【医学课件】大咯血

大 咯 血,宣城中心医院 王小平,一、定义 指喉以下的呼吸道包括喉腔、气管、支气管、肺组织的出血由咳嗽从口腔咯出，4小时咯血量大于400ml或1次咯血量超过300ml。 二、病因、病理生理及临床表现 1、支气管疾病 支气管的炎症病变侵蚀邻近的血管或在支气管壁下形成“假性动脉瘤。病人用力咳嗽时咳破血管引起大咯血。支气管癌由于癌组织直接侵犯大血管壁使其破裂而致大咯血，常见疾病有：,（1）支气管扩张：是引起咯血最常见病因。往往从儿童时期开始，有麻疹、百日咳史、反复咳嗽、咳脓性痰或反复咯血史，确诊支气管造影，胸部CT、MRI。 （2）支气管肺癌：以中年以上男性发病率高，以反复少量咯血，间歇性血丝痰为主，少数因肺癌侵蚀大血管引起致死性大咯血，胸片、胸部CT、FB确诊。 （3）支气管结石，本病常有反复咯血，若支气管内结石引起支气管壁较大的血管损害，可发生大咯血。确诊通过支气管造影见支气管阻塞有钙化钙化影存在可助诊断。,2、肺部疾病 各种肺部疾病侵犯肺血管导致破裂导致略血。常见疾病有： （1）肺结核：在我国是常见病、多发病。多见于浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核及干咯性肺炎。常见低热，午后潮热，盗汗，乏力，等全身中毒症状，胸片，胸部CT诊断。结核性支扩是由于纤维疤痕，牵扯而引起支扩。 （2）肺脓肿：约50%急性肺脓肿有不等量咯血，常见大量脓痰或脓血样痰，有寒战，血细胞增多等，感染中毒症状。慢性肺脓肿由于脓肿壁小动脉被侵蚀破坏或残留于空间内血管破裂，均可引起危及生命的大咯血。 此外细菌性肺炎，肺真菌病、肺寄生虫病、肺囊肿、尖肺等可引起大咯血。,3、心血管系统疾病 是由于肺静脉与支气管静脉之间侧支循环的建立，肺静脉与肺毛细血管压升高，可引起肺水肿和使支气管粘膜下方的小静脉压升高，导致静脉曲线破裂出血。而肺栓塞直接因肺的动、静脉和支气管动脉的血栓形成，使远端的小血管缺血损伤而致大咯血。 常见疾病二尖瓣狭窄和急性心功能不全。,4、全身性疾病及其他 常见疾病有肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热血液病（如血小板减少性紫瘢、白血病）、结缔组织病（如结节性多动脉炎）、白塞病、子宫内膜异位症、血小板减少或功能障碍，凝血因子的缺乏。 三、病情分析 大咯血：1、失血性休克； 2、窒息。,四、诊断 （1）通过临床表现初步考虑相关疾病。 （2）体格检查：应注意有无肺部锣音、反映粘膜出血、淋巴结肿大、肝脾肿大、心脏杂音。 （3）实验室检查 A 胸部X线检查及胸部CT。 B 纤维支气镜检查。 C 化验检查，痰培养、血常规、凝血酶原时间、肝肾功能。,五、鉴别诊断 （1）大咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。 （2）大咯血与呕血鉴别。 大咯血与呕血的鉴别,六、处理 （一）一般治疗 1、卧床休息 2、镇静 3、镇咳 4、加强护理和观察 （二）止血药物应用 1、垂体后叶素：该药迅效而显著，有收缩肺的小动脉和毛细血管作用，减少血流量，从而使咯血减少。首选：5-10u +10%40 ml,慢再加10-20u缓慢静滴维持。,用法：大咯血后以垂体后叶素5-10U加入5%葡萄糖或生理盐水20-40ml中，缓慢静脉推注（持续10-15分钟）每日可用两次，必要时间隔4-8小时可重复应用。 副作用：注射过快可引起头痛、面色苍白、心悸、恶心、出汗、胸闷、腹痛、排便感觉和血压升高等，应减慢注射速度。 禁忌症：本药有强烈的收缩冠状动脉的子宫作用，对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭和孕妇忌用，过去对本药有明显副反应者应慎用。 作用机制,2、普鲁卡因：用于对垂体后叶素有禁忌者，它具有扩血管、降低肺循环压力及中枢安定作用。 使用前用作试，50mg+25%GS20ml-40ml,再以150-300mg+5%GS20-40ml，再以150-300mg+5%GS500。 3、酚妥拉明（利其丁）：该药为肾上腺素能阻滞剂，能有效地扩张血管平滑肌，降低肺循环动力，降低心房压、降低肺毛细血管的锲嵌压和左心室的充盈压。,3、纠正凝血障碍药物 种类很多，主要通过抑制蛋白溶酶原微激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白溶解，止血作用。 （1）氨基乙酸 （2）对羟基苄胺 （3）氨甲环酸,（4）巴特罗酶（立止血）：对纤维蛋白原的降解有选择性作用，它只能将纤维蛋白原水解释出纤维蛋白肽A而生成可溶性纤维蛋白I单体，进而聚合成纤维蛋白多聚体；在出血部位生理性凝血因子的作用下，纤维蛋白多聚体迅速形成稳固的纤维蛋白，在出血的部位发挥凝血功能。,在出血部位生理性凝血过程形成的凝血酶作用下，纤维蛋白肽及而生成纤维蛋的单体，进而聚合成纤维蛋白多聚体。在出血部位生理性凝血过程形成凝血的作用下，纤维蛋白多聚体迅速形成稳定的纤维蛋白，在出血部位发挥凝血作用，每1000u局总治疗。 （5）鱼精蛋白，为肝素拮抗剂，使肝素迅效失效，加速凝血过程。,4、其他药物 ， （1）对血管通透性有强大抑制作用，并可增加毛细血管抵抗力和加速壁回缩作用。 （2）阿托品 能扩张周围血管，减少肺血量，达到控制咯血目的。 （3）激素 （三）输血 （四）人工气腹,（五）经支气管镜止血 （六）支气管动脉造影和栓塞记录。 （七）手术治疗：反复大咯血，出血部位明确，而无手术禁忌者，应考虑急诊手术止血。 指征：肺部病变引起的致死性大咯血经严格内科各种治疗无效者可能引起气道阻塞和窒息者考虑为结核性或非结核性支气管扩张、结核性空洞内动脉瘤破裂、肺溃疡和肺癌等大咯血，可行肺段和肺叶切除术。 禁忌症：两肺病变广泛、两肺周围病灶、支气管癌转移或咯血部位未能确定。肺功能不全全身情况太差凝血功能障碍肺切除术后再咯血,（八）窒息的抢救 1、体位引流 2、用有侧孔较粗的鼻导管咽喉部插入，吸引出血液，并刺激咽喉部，使患者用力咯出堵塞于气管内血液，如有必要可直接喉镜下用硬适气管镜直接插管。通过吸引和冲洗，以便迅速恢复呼吸道通畅。,3、高浓度吸氧 4、应用呼吸中枢兴奋剂 5、窒息解除后的相应治疗，包括纠正酸中毒控制体态，补充循环血容量，控制感染。 村医 （1）拔打“120” （2）窒息处理 （3）及时转送,乡镇医 （1）一般急救同村医 （2）吸氧 （3）对症处理 （4）止血措施 如病情不稳定，应送往就近上级医院 县医 （1）一般