结核课件-结核菌素试验概述及临床应用

结核菌素试验概述及临床应用,定西市疾控中心结防科 葛秀群,前 言,结核菌素试验是诊断结核感染的特异方法，是结核病流行病学调查、卡介苗接种、化学预防对象的筛选、临床医学诊断与鉴别诊断等不可缺少的应用技术之一。 结核菌素试验是用结核菌素来测定机体能否引起皮肤迟发超敏反应的一种实验，以判定机体对结核分枝杆菌有无免疫力。,一、结核菌素的简史,1890年首先公布发现结核菌素。该年4月4日罗伯特柯赫在第10届世界医学会上讲演发表发现一种可以预防豚鼠结核病，并有治疗作用的物质。 1891年柯赫明确这种液体是结核菌的培养滤液，并命名为结核菌素。 1908年发现结核菌素试验方法(C.Mantoux)。,一、结核菌素的简史,1928年美国P.B.Seibert从结核菌培养液中制成了一种纯蛋白衍生物结核菌素(PPD)。 1941年美国研制成功一种标准纯蛋白衍生物结核菌素(PPD-S)。 1958年丹麦研制成了更纯、更浓的纯蛋白衍生物结核菌素(PPD-RT23)，为WHO推荐制剂; 注：日本生产的PPD称为PPDS,二、目前我国常用的结核菌素种类,1、旧结核菌素（Old Tuberculin OT）：是从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌代谢产物，经过灭菌、浓缩形成原液，使用时再稀释成一定倍数（通常是2000倍）。主要成分有：（1）结素蛋白；（2）菌体自溶成分；（3）菌体代谢产物；（4）培养基成分。,2、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）：更为精纯，为纯结素，不产生非特异性反应。其制作过程：菌株培养灭菌、滤过浓缩盐析、脱盐干燥、保存分装。PPD-RT23是由丹麦制造供应世界许多国家使用，已经取代OT。我国从人型结核菌制成PPD（PPD-C），又从卡介苗制成卡介菌纯蛋白衍生物（BCG-PPD），0.1ml为5IU用于临床诊断。,三、适用范围,胸片检查异常的患者 涂阳肺结核病人密切接触者 涂阴病人和需与其他疾病鉴别诊断的病人,四、发生机制,其发生机制主要是由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，分泌TH1类细胞因子IFNr，诱发炎症反应血管通透性增高，在注射局部形成硬结所致。结素反应属于迟发型变态反应（IV)。 所谓迟发型变态反应（IV）：结核杆菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应。此时做结核菌素试验即呈阳性反应。,五、结核菌素试验方法,1、试验方法分类 皮上划痕法（Pirquet） 软膏粘贴法（Moro） 皮上多刺法（Heaf） 皮内注射法(C.Mantoux),硬结示意图,平均直径=横径+纵径/2,六、结核菌素试验的临床意义,1、PPD试验阴性的临床意义,（1）未受结核菌感染，非结核病人； （2）已受结核菌感染但处于结核感染早期（48周）； （3）老年人； （4）营养不良、HIV感染、尿毒症、恶性肿瘤接受放、化疗者等免疫功能低下者（免疫系统受干扰）； （5）使用肾上腺皮质激素的患者； （6）有发高热的急性传染病（麻疹、猩红热、水痘）或粟粒型肺结核、结核性脑膜炎患者； （7）技术误差或结核菌素失效。,2、PPD试验阳性的临床意义,（1）接种卡介苗后； （2）结核病病人； （3）无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌； （4）婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；,2、PPD试验阳性的临床意义,（5）强阳性反应者，表示体内有活动性结核病； （6）由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。由于广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验的诊断价值受到一定限制。接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别见表1； （7）技术误差及其他原因引起的假阳性反应,表1 接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别,七、影响结核菌素反应强度的因素,1、结素效价与反应强度一般呈正相关，即效价高，硬结直径则大，呈直线上升，硬结直径与结素剂量呈对数上升。 2、如结素效价相同，年龄、性别、感染时间及程度、以前有无反复进行结素试验，甚至于不同种族的个体间均有一定差异。见表2,七、影响结核菌素反应强度的因素,表2 卡介苗接种后每年与不每年做结核菌素试验者的反应对比观察,3、结核菌素促进反应（增强现象）,定义：就是在同一部位反复进行结核菌素试验时出现的反应，同初次实行的部位比较，反应出现早、程度强（反应大）、消退早、水泡多，对以后的反应有增大作用，认为重复注射时应换新部位。该结果为1955年WHO观察所得。（见表2）。 在肉眼就可以看到质的变化，一般反复注射部位所出现的红润和硬结的境界均不鲜明，红润的色调也不鲜艳（将此色称作朽叶色反应）。其次副反应在时间上也有促进，出现率也高。这种增大现象，无论旧结素还是PPD中均可见到。,3、结核菌素促进反应（增强现象）,据资料记载，前次检查的影响可以持续46年。 解决这一问题的方法，就是经常在新的部位注射即可避免。 增强效应阳性标准：反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，表示新近有感染。,3、结核菌素促进反应（增强现象）,表3 初次部位及反复部位水泡形成率比较,八、结核菌素试验的禁忌症,1、各种传染病的恢复期，结素试验可能发生不良反应，使病情加重。 2、有器质性病变，如心血管、肾脏病、胃肠病的急性期。 3、有过敏反应史者，特别是对其它预防注射有过敏史及免疫缺陷的婴儿。 4、体弱及严重衰竭者。 5、高热患者。,九、结素反应的副作用及处理,1、全身反应 晕厥或晕针 过敏性休克 发热及淋