新生儿torch感染课件

,先天性感染 （congenital infection）,胎儿和新生儿先天性感染发病率约为0.5%2.5%。占所有先天畸形病因的78。,总 论,孕妇感染 胎儿和新生儿感染,直接损伤胎儿细胞 细胞绝对数减少 细胞染色体结构改变 破坏免疫活性细胞 毛细血管发生炎症并栓塞 根据感染发生时间不同，病理机制和表现有很大差异。,宫内感染对胎儿损伤机理,不同病原感染有不同的靶器官，其症状和体征常与病原在特殊的靶器官中繁殖有关。,感染引起防御机制及特异性免疫反应后，病原很快被宿主组织清除。 胚胎的免疫系统处于正在发育中，受到病原感染时由于其识别能力差，误认病原抗原为机体自身而不被清除；另外在出现特异性抗体情况下也仍保持感染性。,宫内感染主要特征 慢性感染,胎儿感染常易累及网状内皮系统，导致免疫缺陷；受累越早，免疫系统损害愈严重，从而使感染持续存在，不易控制。,孕妇感染(显性或隐性) 生殖器粘膜感染 病毒血症 胎盘感染 无胎盘感染 胎儿感染 流产 死胎 早产 足月儿 先天缺陷 生长迟缓 新生儿感染 正常婴儿 持久感染 亚临床感染 死亡 恢复 正常 后遗症,1971年Nahmias等提出TORCH感染，指一系列宫内慢性感染，临床表现相似的疾病。 T-弓形体(toxoplasma) R-风疹病毒(rubella virus) C-巨细胞病毒(cytomegalovirus) H-单纯疱疹病毒(herpes simplex virus) O-其它(others),孕妇和胎儿感染情况,由母亲直接传播，在宫内或分娩时感染； 母亲感染后常无症状，但在孕期排毒，使部分胎儿感染； 早期感染可致流产、死胎、先天畸形；晚期感染常为亚临床感染或生后发病； 感染后部分患儿出现临床症状，统称TORCH感染综合征。,共同特点,病史 临床表现 宫内生长发育迟缓（IUGR）；肝脾肿大；黄疸(直胆20%)；血液系统症状；神经系统症状；肺炎；心血管系统损害；眼病；非免疫性水肿；生后体重不增、低热，疑似败血症。 临床上常难鉴别为何种病原感染。,诊 断 要 点,病原 表现 RV 眼： 白内障、翳状角膜、视网膜黑色素斑 皮肤：蓝莓松饼综合征（皮肤的髓外造血灶） 骨骼：长骨垂直线样改变 心脏畸形 CMV 脑室周围钙化，男婴腹股沟疝，皮肤瘀点 T 脑积水，颅内广泛钙化，视网膜脉络膜炎 梅毒 软骨炎、骨膜炎，典型皮损 HSV 皮肤水疱、虹膜睫状体炎、急性CNS感染,特殊先天性感染的临床特征,病原的分离与鉴定 涂片镜检或活体检查 血清学检查 脐血免疫球蛋白含量测定 IgM20mg/dl有诊断意义， 1/3患儿含量升高。 感染标志物,实验室检查,DNA探针(可测10pgDNA) PCR技术(可测0.01pgDNA) 具有快速、稳定、重复性好、特异性及敏感性高等优点。,基 因 诊 断,头颅CT 对区别颅内钙化有特殊价值 扇形B超 磁共振(MRI) X线检查 脑干听觉诱发电位（ABR） 视觉诱发电位(VEP) 脑电图与脑地形图 眼科检查 智力和行为测定,其他辅助检查,一般支持治疗 丙种球蛋白每日300500mg/kg 每日静点1次，用35天； a-干扰素每次23万U/kg； 胸腺素每次10mg，每周用23次。 维护各系统器官的正常功能 抗病原体治疗,治 疗,预防感染 疫苗接种 被动免疫 中止妊娠 非产道分娩 隔离,预 防,先天性弓形体病 (congenital toxoplasmosis),各论,弓形体病是人畜共患的世界流行的原虫病，是胎儿唯一的重要原虫感染，是引起中枢神经系统畸形和神经发育障碍的重要病因之一。,所有哺乳类动物及某些鸟类为传染源 猫是其最终宿主 卵囊在尘埃中可长期保存感染性。 摄入含卵囊的食物后，造成亚临床慢性感染。 人群感染频率因饮食烹调习惯，与动物接触程度不同而有差别。 我国属于低度感染区，牧区多见。,流行病学,病史 孕妇接触原虫病史 摄食生肉或未熟肉 接触猫粪沾染过的尘土、水源 与动物密切接触 通过输血也可感染,诊断要点,90为亚临床感染 10发病 2/3患儿有中枢神经系统受累 1/3患儿有多系统受累表现。,临床表现,本病主要存在CNS和眼的渐进性损害，延续到生后数年，后遗症85%，死亡率1%6%。,脑积水、视网膜脉络膜炎和颅内广泛钙化灶可考虑为临床诊断的依据，眼科眼底镜检查可提高诊断阳性率。,弓形体感染三联征,甲篮染色 特异性抗体检测 抗原检测 眼底镜检查 颅脑影像学检查,辅助检查,急性期口服磺胺嘧啶每日50100mg/kg，分4次口服，乙胺嘧啶每日12mg/kg，24天后减半量，21天为1疗程，每疗程间隔1个月，共34疗程。添加叶酸，监测血象。 螺旋霉素每日100mg/kg，分34次口服，疗程同上；也可与上述磺胺嘧啶、乙胺嘧啶交替应用。 其它：克林霉素、阿奇霉素 伴有急性进行性视网膜脉络膜炎者，加激素治疗。,治 疗,先天性风疹综合征 (congenital rubella syndrome),孕妇在妊娠期间感染风疹病毒后，通过胎盘引起胎儿全身感染，出生后新生儿可伴有畸形和/或多器官功能损害，称先天性风疹综合征(CRS)。 致畸危险性因素 感染时孕龄 感染胎儿的病毒量及毒株毒力 胎儿限制病毒复制的能力,胚胎早期感染使三个胚层均受累，其致畸率高于其它病原体。孕期20周以后感染不发生畸形。,病史 临床表现 CRS可发生自然流产、死产和多器官畸形。母在末次月经后3周前患病可使自然流产率增高；器官畸形多发生在前3个月器官形成以前。,诊断要点,听觉：所有感染者出生时均有不同程度的感觉性听力障碍，50患儿发生耳聋，是CRS最常见的表现 心血管：以动脉导管未闭为多，可合并肺动脉或肺动脉瓣狭窄、主动脉狭窄、室间隔缺损,常见宫内发育畸形,眼：白内障为眼部特征性改变，出生时须用眼底镜仔细检查 神经系统：智力低下、小头畸形、肌张力低下，惊厥发作，csf异常 生长发育迟缓 其它: 长骨干骺端骨化缺损、间质性肺炎、血小板减少性紫癜、肝脾肿大、黄疸等。,孕早期感染的胎儿易发生心脏畸形及眼、耳畸形疾患;后期感染的胎儿易发生中枢神经系统感染。约1/3患儿出生时无症状，长期随访发现可有不同程度的智力低下、行为异常或孤独症。耳聋是最常见的终身后遗症，占CRS的2/3。延迟性CRS成年后可发生糖尿病、甲功异常和生长激素缺乏。,实验室检查 X线检查 眼科检查,辅助检查,无特殊治疗。 对可疑CRS者应做全面评估，包括眼、听觉、心脏和神经发育等方面。 生后612个月内仍可排病毒，注意隔离。,治疗,风疹减毒活疫苗 我国风疹抗体阳性率95。,预防,巨细胞病毒感染 (congenital cytomegalic virus infection),：HSV-1 HSV-2 VZV ：HCMV ：EBV 其它：HHV-6，7，8,疱疹病毒属 - 8种,人类是CMV的唯一宿主。绝大多数人一生中不同时期均可获得感染。国内孕妇CMV-IgG阳性率90。 过去认为CMV是引起新生儿和小婴儿肝炎的主要病原，近年来发现也是进行性感觉神经性耳聋、智力和体格发育障碍的重要原因。 先天性巨细胞病毒感染发病率约为0.152.0%。美国调查每年新生儿发病34万人。,1956年Smith首先从死亡患儿的唾液腺和肾脏中分离出该病毒，以后又从尿、肝、肺、脑内分离出相同的病毒。被感染细胞可发生细胞及核巨大化，并能找到核内包涵体，电镜检查包涵体为许多病毒颗粒组成，1960年命名为巨细胞病毒。,历史,水平传播：密切接触 肠道感染 血行传播 垂直传播：经胎盘 经产道 经乳汁,传播途径,孕妇原发感染的宫内感染发病率高(40%)；复发感染、产时感染和生后感染的新生儿感染发病率低(0.21.8%)。我国多为复发(激活)感染，患儿症状相对轻。产时和乳汁感染率高于先天性感染。,病史 母孕期有病毒感染史或死胎、死产、流产史，活产者常为低体重儿或畸形儿。孕期产道分泌物CMV筛查阳性者。,诊断要点,90为无症状的亚临床型，10出现症状。临床特点为全身性多器官功能损害，以肝脏为主，是新生儿和小婴儿肝炎的主要病因之一，表现有黄疸，肝脾肿大，直胆增高型高胆红素血症和血清转氨酶轻度增高，免疫功能低下，易并发佝偻病和手足搐搦症。肝炎常在1岁内痊愈，很少发展为肝硬化。,临床表现,巨细胞包涵体病（CID）是指两个以上系统受累，主要症状有一般反应差，小于胎龄儿，发热，黄疸，肝脾肿大，紫癜，出血，呼吸困难，中枢神经系统和心脏损害症状等，也可伴有小头畸形，脑室周围钙化，视神经萎缩，脑积水等。重症可死亡。,后遗症,智力低下 运动功能异常 进行性感觉神经性耳聋 目盲,CMV感染对VLBW的危害 围产期感染 与畸形的关系,实验室检查 X线检查 眼科检查,辅助检查,先天性CMV感染 出生后3周内从尿或唾液内分离到CMV，但无临床表现，需密切随访。 巨细胞包涵体病 具备明确的临床表现与实验室依据，应进行治疗。,诊 断,对于出现症状早、合并两个系统以上受损的患儿，早期、大剂量、足疗程给予更昔洛韦治疗，联合抗-CMV免疫球蛋白具有显著的近期疗效。 丙氧鸟苷(Ganciclovir)，每日1015mg/kg，分2次，静点疗程26周，抑制排泄病毒。 还可用干扰素、丙种球蛋白、特异性免疫核糖核酸(iRNA)等，对提高治愈率和降低病死率有一定效果。 口服更昔洛韦衍生物，便于先天性CMV感染患儿早期治疗和长期维持治疗。,治 疗,剖腹产，人工喂养，成分输血，过滤清除白细胞。 孕妇预防原发性CMV感染，特别是在接触小婴儿的尿和唾液后要仔细洗手。 CMV疫苗,预 防,随 访 智力检查 听力筛查 3月/年 6月/年 1次/年,单纯疱疹病毒感染 (herpes simplex virus infection),单纯疱疹病毒(HSV)可经胎盘或产道感染胎儿或新生儿，占全部新生儿TORCH感染的5%左右。病毒分两型：I型引起皮肤粘膜疱疹，II型引起生殖器疱疹。新生儿感染多为II型所致，占70，多数为新发感染，发病多为全身性感染，病死率较高。,病史 母有疱疹病毒感染史，原发性生殖器疱疹病史，或有流产、死胎、死产史。羊膜早破6小时，可增加HSV感染机会。,诊断要点,4种临床类型 1/3不出现疱疹 宫内感染 5% 局限性感染（SEM）35%，如不治疗约70%发展为播散性感染。 中枢神经系统感染 33%， 死亡率40%50% 播散性感染 32%，累及肺、肝、造血系统，类似败血症，死亡率80 。,临床表现,当患儿出现败血症样表现、血小板减少、肝功异常，应用常规抗生素治疗无效，应考虑HSV感染。 死因为出血性肺炎和DIC。,实验室检查 病毒培养 系列腰穿做CSF检查可提高诊断率 头颅X线或CT检查见钙化影 脑电图检查,辅助检查,无环鸟苷每日30mg/kg，分三次静脉滴入，疗程1014天，脑炎和播散性感染患儿可延长到21天，病死率7520。注意监测血象和肾毒性。头半年内口服Ara-C，可减少复发率。 阿糖腺苷每日1015mg/kg，12小时一次静脉滴入。,治 疗,肠 道 病 毒 感 染 (enterovirus infection),肠道病毒(EV)包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇A、B病毒、埃可病毒，是人类最常见的致病微生物。 新生儿可通过胎盘、产道或生后获得感染，也可因母亲、医护人员或新生儿间交叉感染在婴儿室引起暴发流行。,病 史 孕妇有不明原因低热、胃肠道症状史；婴儿室有暴发流行肠道病毒感染史。,诊断要点,EV宫内感染发病早，于生后数小时内出现症状。产时或生后感染潜伏期约为27天。 多数患儿症状轻，临床症状为非特异性，主要有发热、精神差、拒奶等，重症类似败血症样表现。可伴有消化道症状、呼吸道症状、心血管系统症状或末梢循环障碍以及休克、DIC等危重表现。还可有中枢神经系统症状，如脑膜脑炎或脑膜炎的临床表现。,临床表现,埃可病毒感染以神经系统症状、消化道和呼吸道症状多见。 柯萨奇B组病毒感染以心血管系统和神经系统症状为多见。 宫内感染可致畸形，常见者依次为泌尿生殖道畸形，消化道畸形，心血管畸形(以法鲁氏四联症为多见)。,病原学检查 合并心肌炎、脑膜炎、肺炎者心肌酶谱升高，心电图有ST-T波异常改变 脑脊液白细胞数增高，蛋白增高 X线胸片可见片状阴影。,辅助检查,无特殊治疗。 重症注射丙球蛋白、干扰素增强免疫功能，减轻症状。 中枢神经系统感染 心肌炎,治 疗,感染病毒血清型的致病性 传播方式 被动获得母体抗体的存在与否。 低体重、低胎龄、母亲抗体少与病死率高有关。,预 后,解脲脲原体感染 (ureaplasma urealyticum infection),支原体是一类能通过细菌滤器的无细胞壁的原核微生物，归属于独立的微生物群。共分为6个属150种。其中有14种对人有感染性。 60年代末，发现解脲脲原体 (UU)是寄居在人类泌尿生殖系统的支原体，在孕妇下生殖道中寄居率较高。 80年代后国外研究报道表明UU是引起围产期母婴感染的重要病原体之一。,UU在成年女性生殖道中的定植率约为40%80%，妊娠期较高。女婴男婴。 UU分离率与出生体重和胎龄有关，出生体重越低、胎龄越小发病率越高。出生后随月龄增长而下降, 3月明显下降，学龄儿童10%。,流行病学,宫内感染 产时感染 水平或医源性感染,传播途径,宫内感染 新生儿肺炎 慢性肺部疾病(CLD) 新生儿脑膜炎 败血症,临床表现,新生儿UU感染缺乏典型临床表现，临床诊断困难，确诊需依靠实验室检查。 各种体液UU培养阳性。 血清UU特异性抗体阳性。 PCR或DNA探针检测抗原。,诊断,粘膜部位检出UU，无临床症状，需密切观察。 气道内分泌物UU(+)，尤其是早产儿或极低出生体重儿，应给予药物治疗以预防和减少肺炎和CLD发生的可能。 出现临床症状，首选红霉素，疗程1014天。 生殖道有UU寄居的孕妇，用红霉素治疗可能减少不良妊娠结局和新生儿感染的发生率。每次0.25g，每日4次口服，疗程46周。,治疗与预防,衣 原 体 感 染 (chlamydial infection),衣原体包括沙眼衣原体（Ct）、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体，含DNA和RNA但不能产生ATP，只能在细胞内寄生。 Ct是妇女非淋球菌性尿道炎、宫颈炎和盆腔炎的主要病原菌。新生儿主要是在分娩时通过产道感染，也可由于胎膜早破上行感染或通过胎盘传染。Ct主要在婴儿的结膜内定植，其次为鼻咽部或喉部，6个月以后可在阴道、直肠内定植。 Ct定植的婴儿5075发展为结膜炎，1129发展为肺炎。,结膜炎 是新生儿眼病的最主要病原，约占新生儿结膜炎的1374。常在生后514天发病，双眼受累，表现轻重不等，重症表现与淋球菌眼炎无法区别，但后者发病早，角膜可在24小时内发生溃疡、穿孔；而Ct一般不侵犯角膜，为自限性，持续数周可自愈。可转为慢性，但失明罕见。,临床表现,在生后24周发病，占311周龄小儿无热性肺炎的1573，约1/2患儿有结膜炎史。一般先有结膜炎或粘液性鼻涕，之后渐出现呼吸加快、阵发不连续性咳嗽，低热，可有呼吸暂停。肺部可闻及散在的湿罗音及少量喘鸣音，胸片可见双侧广泛间质和肺泡浸润、肺过度充气。白细胞总数正常。,肺炎,早产儿Ct肺炎严重，需机械通气治疗，可能导致慢性肺疾病。婴儿早期因Ct肺炎住院者发生哮喘、慢性咳嗽及肺功能异常的危险性增高。,对结膜炎伴肺炎的新生儿应考虑衣原体感染。做下穹隆部与下睑结膜刮片，肺炎患儿取鼻咽或气管分泌物直接涂片镜检。用直接荧光抗体法或酶免疫法检测Ct抗原，敏感性及特异性均较高（达95以上），可用于Ct结膜炎的快速诊断。血清学检查对Ct结膜炎诊断无帮助。,诊断,新生儿或小婴儿肺炎病程1周，用内酰胺类抗生素无效，体温 38,中毒症状不明显，应考虑Ct肺炎。,提示！,红霉素每日50mg/kg，分3次口服，共用1014天，必要时可静脉注射。 结膜炎患儿的全身用药是为了清除鼻咽部的Ct以免发展为肺炎。红霉素的疗效约为80，有些患者可能需要第2个疗程。阿奇霉素每日10mg/kg，口服，共3日。,治疗,筛查孕妇是否有Ct定植，早期用红霉素或阿莫西林或阿奇霉素进行治疗。对母患衣原体感染而未经治疗的婴儿，应在生后密切观察其是否发病。不推荐新生儿预防用药。,预防,先天性HIV感染 （congenital HIV infection）,HIV属于逆转录病毒，以人体CD4分子为受体，粘附CD4+细胞（如胸腺细胞、外周血T细胞和巨噬细胞），在CD4+淋巴细胞中复制、整合到宿主细胞基因组中，合成病毒蛋白并装配成病毒颗粒从宿主细胞中释放，造成宿主细胞死亡，释放病毒再感染另一细胞，开始新一轮的复制。在初始感染后，病毒可通过淋巴组织迅速扩散。,HIV感染最严重的影响是损伤细胞介导的免疫反应，同时由于失去了T细胞的辅助，不能调节抗体的产生。HIV在吞噬细胞和单核细胞内表现为持续慢性感染，成为病毒长期的隐藏地。,HIV感染自1981年首次报道以来，目前全世界约有4千万（国内50万）HIV感染者，其中45% 为妇女，4%为15岁以下儿童。 儿童感染HIV的主要途径（90%）为母婴垂直传播。母婴垂直传播机率约为1/3。 感染HIV的孕妇发生垂直传播的途径： 宫内感染 20% 产时接触母血50% 母乳传播29% 母血中HIV-RNA水平高及CD4+计数和HIV中和抗体少、羊水早破、阴道产使婴儿接触母血、母乳喂养等可能增加母婴传播的机会。母女传播母子传播。,母婴传播,HIV感染为慢性多系统感染。 先天性HIV综合征常见颌面畸形，包括小头畸形、前额突出、扁鼻梁、鼻扁而短、三角形人中、突出朱砂色边缘的厚嘴唇。 产时HIV感染的婴儿在新生儿期可无临床表现，发病平均年龄为8个月。早期症状无特异性，以后逐渐出现全身淋巴结肿大、肝脾肿大、持续口腔念珠菌感染、再发或慢性腹泻、腮腺炎。,临床表现,潜伏期 前驱期 发作期,临床分期,HIV感染儿童最常见和最严重机会性感染，多在生后第1年内急性或亚急性起病，常表现发热、咳嗽、呼吸急促及呼吸困难，肺部呼吸音减低或可听到罗音，X线表现为弥漫性网状结节浸润，以双侧肺门周围最明显，确诊靠气管内吸引物、支气管灌洗液或肺活检查到病原。,卡氏肺囊虫肺炎（PCP）,HIV感染儿童反复发生细菌感染，包括各种菌血症、脑膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎、肺炎、尿道感染、中耳炎、深部或表皮脓肿等。 机会感染还包括播散性巨细胞病毒感染、分枝杆菌感染、隐孢子虫感染、反复单纯疱疹感染等。,反复感染,5090患儿有中枢神经系统异常，表现为智力落后、肢体无力，可有惊厥、共济失调、假性球麻痹、肌阵挛和锥体外系症状。脑脊液多正常，或轻度细胞数和蛋白增高，脑脊液中可分离出病毒，头颅CT示皮层萎缩或/和基底节钙化。,神经系统异常,HIV感染者可有肾病综合征、肾功衰竭、心肌病、贫