病案质量管理与病案信息利用.doc

病案质量管理与病案信息利用【摘要】 目的 探讨病案质量管理对病案信息利用的影响。方法 通过对病案质量管理与病案信息利用的分析，得出做好病案质量管理工作才能体现病案信息在医院及社会中的重要地位和价值。结果 病案质量得到更好的监控。结论 高水平的管理方法形成高质量的病案档案。 【关键词】 质量管理 病案系统 计算机化 医学信息学 病案是医院的主要医疗信息载体，随着信息科学的飞速发展，病案管理已走向卫生信息管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息，而病案管理的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务1。现对病案质量管理与病案信息利用进行如下分析：1 病案质量管理 病案质量管理是医疗质量管理的基础，院领导和各级医务人员的重视是提高病案质量的关键2。充分开发病案资源是实现病案利用价值的需要，用户对病案利用得越充分，其获得的价值就越大。只有出色地做好病案质量管理工作才能体现病案信息在医院管理、医疗、教学、科研、预防、保健、社会医疗保险及法律诉讼中的重要地位和价值。而高水平的管理方法才能形成高质量的病案档案。1.1 强化病案质量意识病案不仅为医疗、教学、科研提供丰富的资料，也是评价衡量医疗工作，反映医疗业务水平和管理能力的综合依据。提高病案书写质量，在注重医务人员业务水平提高的同时，要认识到病案书写质量的重要性，要认识到病案资料是医院医疗管理工作的最原始资料。使医务人员明确，重视病案质量不但对病人和医院负责，更是对自己负责，树立自我保护意识。病案书写质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量，也影响医务人员撰写论文的论据真实性、完整性，还关系到整个医院的建设和发展。1.2 抓好病案书写培训，提高病案基础质量由于各种医疗文件主要由住院医师、进修医生、实习医生书写，因此对他们进行严格的病案书写规范培训，对提高病案基础质量十分重要。新分配的医生、进修医生、实习医生到临床科室上班前由医务科进行病案书写规范培训。对病案质量存在的问题较多的科室，医务科质控人员要深入到临床科室进行现场办公，讲解病案书写质量主要存在的问题，强调严禁涂改病案，用正确的方法进行完善，熟练掌握病案书写规范及病案书写方法，减少不必要的医疗纠纷3。1.3 环节质量方面严格制定病案质控制度，使医务人员充分认识到及时完成病案的重要性。提高医务人员尊重客观、实事求是，高质量写好病案的自觉性。病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整。为了确保病案质量，各病区专设病案质控员，负责检查在院病案和出院病案质量。医院组建一支高素质的院级病案质量管理队伍，由医务科质控办主任、各临床科室高级职称人员组成病案质量检查组，定期到临床各科室抽查病案质量，在每次的总结会上进行公布，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人。把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升挂钩起来，从而使病案质量得到提高。 1.4 病案信息管理方面提高病案管理人员自身素质，提高病案管理的质量2。不能停留在过去“保管型”的工作方式上，提高开发病案中有价值信息的能力，为医、教、研服务，为领导决策服务。随着医学的不断发展，病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化方向发展。因此，病案管理人员应具备现代化管理的能力和操作技能。编码人员要努力钻研编码技术，精通编码技术并熟练运用到工作中，减少并逐步杜绝编码错误，努力学习掌握ICD-10，ICD-9-CM3的编码技术和医学知识。认真核对和阅读病案的疾病诊断，手术名称、方式、部位等，对不够清楚的诊断和手术操作名称及时与临床经管医师联系，防止错编或有用资料的遗漏。1.5 提高对病案资料的整理、利用的技能对病案资料观念的更新，改变以“重管轻用”和消极等待利用的思想，做好病案信息的完善检索系统，提供多元化的检索方法，提供多个检索窗口，做到管理和利用相结合。病案信息利用越多其价值越高，如果没有利用，病案就失去了保管的意义。实行跟踪服务，主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。将病案信息利用的意义和利用效果作为医务工作者岗位培训内容，公开宣传病案信息的利用价值。欢迎广大医务人员、人民群众充分利用病案。病案管理人员必须保持良好的工作态度和提供优良的服务。1.6 病案信息利用情况统计对病案信息利用情况进行统计， 同时对病案信息的利用效果进行调查，分析利用者提供的利用成果。利用工作获取反馈信息，有助于了解和掌握病案工作的客观情况，不断改进病案质量及病案信息的利用工作。2 病案信息的利用2.1 医院管理方面医院管理的谋略，相当大一部分来源于有价值的病案，而有价值的病案的产生，则依赖于良好的医院管理法则。加强病案质量管理是医院管理者保证病案信息充分利用的最好途径，用病案管理的先进手段、技术以及先进的理念，反过来用于指导医院管理4。病案是医院管理中最重要的原始信息资料，它记录着医院的医疗水平；记录着临床医学是随着先进的医学科学技术的发展而不断解决临床医学中的各种疑难病症；又记载着新出现的各种疾病，手术操作情况等；真实而完整的病案资料中蕴藏着丰富的知识与信息。医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。2.2 医院统计方面从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的作用。我院病案信息采用计算机录入，再作月份资料汇总，保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。充分利用信息检索，能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析，病种质量管理，疾病普查，医疗费用调查，医院感染、恶性肿瘤、传染病预防等。根据统计报表，为医院的医疗管理及主管部门的决策提供第一手资料5。2.3 医疗方面通过对病案数据的统计，可以了解各科室疾病的总体转归情况，可以了解医师的诊疗水平和护士的护理以及医技人员的技术情况，由此，可以判断全院的医疗质量总体水平，从而成为衡量各科室和医务人员总体水平的依据。通过对病案数据分析，制定相应的医疗质量目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等进一步提高医疗水平。2.4 教学科研方面病案是医院科研和教学的基础，病案信息资料是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全部总结。它为年轻的医生、实习医生提供宝贵的经验总结，临床用药情况观察等，病案收集的资料是为了利用和开发，主要是为了医院的教学科研服务。医院每开展一项科研活动离不开病案，医务人员晋升也离不开病案，所以病案管理是医院管理的重要组成部分。2.5 社会医疗保险方面病案作为一种医疗档案，是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，对病案科学管理至关重要，一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素，成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据1。2.6 医疗纠纷及法律案件方面 随着法律意识、健康意识的增强，处理医疗纠纷和法律事件已为医疗管理工作中的一部分。医疗活动在病案中应该记录什么，不应该记录什么，病案记录中哪些需要病人签字，哪些容易引起医疗纠纷已成为医务工作者需要认真研究的问题。在医疗纠纷和法律案件中，病案将是重要举证依据。【参考文献】 1许广.病案管理在医疗保险理赔中的作用J.中国病案,2006，7（4）:31.2王言贵.当前做好医院病案工作的重点J.中国病案，2003，7（5）:8.3于晓华.从病案的广泛用途谈加强病案质量管理的