二甲检查中对医护人员的提问汇总

二甲检查中对医护人员的提问汇总,三类指标（评价指标） 一、医院服务管理 （一）预约诊疗服务 1、实施多种形式的预约诊疗与分时段服务 （1）专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行分时段的预约诊疗服务 现场检查各科预约及记录要点：医院以公开形式明确承诺各科医生均可实行预约，且分时段预约，询问3位病人及3位医务人员是否知晓。评分标准：0分：未开展预约；1分：部分科室预约；2分：均开展预约，未做到分时段或部分预约但能做到分时段预约；3分：全部按要求。,（三）完善急诊服务,11 落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度 (1) 医务人员能熟知并执行首诊负责制度 现场询问并查看处理患者流程 (4) 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救 询问并检查相关资料 要点：检查登记资料，并且通过现场模拟院际、院内各科重危病人转接评价连贯抢救能力,（四）改进住院流程,16 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 *(1) 有明确的转科或转院流程，相关制度与流程医务人员均能知晓并遵循 查制度及转科流程，并询问医务人员 要点：制定转科、转院流程，进行相应培训，医务人员能遵守规定并提出完善意见，随机询问3位医务人员。0分：均不知晓；1分：2位不知晓；2分：1位不知晓，或知晓但与实际流程不一致；3分：均知晓并有改进措施。,17 加强出院患者健康教育和随访预约管理 (3) 医务人员熟知出院管理相关制度 询问医务人员相关制度知晓情况 (4) 患者或家属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施 询问将出院患者或家属 要点：询问3位患者，了解知晓情况。,（五）医保服务管理,20 保障各类参加医疗保险人员的权益 (1) 医务人员熟悉、知晓医疗保险相关规定 抽查医务人员询问相关规定 要点：抽查临床医生3人询问。,（六）维护患者权益,21 履行告知义务，尊重患者选择权 (1) 制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范并告知患者，患者有选择的权利 查制度、规范，改进措施 要点：制定相应制度，并且实施过程中有改进措施，询问3位医生如何保证患者选择权。评分标准：0分：均不清楚；1分：有2位不清楚；2分：1位不清楚；3分：均清楚。 （8）评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度 抽查医护人员知悉度,22对医护人员进行知情同意和告知方面的培训 *(3) 有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行 查流程、改进措施，询问医护人员 要点：询问医生知情同意的流程、内容，沟通培训记录。评分标准：0分：不清楚；1分：部分清楚；2分：清楚但流程欠缺；3分：针对流程缺陷或培训方式有改进措施。,24 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 (1) 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰 询问医护人员 (4) 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等） 查规定及具体方法，改进措施 要点：检查具体规定，实地查看，询问医护人员。评分标准：0分：无措施；1分：知晓规定但未实施；2分：部分实施；3分：组织实施并有改进。,二、患者安全目标,（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 29 对就诊患者施行唯一标识管理 (1) 应对住院患者施行唯一标识管理。 查看相关资料，询问护士、患者 要点：抽查三个科室的医生或护士，询问住院患者的唯一标识；查看三个科室的患者，是否使用腕带，有无唯一标识的信息。评分标准：0分：未实施，全部不知；1分：有唯一标识；2分：两人及以上知道，并实施；3分：三人及以上知道，并落实。,( 2) 患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。 实地查看信息系统 要点：抽查门诊三个诊室，问医生三人和实地查看3位病人就诊。 评分标准：0分：未实施，就诊时未用，全部不知；1分：有可实施的信息系统；2分：两人及以上知道，并实施；3分：三人及以上知道，并使用。 (3) 三级医院和有条件的医院使用条形码管理。 实地查看 要点：抽查三个病区，问医生或护士三人，实地查看3位病人。 评分标准：0分：未使用，全部不知；1分：有条码管理系统，个别科室开展；2分：两人及以上知道并使用，部分科室开展；3分：三人及以上知道，并全院使用。,30 在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份 (1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序。 查看查对制度、病人身份确认制度和查对程序或流程，询问护士、患者 要点：抽查三个病区，查看制度和流程，实地查看3处或问病人实施情况；问护士三人确定患者身份的方法和核对程序。 评分标准：0分：无制度无程序流程，全部不知；1分：有制度有流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道，落实方法正确；3分：有制度有流程，三人以上知道，落实方法正确，有检查总结反馈，有持续改进。 (2) 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名。 实地查看，询问相关医务人员、患者 要点：抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。,(3) 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等。 实地查看，询问相关医务人员、患者 要点：查看制度，抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。 评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。 (4) 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度。 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员 要点：查看各部门查对制度，抽查三个部门，实地查看三位病人，并问3位医务人员（临床1人，医技1人，特检科1人）相应的查对制度。 评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人及以上知道，落实方法正确。,31 健全患者转接登记制度，完善关键流程 (1) 建立关健科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程。 查看相关资料，询问相关医务人员(与实地结合)要点：抽查护理部和相关科室，查看各种患者转接制度和流程，询问3位医务人员（1位医生，2位护士）相应的制度和流程。评分标准：0分：无制度无流程，全部不知；1分：有各种患者转接制度和流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道；3分：有制度流程，三人以上知道，并有持续改进。,(2) 重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU。 实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员要点：抽查三个科室，查看相应的患者转接制度和流程，分别查看记录单或登记本。问医护人员3人（2个护士，1个医生）。评分标准：0分：无制度无流程或未落实或3人全部不知；1分：科室有制度有流程，部分落实，检查不到位，；2分：有制度有流程，基本落实，有检查，两人及以上知道；3分：有制度有流程，落实到位，有检查总结反馈，有持续改进，全部人员知晓。,32 使用“腕带”作为识别患者身份的标识。 (1) 使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。 实地查看 要点：抽查三个病区，实地查看3项操作是否使用腕带识别身份或问医生和/或护士实施方法。 评分标准：0分：未使用腕带；1分：病人有腕带；2分：有腕带，并两人及以上在诊疗活动时使用或回答正确；3分：有腕带，并在诊疗活动时全部使用或全部回答正确； (2) 重点检查重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的“腕带”使用情况 。 实地查看相关科室 要点：抽查三个科室，各抽查3位病人，查看使用腕带情况。 评分标准：0分：未使用腕带，有腕带操作时均未查看；1分：使用腕带，操作时两人及以上未查看；2分：使用腕带，操作时两人以上查看；3分：全部有腕带并操作时查看。,（二）严格执行医嘱,33 在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 (1) 制定并执行医嘱的相关规定。 查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看医嘱处理制度、病房医嘱计算机录入管理制度、医嘱查对制度；问1位医生、2位护士。 评分标准：0分：无制度或有制度，医生护士3人均不知；1分：有制度并两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，并落实；3分：有制度，三人以上知道，并落实。（不具执业资格人员开具或录入医嘱扣1分）,34规范执行特殊情况下的口头医嘱 （1）有口头医嘱的相关管理制度。 查看相关资料，询问相关医护人员 要点：查看执行口头医嘱的相关制度；问1位医生、2位护士。 评分标准：0分：无制度或有制度医生护士3人均不知；1分：有制度并两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，并落实；3分：有制度，三人以上知道，并落实。,（三）严格执行手术安全核查,35 手术患者、手术部位的标识 （1）对标记方法、标记实施者及患者参与应有统一明确规定 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 （2）涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员,36 择期手术术前管理及评估 (1) 有围手术期管理的制度与可执行的工作流程。 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 (2) 完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱 实地查看，查看相关病历资料 (3) 手术医师均知晓，对执行情况有监督 实地查看，查看资料，询问相关医护人员,37 有手术安全核查、风险评估制度及可执行的工作流程 (1) 有切实可行的手术安全核查、风险评估制度 查看相关资料，询问相关医护人员 *(2) 严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员 (3) 准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录 实地查看，查看相关资料，询问相关医护人员,（四）严格执行手卫生规定,38制定手卫生规范，配置有效、便捷设施 (1) 有手卫生管理制度及实施规范 查资料及现场检查要点：查医院的手卫生管理制度，抽查5个科室各1名医生、护士共10名医护人员的手卫生依从性（暗访），并注明依从率。评分标准：0分：无资料；1分：有资料，手卫生依从性30%；2分：有资料，手卫生依从性50%；3分：有资料，手卫生依从性70%。,(3) 对员工实施手卫生规范培训 查资料及询问要点：查看手卫生培训资料，询问3位医务人员。评分标准：0分：未培训；1分：有培训；2分：有培训，2位知晓：3分：有培训，3位均知晓。 *(4) 对医务人员手卫生工作定期督查，并有体现持续改进的内容 查资料及实地查看要点：查看相关PDCA资料，询问相关医务人员。评分标准：0分：未开展；1分：有督查计划、制度，已开展，但很不完善；2分：有督查计划、制度，已实施，开展检查，但无改进措施；3分：有督查计划、制度，已实施，并有总结反馈，持续改进。,39“六步法”洗手的宣教与实施 (2) 医护人员应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手，现场考核 现场考核要点：考核医生、护士各1名六步洗手法，以及开关水龙头、擦手方法。如有不正确，可再加考各1名，以较好者为评分。评分标准：0分：1位有4步不正确或2位有3步不正确；1分：1位有3步不正确或2位有2步不正确；2分：2位有1步不正确；3分：2位正确,（五）规范特殊药物的管理,41在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名确认。 (1) 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字 查看医嘱单，询问护士 1、0分：无签名，全部不知识；2、1分：2人知道3、2分：3 人以上知道4、3分：医嘱上有签名，5人知道 (3) 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。 查看相关资料，询问相关医护人员1、0分：无预案，全部不知道；2、1分：2人知道3、2分：3人以上知道4、3分：有预案，5人知道,*（4）建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。查看相关资料，询问相关医护人员1、0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。一例不符合扣0.5分，扣完为止。2、1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；3、2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；4、3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进； （5）临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务 查看相关资料，询问相关医护人员1、0分：无预案，全部不知道；2、1分：2人知道3、2分：3人以上知道4、3分：有预案，5人知道,（六）临床“危急值”管理,42建立并实施“危急值”管理制度 (1)确定“危急值”项目及范围 查看相关资料，询问医、护、技人员各1名要点：建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”的具体流程。评分标准：0分：无项目范围及流程；1分：项目、范围及流程缺其中一项；2分：项目、范围及流程完整，未进行及时修订和评估。3分：按要求。,43“危急值”报告管理 (1) 医技人员应知晓本科室有“危急值”的报告项目及其内容 询问相关医技人员要点：询问3个不同科室3位临床医护人员。,44“危急值”接获管理 (1)接获患者“危急值”报告，必须规范、完整、准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用 询问相关医护人员 要点：模拟考核1位医生。评分标准：0分：不清楚；1分：知道“危急值”项目和范围，但不清楚处理流程；2分：清楚处理流程但实际操作有欠缺；3分：按要求。 (2)接获“危急值”后，有处理情况的记录 查看相关资料，询问相关医护人员。,（七）患者意外事件防范管理,45跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理 (2) 主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施。 查看相关资料，询问护士、患者要点：抽查3个病区的宣教资料、图片；问护士和病人或家属各三人跌倒、坠床危险及预防措施。评分标准：0分：无措施，医患均不知；1分：有宣教资料、图片，护士、病人或家属各知晓1/3以上；2分：有宣教资料、图片，护士、病人或家属各知晓2/3以上；3分：有宣教资料、图片，护士、病人或家属均全部知晓。,(3) 有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。 实地查看，查看相关资料，询问护士、患者要点：抽查3个病区的设施；问护士和病人或家属各三人跌倒、坠床具体措施。评分标准：0分：无设施，护士、病人均不知；1分：有设施，护士、病人或家属各知晓措施1/3以上；2分：有设施，护士、病人或家属各知晓措施2/3以上；3分：有设施，护士、病人或家属措施全部知晓。,46跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理 （1）制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程。 查看相关资料，询问护士要点：查看3个部门的制度和流程，各询问护士1名。评分标准：0分：无制度无流程，3名护士均不知；1分：有制度流程但不完善，二名及以上人员知晓；2分：有完善的制度流程，二名及以上人员知晓；3分：有完善的制度流程，三名护士均知晓。,（2）制定处理预案并有案例记录。 查看相关资料，询问护士要点：查看3个部门的处理预案和案例记录，各询问护士一名。评分标准：0分：无处理预案和案例记录，护士均不知，3名护士均不知；1分：有处理预案和案例记录但不全，二名及以上人员知晓；2分：有处理预案和案例记录，二名及以上人员知晓；3分：有完善的处理预案和案例记录，三名护士均知晓。,（八）患者压疮防范管理,47 压疮的防范措施 （2）规范地实施防范压疮的护理措施。 实地查看，查看相关资料，询问护士要点：抽查3个病区的压疮高危病人各1人；问护士3人。评分标准：0分：病人措施均未落实，护士均不知；1分：病人措施落实1/3以上，1名及以上护士知晓；2分：病人措施落实2/3以上，2名及以上护士知晓；3分：病人措施全部落实，护士全部知晓。（因防范不当发生压疮得0分） （3）针对执行情况有定期的督查和考核。 查看相关资料，询问护士要点：查看3个科室的督察考核记录，问护士3名考核情况。评分标准：0分：无督察记录无考核，全部不知；1分：有1个科室的督察考核记录和1名护士知晓；2分：有2个科室的督察考核记录和2名护士知晓；3分：3个科室的督察考核全部符合，3名护士全部知晓。,48 压疮的报告与处理 (1) 压疮发生后及时报告护理部。 查看相关资料，询问护士要点：查看护理部压疮上报资料和科室资料，问3名护士科室压疮发生上报情况。评分标准：0分：发生压疮未上报，护士均不知；1分：有上报资料，1个科室符合；2分：有上报资料，2个及以上科室符合；3分：上报资料与科室资料全部符合，护士均知晓。,(2) 按照压疮诊疗与护理规范及时处理。 查看护理记录，询问护士、患者要点：抽查3个病区有压疮的病历各1份；问护士3人。评分标准：0分：全部未按诊疗规范处理，护士均不知处理方法；1分：1位病人的处理符合规范，1名护士知晓处理方法；2分：2位病人的处理规范符合，2名及以上护士知晓；3分：病人处理规范全部符合，护士全部知晓处理方法。,(3) 对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施。 查看相关资料，询问护士要点：查看护理部压疮上报与分析资料；问护士3人科室压疮发生情况。评分标准：0分：无案例分析和改进措施，护士全部不知；1分：有案例分析无改进措施；2分：有案例分析和改进措施，2名及以上护士知晓；3分：有案例分析，定期分析，有改进措施，3名护士全部知晓。,（九）医疗安全（不良）事件报告管理,49建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告制度 (1)建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度 (2)建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径 (3)重大医疗事故争议必须立即报告医务（教）科，医院必须在6小时内上报卫生行政主管部门 (4)有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训内容 (5)有非处罚性不良事件报告记录 (6)有激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件,查看相关资料，询问相关医务人员要点：建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的报告制度，检查着重点在主动性方面，查原始资料为主。0分：无任何措施；1分：只有总结材料而无原始记录；2分：原始记录不全；3分：登记及处理记录完整。,57坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核 (4) 将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能等作为培训与考核的主要内容，考核参与率100%，合格后上岗 查培训、考核记录，抽查2个科室考卷 要点：可以采取多种方式进行培训，关键是有实际效果。随机询问3位医生护士培训情况。0分：未培训；1分：询问培训内容差距较大；2分：培训内容不全面或参加人数不符合要求；3分：按要求完成。,（二）医疗质量管理与持续改进,58建立医疗风险防范、控制和追溯机制 (3) 按计划向全体卫生技术人员实施医疗风险防范和控制技能培训 查记录，抽查医务人员2人询问要点：查全院培训记录，随机询问2位医务人员。评分标准：0分：未培训；1分：无培训内容、培训记录；2分：有培训但询问时回答不清楚；3分：按要求完成。,（三）医疗技术管理,65医疗技术风险管理 (3) 有医疗技术风险处理预案、损害处理预案，有确保患者安全的方案或措施 查预案及保证措施并有执行实例，询问医护人员 要点：制定相应预案，并按照预案执行，查执行记录或询问医护人员。评分标准：0分：无预案或不知情；1分：预案不具体，指导意义不强；2分：未根据实际进行修订或无实例；3分：预案具体，措施有力，可操作性强。,(四)临床路径管理与持续改进,67医院有组织地开展临床路径工作，标准化临床过程 *（2）各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制” 查职责，抽查医护人员2名要点：制定各级职责，对实施科室和人员有明确规定，有考核细则。评分标准：0分：无规定；1分：职责不明确；2分：未进行考核和改进；3分：职责明确并有改进。 *（5）对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，并有整改措施 核对调查表及整改措施，询问相关医务人员及患者要点：调查报告，对主要问题进行改进。评分标准：0分：未调查；1分：有初步调查；2分：有调查分析，但对主要问题无整改措施；3分：持续改进。,70运用信息系统监控路径实施情况，分析实施效果与存在问题和变异,完善路径 (5）对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，并有整改措施核对调查表及整改措施， 询问相关医务人员及患者 要点：调查报告，对主要问题进行改进。评分标准：0分：未调查；1分：有初步调查；2分：有调查分析，但对主要问题无整改措施；3分：持续改进。,(五)单病种质量管理与持续改进,71 建立单病种质量管理组织体系，明确职责，建立部门协调机制建立单病种质量管理的组织体系 (3) 各级人员职责明确，对部门与人员实施“目标责任制” 查职责，询问相关人员,72制定单病种管理执行文本，对参与人员实施培训 (3）开展单病种管理培训 查培训记录，询问相关人员,（六）门诊管理与持续改进,77门诊管理核心制度的建立和实施 （2）出诊医生知晓并执行相关核心制度 询问5个在岗医师的知晓情况要点：分别询问不同核心制度的知晓程度，要求了解主要内容。,(七)急诊管理与持续改进,79急诊科布局、设备设施、人员配置合理 (4）急诊医护人员全能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录 查看培训计划、实施方式、考核内容及改进措施，询问医护人员 要点：必须先抽查科室的三名在岗医生，询问对培训计划及培训内容的知晓度。查看培训计划、实施方式、考核内容及改进措施评分标准：0分：全部不知道或科室没有培训计划、制度和规范，或有而没有实施；1分：一人及以上知道，科室有培训计划、部分实施、考核内容及改进措施；2分:二人及以上知道，科室有培训计划、实施方式、考核内容及改进措施，但不完善；3分：三人都知道，科室有完善的培训计划、实施方式、考核内容及改进措施,80明确急诊抢救、服务工作流程 (1) 有明确的急诊抢救和会诊的相关制度、职责分工与服务时限要求 查制度，询问医护人员要点：询问2名医护人员对急诊抢救制度、急诊会诊制度及各级人员职责的知晓程度，检查上述制度的完善情况，检查各级人员服务时限是否合理。评分标准：0分：全部不知道或科室没有急诊抢救制度、急诊会诊制度及各级人员职责制度；1分：科室有急诊抢救制度、急诊会诊制度及各级人员职责制度，服务时限合理；2分:一人知道，科室有急诊抢救制度、急诊会诊制度及各级人员职责制度，服务时限合理；3分：二人知道，科室有急诊抢救制度、急诊会诊制度及各级人员职责制度，服务时限合理,*(2) 有与医院功能任务相适应的急诊、抢救工作流程与规范 查流程与规范，现场查看病人进入流程的情况 要点：必须先抽查科室的一名医生，询问2个急诊相关危重病的抢救流程。查流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施、现场查看病人进入流程的情况评分标准：0分：医生不知道或科室没有相适应的急诊、抢救工作流程与规范，或有流程与规范而没有实施；1分：医生部分知道，科室有相适应的急诊、抢救工作流程与规范、部分实施、考核内容及改进措施；2分:医生都知道，科室有相适应的急诊、抢救工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施，但不完善；3分：医生都知道，科室有完善急诊、抢救工作流程与规范、实施方式、考核内容及改进措施,(八)住院诊疗管理与持续改进,85 有适宜的诊疗组织结构 *（3）各级人员有明确的岗位职责与技能要求 查职责及规定，询问医师要点：查各级人员职责，对各级人员有明确技术能力要求，经过考核聘任，每年进行调整。评分标准：0分：无岗位职责；1分：未经过考核或技能达不到本级临床工作需要；2分：职责不明确；3分：经过考核认定技术水平，职责明确。 90加强住院病历的质量监控与管理 (1) 每位医生应知晓卫生部病历书写基本规范现场检查，询问医师,（二十一）医院感染管理与持续改进,163设立医院感染管理部门，健全管理制度 (2) 根据国家相关法律、法规和规章，健全完善规章制度，对医院感染管理的各个环节进行指导 查制度及记录，询问护士长要点：查医院感染管理相关制度，对管理环节进行指导。评分标准：0分：无相关制度或未开展技术指导；1分：有制度，但不全或未及时更新；2分：制度完善，但对感染管理环节指导较少；3分：制度完善，对感染管理各个环节进行指导。,164 开展医院感染防控知识的培训与教育 (3) 工作人员应知晓医院感染预防知识 现场抽查医生、护士各1人要点：抽查医务人员对医院感染管理相关知识的掌握情况，如有回答正确性85%，可再加考各1名，以较好者为评分。评分标准：0分：2人回答正确性在60%以下；1分：2人回答正确性在60%-70%；2分：1人回答正确性在80%；3分：2人回答正确性均在85%以上,165 监测重点环节、重点人群与高危险因素，并进行反馈与改进 (2) 制定医院感染暴发的报告和处置预案，医务人员掌握医院感染暴发的概念和报告流程 查资料并咨询医护人员要点：查看医院感染暴发报告和处置预案，现场抽查医生、护士各1名。评分标准：0分：无预案或2位均不知晓；1分：有预案，1位不知晓；2分：有预案，2位回答正确性80%；3分：有预案，2位回答正确性90%。,166 规范多重耐药菌（MDR）医院感染管理 (2) 有细菌耐药监测及预警机制，至少每季度进行反馈。各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率 查方案及反馈情况，现场询问要点：有各种形式的耐药监测，每季度反馈，重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈。评分标准：0分：无耐药监测；1分：有耐药监测，半年反馈1次；2分：有耐药监测，每季度反馈1次，但无重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈；3分：每季度反馈1次，并有重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈。,168加强重点部门、重点科室的管理 (2) 有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等 现场查看要点：抽查3个科室，现场查看环境的清洁度、无菌操作（暗访医生、护士各1名）、仪器的清洁程度等。评分标准：0分：3个科室均有问题；1分：2个科室均有问题；2分：1个科室均有问题；3分：均正确或1个科室有1个小问题。 (4) 医务人员的防护符合标准预防的要求，配备有必要、合格的防护用品实地查看发热门诊、口腔科、消毒供应中心要点：现场查看医务人员的防护是否到位。评分标准：0分：2个科室防护用品不齐全；1分：防护用品齐全，但有2人需要时未使用；2分：防护用品齐全，但有1人需要时未使用；3分：防护用品齐全，需要时均使用。,四、护理管理与质量持续改进,（一）护理管理组织 218 护理管理组织体系健全。 (1) 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。 查看相关资料，询问分管院长要点：查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设，是否有护理部近年规划和年度计划和总结；询问分管院长是否了解护理部主要工作。评分标准：0分：无规划、计划，分管院长不了解；1分：有规划、计划，分管院长不了解；2分：有规划、计划，分管院长部分了解；3分：有规划、计划，分管院长了解,(2) 健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部科护士长护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理,职责明确。 查看相关文件，随机询问各级护理管理人员各1名要点：查看医院文件，询问护理部主任、科护士长和护士长各1名，了解职责是否明确。评分标准：0分：未实行三级管理；1分：三级管理，2人职责不明确；2分：三级管理，两人职责明确；3分：三级管理体系明确，三人对职责明确。 (3) 分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部会议记录，询问分管院长，询问护理部主任、护士长各1名；评分标准：0分：无分管院长参加会议记录；1分：有记录，两人回答不一致；2分：有记录，两人回答一致；3分：有记录，三人回答一致。,(4) 有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。 查看相关资料，随机询问护士长和护士要点：查看人事科和护理部资料，随机询问护士长和护士各1名评分标准：0分：未实施或全部不知；1分：两人以上知道；2分：两人以上知道，并实施； 3分：三人及以上知道，并落实。,219护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。 (1) 各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。 查看相关资料，随机询问各级各类护理人员要点：抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度、职责、规程等资料，随机询问3名不同科室护理人员岗位职责。评分标准：0分：无制度、职责、规程等资料；1分：资料齐全，仅一人知晓；2分：资料齐全，两人知晓；3分：制度齐全、规范，三人均知晓。 (2) 适时修订护理制度并有修订时间标识。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：检查护理部制度是否有时间标识，询问护理部人员评分标准：0分：制度无时间标识；1分：有时间标识，但制度陈旧；2分：部分制度有时间标识；3分：所有制度均有时间标识，制度能根据情况及时修订,(3) 定期开展护理管理制度的培训，有记录。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部和科室培训记录，随机询问3名护士评分标准：0分：无任何培训记录，或有培训但护士均不知晓；1分：护理部和科室有培训记录；1名护士知晓；2分：护理部和科室有培训记录，2名护士知晓；3分：护理部和科室培训记录齐全，3名护士均知晓。 (4) 各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部和护士长对制度的督促检查考核记录，是否有改进措施和效果评价；随机询问3名护士对制度的知晓情况评分标准：0分：无检查记录，或护士均不知晓；1分：有检查记录，2名以上护士知晓；2分：有检查记录和改进措施，2名护士知晓；3分：有检查记录和改进措施，3名护士均知晓。,(5) 建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部会议记录，询问3名护士长评分标准：0分：无制度，或有制度，但无会议记录，护士长不知晓；1分：有制度，有会议记录，但无解决问题记录，1名护士长知晓；2分：有制度，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，2名护士长知晓；3分：制度健全，有会议记录，对存在问题有分析、反馈和处理意见，3名护士长均知晓,220实行护理目标管理责任制。 (1) 护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案。 (2) 在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求。 (3) 按目标与要求进行考核与评价。 （4）对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具）。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有目标管理计划或方案，并有实施记录，是否对考核结果进行改进的记录，随机询问护理部人员1名评分标准：0分：无方案，或有方案，但无实施记录；1分：有计划或方案，有实施记录，但无考核评价记录；2分：有计划或方案，有实施、考核和评价记录；3分：有计划或方案，有实施、考核评价反馈记录，并有改进措施和效果评价，或有质量改进项目。,（二）护理人力资源管理,221 有明确的护士管理规定和岗位培训计划 (1) 对护士实施分级管理。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有护士分级管理的方案，并有实施记录，随机询问护士长、护士各1名对分级管理的知晓度。评分标准：0分：无方案，或有方案但未实施，护士长或护士均不知晓；1分：有方案，已实施，1人知晓；2分：有方案，已实施，但无护士评价记录，护士长、护士均知晓；3分：有方案并实施，有护士评价记录，护士长、护士均知晓。,(2) 建立护理专业技术人员岗前培训，建立专科护士培养计划与师资培养计划。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看新护士岗前培训记录，查看护理部是否有专科护士培养计划，是否有人员参加专科护士培训，如为专科护士培养基地的医院必须有师资培养计划。随机询问新护士3名、护士长1名和专科护士1名。评分标准：0分：无任何相应的计划，或有计划，但无培训记录，或护士均不知晓；1分：有计划，有培训记录，1人知晓；2分：有计划，有培训记录，2人知晓；3分：有计划，有培训记录，3人以上知晓。,(3) 有中级职称以上护士外出学习计划及实施记录，每年应至少有1/3以上参加过一类学分护理及相关继续教育 查看相关资料，随机询问相关人员。要点：查看护理部培训计划，是否有中级职称以上护士学习安排，查看外出学习记录（一类学分学分证），随机询问3名中级职称以上护士。评分标准：0分：有计划；但无外出学习记录；1分：有计划，一类学分获得率小于1/5；2分：有计划，一类学分获得率小于1/4； 3分：有计划，一类学分获得率大于1/3。,（4）定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理人员专业技术档案是否齐全，是否有护士长对护士定期评价的记录。随机询问护士3名。评分标准：0分：无档案，护士不知晓；1分：有档案，有评价记录，护士不知晓；2分：有档案，有评价记录，2名护士知晓；3分：档案齐全，有评价记录，护士均知晓。,222 护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案。 (2) 护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培训。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有预案和培训记录，随机询问预备人员3名评分标准：0分：无预案，无培训记录，或人员不知晓；1分：有预案，有培训记录，但人员不知晓；2分：有预案，有培训，2名护士知晓；3分：有预案，有培训记录，护士全部知晓。,（4）实行护理人员同工同酬。 查看人事科相关资料，询问若干名合同护士要点：查看人事科关于非正式编制护士的工资、奖金、福利、医保、公积金、培训、晋升晋级等待遇是否与同级别的编内护士相同，随机询问3名非正式编制护士。评分标准：0分：所有待遇均与编内护士不同；1分：3项以上待遇相同；2分：5项以上待遇相同；3分：所有待遇均与编内护士相同。,（三）临床护理管理,223 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施。 (1) 建立分级护理制度。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：查看护理部是否有分级护理制度，随机询问护士3名对制度的知晓度评分标准：0分：无制度或全部不知；1分：有制度，1人知道；2分：有制度，2人知道；3分：有制度，3人及以上知道。 (3) 护士掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。 实地查看，询问护士要点：询问1名护士所管患者的护理级别及相应的护理内容。评分标准：0分：级别均不符、护理内容不清；1分：1人级别符合，护理内容知晓40%；2分：2人级别符合，护理内容知晓60%；3分：级别均符合，护理内容知晓90%以上。,(4) 护士对各级别患者进行评估，并按要求落实相应的护理措施 实地查看，随机询问相关人员要点：抽查三名患者，查看护士是否对患者进行评估，并落实相应护理措施。评分标准：0分：均无评估，护理措施不落实；1分：评估内容不全、护理措施落实40%；2分：评估内容不全，护理措施落实60%； 3分：评估全面，护理措施落实90%以上。 (5) 护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进，并有相应记录。 查看相关资料，随机询问相关人员要点：抽查护理部或护士长资料，随机检查三个病区评分标准：0分：三个病区均无检查记录；1分：有检查记录，1个病区有检查记录；2分：二个病区有检查记录，对存在问题有分析、整改和评价；3分：三个病区有检查记录，对存在问题有有分析、整改和评价，体现持续改进,224 有危重患者护理常规，实施安全的护理操作，记录规范。 (1) 有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理。 实地查看，查看相关资料，询问患者、护士要点：实地查看三个科室是否有危重患者护理常规，患者措施落实情况评分标准：0分：均无常规，措施未落实；1分：有常规，措施落实率40%；2分：有常规，护理措施落实率70% 3分：有常规，护理措施落实到位。 (2) 护理人员掌握所管危重患者的病情，及时、客观填写危重患者护理记录。 查看护理记录，询问患者、分管护士要点：随机抽查3份危重患者护理记录（ICU1份，病房2份），询问3名护士所管患者病情评分标准：0分：护理记录不及时、不客观3处及以上，或询问三名护士病情均不清或不符。1分：病情掌握1/3，护理记录不及时或不客观2处及以下： 2分：病情掌握2/3，护理记录不及时或不客观1处；3分：病情掌握90%以上，护理记录及时、客观。,(3) 有完善的交接制度并严格执行。 实地查看，询问护士要点：查看3个科室有无交接制度及交接情况（其中实地查看早交接班1次）。评分标准：0分：无制度、无交接；1分：有制度、无交接；2分：有制度、有交接但内容不完整；3分：有制度、有交接，交接内容完整。 (5) 病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录。 实地查看，查阅护理记录，询问护士、患者要点：实地查看危重患者转运时有无医护人员陪同，有无交接记录，询问护士交接内容。评分标准：0分：无陪同及交接记录；1分：有陪同无交接记录或无陪同有出入科记录；2分：有陪同及交接记录，护士交接内容不全； 3分：有陪同及交接记录，护士交接内容全面,(6) 有创护理操作实施风险告知（如PICC等）。 实地查看，查阅相关资料，询问护士、患者要点：查看3名实施有创护理操作患者有无风险告知的相关记录，询问患者或家属、护士是否知晓相应内容。评分标准：0分：无风险告知的相关记录，患者或家属不知情；1分：有相关记录，患者或家属对告知内容略有了解；2分：有相关记录，患者或家属对告知内容了解不全面； 3分：有相关记录，患者或家属、护士知晓告知内容。 （7）对危重患者护理质量进行专项评价。 查阅相关资料，询问相关人员要点：查看科室有无危重患者护理质量专项评价评分标准：0分：三个科室无危重患者护理质量专项评价内容；1分：一个科室有危重患者护理质量专项评价；2分：二个科室有危重患者护理质量专项评价，对存在问题有分析与整改； 3分：三个科室均有定期对危重患者进行护理质量专项评价，对存在问题有分析、整改、评价。,225遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务。 (2) 有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真执行。 实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人要点：查看科室有无用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，询问相关内容并实地查看护士执行情况，询问3名病人相关情况 评分标准：0分：无规程、无查对制度； 1分：有规程及查对制度，护士知晓及执行率30%；2分：有规程及查对制度，护士知晓及执行率60%； 3分：有规程及查对制度，护士知晓及执行率90%以上。,（3）护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理。 实地查看，查阅相关资料，询问护士、病人要点：查看护士是否按医嘱正确给药，询问3名护士本专科重点药物观察要点、不良反应及意外情况的处理，询问3名病人相关情况。评分标准：0分：未实施正确给药；1分：按医嘱正确给药，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓率30%；2分：按医嘱正确给药，有重点药物观察制度，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓60%； 3分：按医嘱正确给药，有重点药物观察制度，护士对药物观察要点、不良反应及意外情况的处理知晓90%以上。,(4) 知晓输血操作规程，并严格执行。 实地查看，查阅相关资料，询问护士要点：查看护士是否按输血操作规程执行，科室有无输血操作规程，询问3名护士是否知晓，询问近日输血病人3名了解护士执行情况评分标准：0分：科室无输血操作规程，未按输血操作规程执行；1分：有输血操作规程，未按规程执行，询问护士1人知晓； 2分：有输血操作规程，部分按规程执行，询问护士2名知晓；3分：有输血操作规程，并严格按规程执行，询问护士均知晓,(5) 按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案。实地查看，查阅相关资料及护理记录，询问护士要点：查看护士是否按规范进行输血过程的观察及护理记录；科室有无输血反应的处理预案，询问3名护士是否知晓评分标准：0分：未按规范进行输血过程的观察，输血反应无护理记录，科室无输血反应的处理预案；1分：未按规范进行输血过程的观察，输血反应无护理记录，有输血反应的处理预案；2分：有输血过程的观察，输血反应有护理记录，有输血反应的处理预案，询问护士2名知晓；3分：按规范进行输血过程观察，输血反应有护理记录，有输血反应的处理预案，询问护士均知晓。,226 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 (2) 有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操作本科急救仪器。 实地查看，查阅相关资料，考核2名护士要点：查看科室有无仪器设备使用培训及记录，考核不同科室2名护士能否熟练、正确操作本科急救仪器评分标准：0分：无仪器设备使用培训及记录，考核2名护士未能正确操作本科急救仪器；1分：有培训及考核记录，护士未能正确操作本科急救仪器；2分：有培训及考核记录，护士操作本科急救仪器不够熟练，对考核结果有分析、改进措施，护士能基本正确操作本科急救仪器；3分：有培训考核记录，并有分析、改进措施，护士能熟练正确操作本科急救仪器,(4) 有仪器设备、抢救物品管理规定，并认真执行。 查阅相关资料，询问护士要点：查看科室有无仪器设备、抢救物品管理规定及执行情况评分标准：0分：科室无仪器设备、抢救物品管理规定；1分：科室有管理规定，但未落实；2分：有管理规定并按规定执行；有管理规定并按规定执行。,227 提供心理和健康指导 (1) 病区有健康教育相关内容资料。 查阅相关资料，询问护士要点：检查病区有无健康教育相关内容资料，询问护士对健康教育内容知晓情况评分标准：0分：无相关健康教育内容资料；1分：健康教育相关内容资料不全，护士不清；2分：健康教育相关内容资料较全，护士了解； 3分：健康教育相关内容资料全，护士知晓。,（四）护理质量与安全管理,228有护理质量（安全）管理组织，职责明确。 (1) 成立院科两级护理质量管理组织，职责明确。 查阅相关资料，询问相关人员要点：查看护理部、科室层面是否有护理质量管理组织，询问护理部人员或护士长、护士各1名，是否了解相应的职责。评分标准：0分：无管理组织，或无人知晓；1分：有管理组织，但仅1人知晓；2分：有管理组织，2人以上知晓；3分：有管理组织，均知晓职责。,(2)两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行质量目标管理。 查阅相关资料，