侵袭性真菌感染的治疗课件

侵袭性真菌感染的治疗,流行病学现状,发生率 NNIS：04年为90年代的2.4倍 北京：03年为90年代的3.6倍 哈尔滨：04年是90年代的4.0倍。,Oropharyngeal Candidiasis,C. albicans,Catheter-related Candidiasis,C. parapsilopsis C. albicans C. krusei C. glabrata C. tropicalis,Hepatosplenic Candidiasis,Systemic Candidiasis,Dissemination from GI tract,C. albicans C. tropicalis C. krusei C. glabrata,C. albicans,念珠菌血症 白色念珠菌为主呈下降趋势 非白念热带念珠菌、光滑念珠菌和克柔念珠菌等上升，占总数41% 隐球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加 不同科室的病人发生感染的真菌不同,同一个体内可能两种或以上的真菌感染. 产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株,并有增加的趋势。,流行病学现状,流行病学现状,感染部位：肺部为原发灶或并发肺部感染者常见 菌株：白色念珠菌、热带念珠菌感染多见 20世纪后期光滑念珠菌和克柔念珠菌感染上升；曲霉菌、隐球菌和组织胞浆菌感染病例逐渐增多，死亡率极高。 我国念珠菌感染已成为血液感染的主要致病菌,占第4位。,侵袭性真菌感染的特点,两高、两低、一快 两高：高发病率和高死亡率 两低：低临床诊断率和低实验室诊断率 一快：病情发展快,易感因素,长期不合理应用广谱抗生素 恶性肿瘤的化疗 激素的应用不合理 器官移植 艾滋病,定殖（colonization）和侵入性感染（invasive infectio） 定殖：真菌寄生于人体浅表部位（粘膜、皮肤）。 如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹 侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性 在体液中发现菌丝。 如：动静脉导管、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液 痰液及尿液中有菌丝或培养阳性。,诊断,诊断,比较困难症状体征无特异性,与细菌感染不易区别 临床当急性或慢性感染性疾病37天用广谱抗生素无效，应考虑有真菌感染存在。 实验室镜检加培养、血清学诊断、组织病理学检查、分子生物学方法等。 直接镜检和培养是形态学检查的基本方法。,涂片快可作为临床筛选： 菌丝（-）: 1.不产菌丝的真菌感染 2.真菌处于静息状态 治疗：酌情给与经验性治疗。 菌丝（+）: 1.酵母类真菌（多为白念）繁殖过程中 形成芽孢连接假菌丝 2.霉菌营养或繁殖菌丝真菌丝 如毛霉菌，曲霉菌感染 治疗：说明致病真菌处于活动期、繁殖期， 可以诊断为真菌感染。应开始抗真菌治疗。,诊断,确诊： 1.经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据。 2. 在2个无菌的封闭体腔内或器官中发现有感染的微生物学证据（除尿液或痰液外）。 可疑感染： 1.血培养阳性。 2.在任何单一封闭无菌体腔内或器官中真菌培养阳性。 3.血管内导管尖培养真菌菌落15个。 4.深部外科感染坏死部位真菌培养阳性。 5.更换尿管前后两次尿培养阳性，或直接插管尿培养阳性。,诊断,可能感染： 出现器官功能障碍，并发现有真菌定殖的证据，如痰、 尿、胆汁等培养（）。 Robert K. Craig W. et al Double-blind placebo-controlled trial of fluconazole to prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 No.4. April 2001. P: 542-547. 临床依据诊断情况决定治疗方案,诊断,侵袭性真菌感染的抗菌治疗,预防性用药、经验治疗、早期积极治疗和确诊治疗 预防性用药：降低高危人群IFI的患病率和病死率 氟康唑或伊曲康唑口服治疗 经验性治疗：高危人群持续发热而广谱抗生素治疗无效 氟康唑、伊曲康唑和两性霉素B静脉注射 早期积极治疗：临床诊断成立可以大大降低病死率 两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑静脉注射,侵袭性真菌感染的抗菌治疗,确诊治疗：根据病原菌、部位、病情轻重来确立治疗方案 氟康唑对克柔念珠菌天然耐药 伊曲康唑对毛霉菌无效 两性霉素B对葡萄牙念珠菌、土曲霉菌、毛霉菌 抗菌活性差。 新一代抗真菌药物正在不断问世 两性霉素B脂质体、伏立康唑、卡泊芬净、宓卡芬净 棘白菌素等,预防性用药的问题： 滥用氟康唑可增加耐药酵母菌的产生，这些酵母菌既可以成为定植菌，也可以成为感染的真正病原菌。 经验性治疗的合理性： 1.念珠菌在高危病人中发病率高。 2.定殖预测侵袭性感染很重要。 3.真菌感染的确诊有困难。 4.延迟治疗可明显增加死亡率。 5.经验性应用的抗真菌药物安全性相对较高。,侵袭性真菌感染的抗菌治疗,侵袭性真菌感染的抗菌治疗,原则： 足量、足时。临床感染表现消失及培养阴性后35天停药。 氟康唑： 作用机制： 抑制真菌细胞主要成分 麦角固醇的合成。 抑制真菌过氧化酶真菌细胞内的过氧化物堆积。,侵袭性真菌感染的抗菌治疗,氟康唑： 对念珠菌属、隐球菌和组织胞浆菌有效 对克柔念珠菌、光滑念珠菌和曲霉菌耐药 不良反应少 剂量：0.2-0.4、qd、首剂加倍。疗程约6周。 小于0.4效果不好,侵袭性真菌感染的抗菌治疗,伊曲康唑： 对常见真菌均有效。 对曲霉菌效果好。 对耐药克柔念珠菌、光滑念珠菌有效。 对毛霉菌无效 不良反应少，但价格较贵。 剂量：0.2、q12h。疗程8周以上。,侵袭性真菌感染的抗菌治疗,二性霉素B： 抗菌谱广、效果肯定、价格低，但毒性大，需在严密 监护下使用。 一般从小剂量（1mg）开始，逐步增量致出现毒性反 应后减量维持。 需避光、不可用盐水配置、滴注时间不可少于10h。 疗程约8周以上。 不良反应多，如高热、肝肾损害等，较早出现的不良 反应为心律失常。,真菌实验室诊断方法不