板固定者11 例；行C5椎体次全切除加C67椎间盘摘除减压自体髂骨植骨颈前路钢板固定者6 例；行C4椎体次全切除加C56、C67椎间盘摘除减压自体髂骨植骨颈前路钢板固定者1 例；行C5椎体次全切除加C34及C67椎间盘节段减压钛网异体骨植骨前路钢板固定者3 例。b)多节段椎间盘摘除椎管减压加植骨加钢板内固定术，主要针对椎间隙水平压迫，椎体后缘无明显压迫者。行C34、C45、C56或C45、C56、C67或C34、C45、C56、C67等多节段椎间盘摘除加扩大减压植骨融合者共19 例。 手术过程：在气管插管全麻下，患者取仰卧位，双肩略垫高，颈部自然仰伸。取右侧颈部胸锁乳突肌前缘斜形切口，长度视病变范围而定，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，钝性分离颈深筋膜。沿血管神经鞘与内脏鞘之间进入，达椎体前方，用脑膜剪剪开颈前筋膜后暴露椎体前缘及颈椎间盘。插入克氏针，C型臂X线机透视下定位，在病变椎间盘处，用尖刀切开椎间盘组织，取除部分椎间盘，利用椎体撑开器撑开狭窄的椎间隙，将椎间盘全部切除，椎管前方达后纵韧带，两侧达钩椎关节，并将椎体边缘的骨赘刮除。用同样方法，将其他病变节段的椎间盘与椎体边缘的骨赘全部切除。若行椎体次全切除，在切除椎体两侧椎间盘后，用撑开器撑开上下椎间隙，用磨钻或咬骨钳将椎体及后缘的致压物逐步咬除，显露出后纵韧带，充分减压。 术后常规使用广谱抗生素、利尿剂及糖皮质激素35 d，并行雾化吸入3 d。术后24 h酌情拔除引流管，患者可在颈托保护下坐起或离床活动，术后1周内复查颈椎正侧位X线片，患者术后颈部围颈制动3个月左右。 1.3 疗效评价 1.3.1 一般情况观察 观察患者术后的一般情况，有无喉返神经、喉上神经损伤，记录患者的手术时间、术中出血量。 1.3.2 影像学观察 收集所有病例的术前颈椎正侧位X线片，术后1周内及3、6、12个月复查颈椎正侧位、侧位伸屈X线片，观察钛网、钛板有无移位、断裂及植骨融合情况，并于术后3个月2年行MRI检查减压情况，并测量患者术后侧位X线片融合节段的Cobbs角，了解颈椎的生理曲度。融合情况评价从颈椎过伸过屈侧位X线片判断，融合节段棘突间距变化小于2 mm为融合。 1.3.3 神经功能评分 按日本矫形外科学会(Japan orthopedic assoctation，JOA)评分法分别对术前及术后3个月时的神经功能进行评分。记录患者术后6个月JOA评分改善率，改善率(术后评分术前评分)/(17分术前评分)100。 1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，以P0.05为有统计学意义。 2 结 果 2.1 一般情况 本组患者手术时间平均为135 min(80240 min)，术中失血量平均为350 mL(30700 mL)。患者随访时间为1241个月，平均14.2个月。本组患者均无感染，切口均一期愈合，无喉返神经及喉上神经损伤及死亡。手术后脊髓损害程度均有不同程度的减轻，神经根性疼痛完全消失，优29 例，良10 例，可1 例，总优良率97.5，其中可1 例手术后症状稍改善，但颈椎生理曲度恢复不良，3个月后再行后路减压症状明显改善，颈椎活动度均可以满足日常生活需要。 2.2 影像学评价 随访期间X线片示钛板、钛网无移位及松动。根据术后X线片随访，40 例患者术后3个月植骨块全部骨性融合，39 例颈椎生理曲度恢复正常，颈椎稳定性好。1 例颈椎轻度反张，临床症状未完全缓解。其中，23 例行MRI复查，示植骨块融合好，椎管有效矢状径明显扩大。融合节段Cobbs角：术前(1.420.28)，术后3个月(4.940.67)，术后9个月(4.890.61)，治疗前与术后3个月、9个月的差别有显著性差异(P0.01)，颈椎生理曲度恢复且维持良好。 2.3 神经功能评价 神经功能评价按日本JOA评分法进行评分，术前评分612 分，平均9.03 分；术后3个月评分1016 分，平均13.65 分，患者术前术后评分有显著差异(P0.01)，术后平均改善率(57.1819.28)。 3 讨 论 对于多节段颈椎病的治疗，若患者身体条件适宜，手术是其治疗方法中最直接有效的方式，其目的旨在彻底解除病变节段对脊髓的压迫，防止病情进一步恶化，并重建颈椎序列的稳定性，最大限度地改善症状。目前，手术方式主要分前路和后路两种，其选择主要根据患者的临床表现、致压物来源及手术者的习惯。若致压物来自前方，则宜行前路手术直接去除压迫，若有明显的黄韧带肥厚内褶、后纵韧带广泛骨化，前路无法减压者，则行后路手术，若前后路均有明显压迫，可行前后路联合手术2。 对于多节段颈椎病的前路手术方式，目前主要有椎体次全切除术与单间隙减压术两种。减压部位的选择要根据脊髓压迫的程度，椎体平面压迫重的进行椎体次全切除，间隙平面压迫重进行椎间隙减压。两种减压方式结合应用能够取长补短，既能达到充分的减压，又可减小长节段植骨钢板固定后骨块和内固定物移位的可能性，对于多节段颈椎病是一种理想的手术治疗方法。前路分节段减压术是综合了两种手术手术方式的优点而设计的手术方式，已成为目前治疗多节段颈椎病的最为推崇的前路手术方式之一3。 分节段减压植骨融合术的注意事项：a)随着影像学技术的进步，特别是MRI的出现，对多节段颈椎病的认识已经越来越深入。多节段颈椎病虽然存在多个平面的椎体、椎间盘、椎管及脊髓的病理改变，但是否均引起临床症状，是否都需要手术减压，尚没有一致的认识。且颈椎椎管径上宽下窄，不是每个椎间盘病变均引起脊髓受压，临床上多节段颈椎病大多也是12个椎间盘突出对脊髓压迫最严重。因此，术前应对患者临床表现与影像学表现进行充分的分析，确定需要减压的节段4。b)仔细操作，彻底减压，为脊髓与神经根的功能恢复创造条件。分节段减压虽减小了创伤，但操作的视野不如长节段减压的清晰，对术者的要求增高，需仔细操作防止脊髓与神经根的损伤。c)牢固的固定是术后颈椎稳定与植骨融合的保证。内置物及内固定物的放置应准确，防止因位置放置不当导致仅边缘与椎体终板接触，应力集中而突破终板发生下沉，内置物大小应合适，放置时要防止过于靠后，以免突入椎管造成脊髓压迫。d)在减压方式方面，应根据临床与影像学表现，选择节段性椎间盘摘除椎间隙入路减压或配合单椎体次全切入路进行减压。对椎体后方脊髓存在压迫者应采取椎体次全切除术为佳，采用椎体次全切除术和椎间盘切除术联合术式以能达到彻底和充分的减压为目的5。本组40 例影像学研究显示，通过这种术式的减压，脊髓矢状径均有显著的恢复，达到了彻底减压的目的。e)术中注意椎间隙高度的恢复，目前研究认为植骨融合术后椎体间隙高度的保持是确保颈椎前路减压手术疗效的关键要素。椎间植骨融合可使术后椎间隙高度长期保持，既保证了颈椎椎体的支柱作用，又可重新获得颈椎的生理性前凸，使头颈部的生物机械应力得以正常分散及传导，既保护脊髓及脊神经根免受非生理性刺激或损伤，同时亦能明显减缓临近节段退变6。同时椎间隙高度恢复也可明显降低植骨块及内固定物松动、移位的可能，从而使颈前路减压植骨内固定术的疗效得以长期保持7。【参考文献】 1Ashkenazi E，Smorgick Y，Rand N，et al.Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of multilevel cervical myelopathy：a hybrid decompression and fixation techniqueJ.J Neurosurgery Spine，2005，3(3)：205209.2徐盛明，张涛，袁文.多节段颈椎病手术治疗方法进展J.国外医学骨科学分册，2004，25(6)：337338.3许卫兵，吕刚，贾连顺，等.多节段颈椎病前路两种手术方式探讨J.脊柱外科杂志，2005，3(3)：170172.4羊明智，叶晓健，贾连顺，等.选择性减压椎间融合器植骨治疗老年多节段颈椎病J.中国矫形外科杂志，2003，11(15)：1 0131 016.5王雷，田纪伟，李家顺，等.选择性前路椎体次全切治疗脊髓型颈椎病J.中国矫形外科杂志，2006，14(17)：1 3541 356.6S