术中结肠灌洗在左半结肠癌急性梗阻I期吻合中的体会.doc

术中结肠灌洗在左半结肠癌急性梗阻I期吻合中的体会【摘要】 目的 探讨术中结肠灌洗在左半结肠梗阻急诊I期切除吻合术的临床价值。方法 20052008年我院对30例选择性病例进行常规全结肠顺行灌洗，术中切除病变后切除阑尾从阑尾残端插入一根24F的Foley导管，钳夹末端回肠，经导管注入37 生理盐水至结肠流出液清洁为止，最后用0.5%甲硝唑200 mL+庆大霉素32U+入生理盐水3 000 mL中行最后灌洗，以此作为术中肠道准备后，完成左半结肠期切除吻合。结果 全组均愈合，27例伤口期愈合，3例伤口感染，经换药处理后愈合，无吻合口瘘或死亡。结论 本法能提高左半结肠梗阻急诊期切除吻合术的安全性，方便可行。 【关键词】 结肠灌洗 左半结肠梗阻 期吻合左半结肠癌致肠梗阻是临床常见的急腹症，由于术前无法进行肠道准备，传统上多采用分期手术以防止吻合口瘘等并发症。近年来外科技术虽有较大进步，但可否施行期切除吻合，仍存在不同意见1。我院自20052008年对30例选择性病例术中施行全结肠顺行灌洗，提高了期切除吻合的安全性，方便可行，疗效满意。本文报告其治疗结果，并结合文献探讨其治疗方法。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组30 例，男21 例，女9 例，年龄2978 岁，平均57.8岁，全部病例均为急性完全性左半结肠梗阻，无休克表现，出现肠梗阻至住院时间12 h15 d，原发疾病:脾曲结肠癌6 例，降结肠癌13 例，乙状结肠癌11 例，其中并发穿孔2 例，并乙状结肠扭转4 例，其中肠管血运不良3 例，并发肠坏死2 例。全部结肠癌病例术中未发现远处转移及局部浸润固定不能切除者。 1.2 适应症及术式选择 结肠灌洗的适应症：（1）病变局限，腹腔感染轻者，全身情况良好，无血液循环障碍，无心肺衰竭及休克，能耐受施行该治疗及手术。（2）局部病变能够切除，恶性肿瘤应能行根治切除。（3）肠壁血运良好无血运障碍，断端有新鲜渗血。本组病例符合以上条件，否则应改行其他术式。本组术式：左半结肠根治术17 例，乙状结肠癌根治切除术11 例。 1.3 结肠灌洗方式 开腹探查确诊后，常规规范根治性切除肿块，近端结肠接于手术台下塑料袋中，排空大小肠内容物。切除阑尾，从阑尾残端将一根24F的Foley导管插入盲肠，气囊充气，荷包缝合固定，取肠钳夹住末端回肠以防灌流液返流至小肠内。Foley导管接于一静脉输液装置，输入37 的生理盐水顺行灌洗全结肠，至流出液清亮为止，约需生理盐水10 000 mL左右。最后用0.5%甲硝唑200 mL+庆大霉素32万U加入生理盐水3 000 mL中行最后灌洗3次，灌洗完毕后拔出导管，荷包缝合阑尾残端，观察远近残端的血运情况，如良好，则常规行结肠端端吻合。 1.4 治疗措施及结果 本组肠管吻合做到吻合口近端肠管在吻合之前充分排空，吻合口远端肠管保持通畅，直到肛门排气，吻合后即可良好愈合：本组切口感染3 例，占10.0%，其中2 例为降结肠癌并急性梗阻，1 例为乙状结肠癌穿孔并腹膜炎，经换药全部病例痊愈出院，无吻合口瘘及其他手术并发症。 2 讨 论 左半结肠癌并发急性梗阻时，有两种病变需要解决：一是解除梗阻，二是根治性切除肿瘤。由于低位结肠的特殊解剖、生理因素，决定了低位结肠梗阻时的病理生理改变。低位结肠梗阻时已在其近端肠腔聚集大量含菌量极高的粪便，使肠道细菌大量生长繁殖，且由于肠道粘膜屏障功能性损害，肠道细菌侵入血循环，可引起大量毒素吸收及严重的肠源性感染；梗阻近端肠壁可因严重炎症水肿而血供不佳，血液循环障碍，易发生肠坏死和穿孔；加上老年病人多器官功能降低、贫血、低蛋白血症、水电解质酸碱平衡紊乱。因此，低位结肠梗阻急诊期切除吻合后自愈能力差，吻合口瘘发生率高，手术并发症和死亡率高。长期以来，该术式一直被认为是充满危险的手术，因此，采用经典的观点以策安全2。已有许多学者认识到，主张分期手术将使病人需要受多次手术的痛苦及经济负担，住院时间长，造瘘给病人带来生活的不方便，带来严重的心理障碍，影响病人生存质量；期或期手术操作困难，甚至不能适时完成期或期手术，并发症多，累积手术并发症及死亡率比期切除吻合更高；对于初次手术能根治切除的肿瘤也因再次手术时因种植或广泛远处转移丧失根治性手术的机会；临床研究证实对于恶性肿瘤分期手术的5年生存率明显低于期手术成功的病人。 韩玮：术中结肠灌洗在左半结肠癌急性梗阻I期吻合中的体会辽宁医学院学报 2009年2月，30(1)目前，随着抗生素的进步，外科肠内营养的加强，各种围手术期处理技术的进一步完善，外科技术的改进，使左半结肠梗阻期切除吻合成为可能。全结肠灌洗，提高了左半结肠期切除吻合的安全性，同时取得满意的疗效。从本组病例观察到，全结肠顺行大量生理盐水灌洗能有效地恢复结肠的解剖和生理功能，近端肠管直径明显缩小，血循环改善，结肠内粪便全部清除，黄显凯等所作的细菌学检查显示，肠腔及肠粘膜的需氧量和厌氧菌可降至正常水平3。本组病例报告显示，全结肠灌洗完毕后，如近端结肠具有活力，梗阻而扩张的管径恢复正常，水肿减轻，粘膜红润，切端有新鲜出血或渗血，同时处理远端肠管保证清洁通畅，才充分考虑到期结肠吻合。相反，如灌洗完毕后肠管光泽、血运无改善，肠壁水肿无减轻，管径无缩小，则不行期吻合，可行近端造口，期肠造口闭合结肠吻合术或改行其它术式4。 本组病例报告显示，常规行全结肠顺行灌洗后，肠管解剖的生理情况明显改善，吻合满意，愈合良好，均未发生吻合口瘘，仅有3例伤口感染，其它并发症及死亡率并未明显增加，胃肠功能恢复良好。因此可认为结肠顺行灌洗是一种满意的、充分的术中肠道准备，可达到择期结肠切除吻合术术前肠道准备所得的清洁肠道的效果。同时最大限度减少腹腔污染，最大限度减少腹腔感染及肿瘤转移、种植的发生5。全结肠灌洗提高了左半结肠期切除吻合的安全性，方便可行。【参考文献】 1 陈贞巧，罗伯诚.结肠癌性梗阻术式选择探讨J.广东医学，1995，16（7）：4342 吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学M.第5版.北京：人民卫生出版社，1979：1183.3 黄显凯，张胜本，张连阳，等.左侧结肠癌