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严重肺挫伤36例临床分析【关键词】 肺挫伤摘要：目的：提高严重肺挫伤的诊治认识。方法：对36例严重肺挫伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：36例严重肺挫伤患者中，临床治愈28例，死亡8例。结论：严重胸外伤患者如出现进行性咯血、呼吸困难、发绀及肺部斑点状或片状高密度阴影要考虑到严重肺挫伤并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的可能，应早期进行有创机械通气、纠正低氧血症、大剂量激素和抗生素及并发症治疗等综合治疗措施。关键词：肺挫伤；ARDS；机械通气The Diagnosis and Treatment Experience of 36 Cases of Severe Pulmonary ContusionAbstract： Objective： To improve the clinical theory of diagnosis and treatment of severe pulmonary contusion. Method： The clinical data of 36 cases of severe pulmonary contusion was reviewed. Result： Among 36 cases of severe pulmonary contusion, 28 cases were fully recovered and 8 died. Conclusion： The patients should be given synthesized therapy including invaded mechanical ventilate, corrected hypoxidosis, high-dose hormone and antibiotics and complications, when the patients with severe chest trauma appear progressive emptysis, dyspnea, cyanopathy, and stains or pieces of high-density shadow in chest X-ray.Key words：Pulmonary contusion; Acute respiratory distress syndrome(ARDS); Mechanical ventilate肺挫伤是临床上创伤后常见病症之一，严重肺挫伤又是胸部创伤的严重并发症，如不及时正确诊治，其死亡率可达43%50%1。我院ICU自1996年5月至2004年1月共收治严重肺挫伤病人36例，现就其临床资料总结分析。1 资料与方法1.1 临床资料：本组资料共36例，男26例，女10例；年龄1466岁，平均40.7岁，均为我院ICU住院病人。其中交通事故伤18例，坠落伤8例，墙体倒塌伤10例。双侧肺挫伤30例，单侧肺挫伤6例。临床表现均有咯血、呼吸困难、发绀、心动过速及血压下降。胸部X线摄片提示损伤肺呈斑片状边缘模糊之阴影。动脉血气分析氧分压（PaO2）为（50.0213.8）mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）为（30.4010.5）mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2）为（143.5058.6）mmHg。合并肋骨骨折伴血气胸10例，肝脾破裂8例，颅脑损伤5例，肾或膀胱损伤3例，脊柱或四肢骨折10例。并发ARDS 30例、休克21例。1.2 治疗方法：36例病人均采取紧急气管插管或气管切开，建立有效的人工气道，保持呼吸道通畅，并予吸氧、抗休克等治疗措施。经抢救30min后若呼吸困难和缺氧征象无明显改善，监测SpO2持续下降，血气分析PaO2仍小于60mmHg者，即给予机械通气，通气模式为SIMV+PEEP，SIMV的频率多在810次/min，PEEP多在810cmH2O，根据病情变化调整呼吸机的参数，逐渐降低压力和频率直至停机。10例发生血气胸者同时行胸腔闭式引流术，其他合并伤均及时作了相应的处理。 2 结果本组资料36例，临床治愈28例（治愈率为77.8%），死亡8例（死亡率为22.2%）。死亡原因为伤后24h死于失血性休克2例，窒息2例；伤后2472h死于ARDS 3例；72h后死于重症肺部感染1例。3 讨论严重肺挫伤是胸部创伤后常见的严重并发症，其主要病理生理改变为肺实质出血、水肿、肺毛细血管损伤，肺间质及肺泡内血液渗出及间质水肿，产生氧和二氧化碳弥散和交换功能障碍，导致低氧血症和二氧化碳潴留2。肺挫伤的确切发病机制目前还不完全清楚，绝大多数认为是严重胸部钝性损伤的结果。3.1 严重肺挫伤的诊断：由于严重肺挫伤病情发展快，预后凶险，死亡率高，迅速准确的早期诊断对治疗和预后具有积极意义。对于交通事故伤，迅猛钝器伤或高处坠落伤等所致的胸部创伤患者，一旦出现进行性的咯血、呼吸困难、呼吸音减低或湿罗音，PaO2和PaO2/FiO2进行性下降而PaCO2进行性升高，胸部X线或CT检查发现肺内广泛性斑点状或片状高密度影，即可诊断为严重肺挫伤3。本组36例均有咯血或血痰、呼吸困难、呼吸音减低或湿罗音等表现，胸部X线或CT检查均提示肺挫伤，动脉血气分析提示有型呼吸衰竭。动脉血气分析可以了解低氧血症的严重程度，PaO2/FiO2能较准确地反映肺的弥散功能受损程度，估计肺挫伤的发展和预后。3.2 严重肺挫伤的治疗：包括吸氧、抗休克、有创机械通气、大剂量激素和抗生素治疗等，还要及时正确地处理各种合并伤。本组资料36例均给予积极的综合治疗，临床治愈28例（治愈率为77.8%），死亡8例（死亡率为22.2%），与夏晓明等报道4相似。笔者认为对严重肺挫伤的早期治疗应注意以下问题。3.2.1 保持呼吸道通畅：严重肺挫伤由于肺实质出血、水肿、蛋白性渗液的浸润以及呼吸道分泌物增加等，使细支气管和肺泡被血液和分泌物堵塞而产生肺不张，出现肺内分流增加，从而造成呼吸困难、低氧血症，尤其是伴有昏迷和休克时极易发生窒息，因此对未昏迷病人应鼓励咳嗽、排痰，严重缺氧而经短时间吸氧无法改善者或随时有窒息发生的可能时应尽快作气管插管或气管切开，建立有效的人工气道，并应迅速清除呼吸道分泌物、血液等，保持呼吸道通畅，同时作好机械通气的准备。3.2.2 积极治疗休克等并发症：Johnson等5认为严重肺挫伤的死亡率与抢救时输液量无明显关系，主张给予足够的液体以恢复正常的组织灌注，防治低血容量性休克。笔者体会严重肺挫伤并失血性休克时应在前2h内补充大量液体（2000ml），迅速恢复有效循环血容量，认真观察并记录尿量，同时尽快去除休克病因，待循环稳定后，应控制输液量，避免过量输液造成继发性肺损伤。3.2.3 机械通气：肺挫伤是不主张做预防性气管插管的，因气管插管和机械通气会增加患者发生肺压力创伤和医源性肺炎的危险性6。但肺挫伤是引起ARDS的原发病因之一，严重肺挫伤尤其是伴有休克或昏迷时容易发生ARDS，且严重肺挫伤有时与ARDS不好鉴别，故气管插管和机械通气有时是难以避免的。绝大多数文献认为PaO2/FiO2对是否需要机械通气治疗是非常敏感的预测指标，当PaO2/FiO2<200mmHg时，是施行机械通气的绝对指征。机械通气治疗严重肺挫伤并发ARDS的标准模式是呼气末正压通气（PEEP），它能减少或防止肺出血、水肿，并增加肺容量和保持肺泡张开，使气体在肺内分布更均匀，从而改善肺内分流异常，提高血氧分压，增加组织供氧。我们在治疗严重肺挫伤并发ARDS的病人过程中常结合使用SIMV模式，PEEP的压力多在810cmH2O，SIMV的频率多在810次/min，根据病情和监测参数随时调整呼吸机的参数。3.2.4 大剂量激素和抗生素：由于严重肺挫伤病情危重，常常并发休克和ARDS等严重并发症，后期也易发生呼吸道感染，故应早期使用大剂量的激素和强有力的抗生素。激素能降低肺毛细血管通透性，减少渗出，减少肺泡和间质水肿，增加肺表面活性物质，减少肺泡萎陷，减少肺不张，改善缺氧。本组资料36例全部使用过激素，我们常静脉滴注地塞米松（2040）mg/d或甲强龙（160320） mg/d，一般使用57d。抗生素多选择第三代头孢菌素联合氨基糖苷类或喹诺酮类，同时防止二重感染，本组资料无1例发生真菌感染。为帮助患者康复，所有患者均给予了胃肠或静脉高营养治疗。参考文献：1黎鳌，主编.现代创伤学第版.北京:人民卫生出版社,1996723-755.2秦宗和,刘长文,周明根,等. 呼吸末正压通气治疗急性肺损伤的临床研究.急诊医学,2000，9(6):14-16.3Locicero J,Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am,1989，6(9):15-19.4夏晓明,周谋和,赵汉卫,等.严重胸