中医骨伤科重点笔记总结.doc

一、小题 1.中医骨伤科学古属“疡医”范畴，又称“接骨”“正骨”“正体”“伤科”。2.唐蔺道人著仙授理伤续断秘方是我国现存第一部骨伤科专著，其中提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法，首次描述髋关节脱位，并分为“从档内处”（前脱位）和“从臀上出”（后脱位）两种，利用手牵足蹬法复位。3.元危亦林世医得效方首载其创的“悬吊复位法”。明薛己撰正体类要中序云：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”4.清吴谦等著医宗金鉴正骨心法要旨将正骨手法归纳为摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。5.损伤的分类： 1.) 按损伤部位分：外伤（皮肉筋骨脉）和内伤（脏腑损伤以及脏腑、气血、经络功能紊乱）。2.) 按损伤性质分：急性损伤（急骤暴力所致）和慢性损伤（劳逸失度或者体位不正确）。3.) 按受伤时间分：新伤（23周内）和旧伤（/宿伤）。4.) 按受伤部位破损情况分：闭合性损伤（钝性暴力损伤而无外部创口）和开放性损伤（锐器、火器或钝性暴力，皮肤、粘膜破损，深部组织与外界相通）。5.) 按受伤程度（取决于致伤因素的性质、强度、作用时间长短，受伤部位及其面积大小、深度）分：轻伤和重伤。6.) 按伤者的职业特点分：生活性损伤、运动性损伤、工业性损伤、农业性损伤和交通性损伤。7.) 按致伤因素的理化性质分：物理性损伤、化学性损伤和生物性损伤。6.损伤的外因主要是外力伤害，包括直接暴力，间接暴力，肌肉过度强烈收缩和持续劳损四种。7.损伤的内因是指由于人体内部变化的影响而致损伤的因素，包括年龄、体质、解剖结构、先天因素、病理因素、职业工种和七情内伤等。8.损伤的一般症状体征：疼痛、肿胀青紫、功能障碍。9.损伤的特殊症状体征：畸形、骨擦音、异常活动、关节盂空虚、弹性固定。10.骨病的一般症状体征：疼痛、肿胀、功能障碍。11.骨病的特殊症状体征：畸形、肿块、疮口与窦道、肌肉萎缩、肌肉挛缩。12.伤科局部望诊包括：望畸形、望肿胀瘀斑、望创口、望肢体功能。13.测量肢体长度时，应将肢体置于对称的位置上，而且先定出测量的标记，并做好记号，然后用带尺测量两点间的距离。四肢长度具体测量方法如下：1.)上肢长度：肩峰桡骨茎突尖（或中指尖）2.)上臂长度：肩峰肱骨外上髁3.)前臂长度：肱骨外上髁桡骨茎突 或 尺骨鹰嘴尺骨茎突4.)下肢长度：髂前上棘内踝下缘 或 脐内踝下缘（适于骨盆骨折和髋部病变时）5.)大腿长度：髂前上棘膝关节内缘6.)小腿长度：膝关节内缘内踝下缘 或 腓骨头外踝下缘14.测量肢体周径时，两肢体取相应的同一水平测量，测量肿胀时取最肿处，测量肌萎缩时取肌腹部。15.中立位0法测量人体各关节功能活动范围为：见表1。16.各部位特殊检查方法及其临床意义：见表2。17.伤科疾病/骨折的治疗，应以辨证论治为基础，贯彻动静结合（固定与活动统一）、筋骨并重（骨与软组织并重）、内外兼治（局部与整体兼顾）、医患合作（医疗措施与患者的主观能动性密切配合）的治疗原则。18.伤科的药物治法分为内治法和外治法。19.伤科内治法的初期治法有：下法（攻下逐瘀）、消法（行气消瘀）、清法（清热凉血）、开法（开窍活血）。关节前后左右旋转内外上下颈椎前屈、后伸 3545左右侧屈 45左右旋转 6080肩前屈 90后伸 45内旋 80外旋 30外展90内收2040上举90肘屈曲 140过伸 010旋前 8090旋后 8090腕掌屈 5060背伸 3560桡偏 2530尺偏 3040旋前、旋后 8090腰椎前屈 90后伸 30左右侧屈 2030左右旋转 30髋屈曲 145后伸 40内旋、外旋 4050外展 3545内收 2030膝屈曲 145过伸 15内旋 10外旋 20踝趾屈 4050背伸 203020.骨伤科四大治疗方法是：手法、固定、药物、练功。21.正骨手法的注意事项有：明确诊断、密切注意全身情况的变化、掌握复位标准、抓住整复时机（伤后30min伤后46h伤后710d）、选择适当麻醉、做好整复前准备（人员和器材）、参加整复人员精力要集中、切忌使用暴力、尽可能一次复位成功、避免X线伤害。22.正骨手法包括：拔伸、旋转（适用于旋转畸形）、屈伸、提按（适用于侧方移位：前后侧/上下侧/掌背侧）、端挤（适用于侧方移位：内外侧/左右侧）、摇摆（适用于横断、锯齿型骨折）、触碰（又称叩击，适用于需要使骨折部紧密嵌顿者）、分骨（适用于两骨并列部位的骨折）、折顶（适用于横断、锯齿型骨折）、回旋（适用于背向移位的斜行、螺旋型骨折，有软组织嵌入的骨折）、蹬顶（适用于肩、肘关节脱位、髋关节前脱位）、杠杆（适用于难以整复的肩关节脱位或陈旧性脱位）。其操作要领看书。23.骨折断端常见的移位有重叠、旋转、成角、侧方移位，对抗牵引下，一般先矫正旋转和成角移位。24.夹板固定的适应症： 1.)四肢闭合性骨折，包括关节内及近关节内经手法整复成功者。股骨干骨折需配合持续牵引（因肌肉发达，收缩力大）。 2.)四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者。 3.)陈旧性四肢骨折运用手法整复者。25.夹板固定的禁忌症： 1.)严重开放性骨折。 2.)难以整复的关节内骨折。 3.)难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折。 4.)肿胀严重伴水泡者。 5.)伤肢远端脉搏微弱，末梢血循环较差，或伴动、静脉损伤者。26.夹板固定垫（压垫）种类及适应症： 1.)平垫：肢体平坦部，多用于骨干骨折。2.)塔形垫：肢体关节凹陷处，如肘、踝关节。3.)梯形垫：肢体有斜坡处，如肘后、踝关节。4.)高低垫：锁骨骨折，尺桡骨骨折。5.)抱骨垫：尺骨鹰嘴骨折，髌骨骨折。6.)葫芦垫：桡骨小头骨折/脱位。7.)横垫：桡骨下端骨折。8.)合骨垫：下尺桡关节分离。9.)分骨垫：尺桡骨骨折，掌骨骨折，跖骨骨折。10.)大头垫：肱骨外科颈骨折。27.夹板固定垫（压垫）的放置方法分为一垫固定法（用于压迫骨折部位）、二垫固定法（适用于侧方移位）、三垫固定法（适用于成角畸形）。28夹板固定后的注意事项： 1.)抬高患肢，消除肿胀。 2.)密切观察伤肢血运情况（尤34天内）。 3.)询问骨骼突出处有无灼痛感，防止压迫性溃疡。 4.)经常调节扎带松紧度（一般在4日内）。 5.)定期进行X线检查（尤23周内）。 6.)指导患者进行合理的功能锻炼。29.牵引疗法分为皮牵引、骨牵引和布托牵引。30上肢练功的主要目的是恢复手的功能；下肢练功的主要目的是恢复负重和行走功能，保持各关节的稳定性。31.功能锻炼的原则：动静结合。32.身体各部的功能锻炼方法： 1.)颈项：前屈后伸，左右侧屈，左右旋转，前伸后缩。 2.)腰背：前屈后伸，左右侧屈，左右回旋，五点支撑，飞燕点水。 3.)肩肘：前屈后伸，内外运旋，叉手托上，手指爬墙，弓步云手，肘部屈伸，手拉滑车。 4.)前臂腕手：前臂旋转，背伸掌屈，抓空握拳，手滚圆球。 5.)下肢：举屈蹬腿，股肌舒缩，旋转摇膝，踝部屈伸，足踝旋转，搓滚舒筋，蹬车活动。33.近年来，急救医学把保持呼吸道通畅、止血、包扎、固定、搬运合并成为现场急救的五大技术。34.引起创伤性休克的病因有失血、神经内分泌功能紊乱、组织破坏。35.正常成人总血量为45005000ml，失血量达总血量的25%（1250ml）时，为轻度休克；失血量达总血量的35%（1750ml）时，为中度休克；失血量达总血量的45%（2250ml）时，为重度休克。36.肢体外部受压，肢体内部组织肿胀和血管受损会导致筋膜间隔区综合征。37.引起骨折的外因有直接暴力、间接暴力、筋肉牵拉、疲劳骨折。38.引起骨折的内因有年龄和健康状况、骨骼的解剖位置和结构状况、骨骼病变。39.骨折的（基本）移位方式有以下5种。临床上常合并存在：成角、侧方、旋转、短缩、分离。40.骨折的分类： 1.) 按骨折处是否与外界相通：闭合骨折、开放骨折。2.) 按骨折的损伤程度：单纯骨折、复杂骨折（有无并发神经、重要血管、肌腱、脏器损伤）， 不完全骨折、完全骨折（骨小梁的连续性有无完全中断，前者多无位移）。3.) 按骨折线形态：横断骨折（与骨干纵轴接近垂直）、斜形骨折（与骨干纵轴成锐角）、螺旋形骨折、裂缝骨折（又称骨裂）、粉碎骨折（3块，骨折线呈“T”形/“Y”形时又称“T”型/“Y”型骨折）、嵌插骨折、压缩骨折、青枝骨折（儿童）、骨骺分离（儿童、青少年）。4.) 按骨折整复后的稳定程度：稳定骨折（裂缝、嵌插、青枝）、不稳定骨折（斜形、螺旋形、粉碎）。5.) 按骨折后就诊时间：新鲜骨折（伤后23周内）、陈旧骨折（伤后23周后）。6.) 按受伤前骨质是否正常：外伤骨折、病理骨折。41.畸形、骨擦音、异常活动为骨折的特征，以上三者只要出现其一即可初步诊断为骨折。42.肱骨髁上骨折可合并桡神经、正中神经损伤；腓骨小头上端骨折可合并腓总神经损伤。43.骨折的骨性愈合标准为具备临床愈合标准，X线照片显示骨小梁通过骨折线。44.骨折的畸形愈合指骨折发生重叠、旋转、成角而愈合。45.骨折的迟缓愈合指骨折经处理后，愈合速度缓慢，已超出该类骨折正常临床愈合时间较多，骨折端尚未连接，患处仍疼痛、压痛、纵向叩击痛、异常活动现象，X线照片上显示骨折端产生骨痂较少，股这些不消失，骨折端无硬化现象而有轻度脱钙，但骨痂仍有继续生长能力，只要找出原因，作针对性治疗，骨折还可连接。46.骨折的不愈合指骨折愈合时间再三延长后，骨折仍没有愈合，断端仍有异常活动，X线照片显示骨折断端互相分离，骨痂稀少，两断端萎缩光滑，骨髓腔封闭，骨端硬化。47.锁骨生理解剖：锁骨架于胸骨和肩峰间，连接肩胛带与上肢和躯干。有两个弯曲：内侧端前凸，附着胸锁乳突肌和胸大肌；外侧端后凹，附着三角肌和斜方肌。锁骨骨折多发生在中1/3，尤幼儿多见。48.锁骨骨折移位：内侧段，因胸锁乳突肌牵拉而向后上方移位，外侧段，因上肢重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。严重移位时，易合并锁骨后方的臂丛N和锁骨下动、静脉损伤。49.锁骨骨折患者姿势：患肩向内、下、前倾斜，常以健侧手托患侧肘（减轻上肢重量牵拉），头向患侧倾斜、下颌偏向健侧（松弛胸锁乳突肌，减少疼痛）。50.锁骨外侧1/3骨折时，需要判断喙锁韧带是否损伤（关系治疗方法的选择和预后）。双侧应力X线片：手腕各悬挂2.256.75kg重物，放松上肢肌肉，双肩正位片。51.锁骨骨折的固定方法有：“8”字绷带固定、双圈固定、石膏固定。52.肱骨外科颈骨折老年人多见，多因手掌或肘部先着地，暴力传达（间接暴力）所致。严重移位可合并腋N、臂丛N、腋动静脉损伤。53.肱骨外科颈骨折分为外展型（外展传达暴力所致，多向前、内侧成角）、内收型（内收传达暴力所致，多向外侧成角）、合并肩关节脱位（外展外旋传达暴力所致）三型。54.肱骨外科颈骨折的临床表现：局部肿胀、疼痛、有压痛和纵向叩击痛、功能障碍、上臂内侧可见瘀斑。非嵌插型可见骨擦音和异常活动。X线片正位、穿胸侧位（或外展位）片显示骨折类型和移位方向。55.肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位的整复手法：先整复骨折，再推送肱骨头；或先持续牵引，加大肩肱关节，纳入肱骨头再整复骨折。56.肱骨外科颈骨折需作超关节固定。57.肱骨干中下1/3交界处后外侧有一桡神经沟。58.肱骨干中上部骨折多为直接暴力引起，成横断或粉碎骨折；下部骨折多因间接暴力所致，成斜形或螺旋形骨折。59.肱骨干骨折分型及移位：骨折位置肌肉移位上1/3（三角肌止点以上）近端胸大肌、背阔肌、大圆肌前、内远端三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌上、外中1/3（三角肌止点以下）近端三角肌、喙肱肌前、外远端肱二头肌、肱三头肌上下1/3因暴力方向、前臂和肘关节位置而异，多成角、内旋移位60.桡骨干上1/3骨折（旋前圆肌止点之上）时，近端受肱二头肌（桡骨结节）、旋后肌（桡骨上1/3）牵拉，旋后移位；远端受旋前圆肌、旋前方肌牵拉，旋前移位。桡骨干中、下1/3骨折（旋前圆肌止点之下）时，近端旋前圆肌抵消肱二头肌和旋后肌牵拉，保持中立位；远端受旋前方肌牵拉，旋前移位。61.桡骨下端骨折多为间接暴力所致，因受伤姿势和骨折移位不同，桡骨下端骨折可分为伸直型和屈曲型。伸直型因腕关节背伸位，手掌着地，骨折远段向背侧、桡侧移位，成“餐叉样”畸形；屈曲型因腕关节掌屈位，手背着地，骨折远段向掌侧、桡侧移位，成“枪上刺刀样”畸形。61.股骨颈血供较差，治疗时存在骨折不愈合和股骨头缺血两个主要问题。还应注意保持正常的颈干角和扭转角，尤扭转角，避免遗留畸形、影响功能。62.股骨颈骨折按部位不同，可分为头下部、颈中部和基底部骨折。头下部和颈中部骨折的骨折线在关节囊内，合称囊内骨折。多发生移位，且股骨头失去了关节囊小动脉和股骨干滋养动脉的血供，近段易发生缺血性坏死。骨折线越高，越易破坏股骨颈和股骨头血供，越易发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。基底部骨折的骨折线后部在关节囊外，又称囊内骨折。多不移位，且仅股骨颈基底部失去股骨干滋养动脉的血供，骨折近段血供良好，不易发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。63.按X线片显示，股骨颈骨折可分为外展型和内收型。外展型（较少见），髋关节外展时发生，多为头下骨折，骨折端常嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂线（水平线）所成的倾斜角（Linton角）常30，骨折部剪力小、较稳定，血运破坏少，愈合率高；内收型（较多见），髋关节内收时发生，多为颈中部骨折，也可发生在头下部和基底部，骨折端常嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂线（水平线）所成的倾斜角（Linton角）常在45左右，颈干角小于正常值（如70，骨折端常接触很少，且移位），骨折部剪力大、极不稳定，血运破坏大，愈合率低、股骨头缺血性坏死率高。64.坐骨N、股动静脉，在股骨下1/3处紧贴股骨下行至腘窝，股骨下1/3骨折最易合并N和血管损伤。65.股骨干骨折多见于儿童及青壮年，男性多于女性。多由直接暴力所致（横断、粉碎骨折），间接暴力的杠杆、扭转作用也可致（杠杆：斜形骨折，扭转：螺旋形骨折），为不稳定性骨折。66.股骨干骨折分为股骨上1/3骨折、股骨中1/3骨、股骨下1/3骨折。股骨上1/3骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌、外旋肌群牵拉，屈曲、外展、外旋移位；远端受内收肌群牵拉，内收移位。股骨中1/3骨折有重叠畸形者，移位方向依暴力而定，但多数近端外展屈曲，远端受内收肌牵拉，其下端向内上方；无重叠畸形者，受内收肌作用，向外成角畸形。股骨下1/3骨折，远端受膝后方关节囊、腓肠肌牵拉，向后下移位。67.股骨干骨折可行：1.)垂直悬吊皮肤牵引：3岁以内儿童2.)皮肤牵引：小儿或年老体弱者 48岁小儿，23kg，34周；成人1/71/12体重（5kg），810周。3.)骨骼牵引：较大儿童或成人股骨髁上牵引：中1/3骨折（外展旋中位）、远端向后移位的下1/3骨折（屈髋屈膝旋中位）股骨髁牵引：上1/3骨折、远端向后移位的下1/3骨折 （屈髋屈膝中立位）胫骨结节牵引：上1/3骨折、远端向前移位的下1/3骨折 （屈髋外展位）68.胫腓骨干骨折中以胫骨干骨折胫腓骨干双骨折腓骨干骨折少见。胫骨中下1/3交界较细弱，为骨折好发部位。69.胫腓骨干双骨折时，腓骨骨折线高于胫骨。70.胫骨干中、下1/3骨折，易发生迟缓愈合或不愈合。71.胫骨干上1/3骨折，易损伤腘动脉；腓骨上端骨折易损伤腓总N，造成足下垂。72.胫腓骨干骨折治则是：恢复小腿长度和负重功能。73.踝部内翻位骨折最多见，外翻位骨折次之。74.脱位的分类：1.)按脱位的病因：外伤性脱位、病理性脱位、习惯性脱位、先天性脱位；2.)按脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、中心性脱位；3.)按脱位的时间：新鲜脱位（23周以内）、陈旧脱位（23周以上）；4.)按脱位的程度：完全脱位、不完全脱位（半脱位）、单纯脱位、复杂脱位；5.)按脱位是否与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位。75.脱位的一般症状：肿胀、疼痛或压痛、功能障碍。76.脱位的特有体征：关节畸形、关节盂空虚、弹性固定。77.脱位的早期并发症：骨折、神经损伤、血管损伤、感染。78.脱位的晚期并发症：关节僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨坏死、创伤性关节炎。1 B1 一、锁骨骨折诊断（左锁骨骨折，右锁骨骨折）及依据、整复手法、固定及时间【锁骨生理解剖】锁骨架于胸骨和肩峰间，连接肩胛带与上肢和躯干。有两个弯曲：内侧端前凸，附着胸锁乳突肌和胸大肌；外侧端后凹，附着三角肌和斜方肌。【锁骨骨折因机】锁骨骨折多发生在中1/3，尤幼儿多见。多因肩部外侧或手掌先着地，外力经肩锁关节传至锁骨（间接暴力）而致。多为短斜形骨折。内侧段骨折，因胸锁乳突肌牵拉而向后上方移位；外侧段骨折，因上肢重力和胸大肌牵拉而向前下方移位。严重暴力多引起横断或粉碎骨折，临床较少见。严重移位时，易合并锁骨后方的臂丛N和锁骨下动、静脉损伤。【锁骨骨折诊断依据】1、明显受伤史。2、局部肌肉痉挛、肿胀、疼痛和压痛均较明显，功能障碍，可触及移位的骨折端。3、X线正位片显示骨折类型和移位方向。【锁骨骨折治疗】1、整复手法：患者坐位，挺胸抬头、双手叉腰；术者用膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背侧徐徐牵引，使患者挺胸伸肩，骨折移位即可复位或改善，如仍有侧方移位，可用提按手法矫正。2、固定方法：“”字绷带固定法或双圈固定法。“”字绷带固定法：患者两腋下各置棉垫，以保护皮肤，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下，绕过对侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，包绕812层，固定于挺胸、肩后伸位。固定后用三角巾悬吊患肢于胸前。3、固定时间：一般需4周，粉碎骨折可延长至6周。2 B2 二、肱骨外科颈骨折诊断分型（左肱骨外科颈骨折外展型）及依据、整复手法、固定及时间【肱骨外科颈生理解剖】肱骨外科颈，解剖颈下23cm，大、小结节下缘与肱骨干交界处，松质骨和密质骨交界处，结构应力点。其内侧紧靠腋N（向后进入三角肌），臂丛N、腋动静脉通过腋窝。【肱骨外科颈骨折因机】老年人多见。多因手掌或肘部先着地，暴力传达（间接暴力）所致。严重移位可合并腋N、臂丛N、腋动静脉损伤。【肱骨外科颈骨折诊断依据】1、明显受伤史。2、临床表现：局部肿胀、疼痛、有压痛和纵向叩击痛、功能障碍、上臂内侧可见瘀斑。非嵌插型可见骨擦音和异常活动。3、X线正位、穿胸侧位（或外展位）片显示骨折类型和移位方向。【肱骨外科颈骨折分型及因机、移位、整复手法、固定方法和时间】1、外展型：因机：外展传达暴力所致（上臂在外展位）。移位：断端外侧嵌插、内侧分离，多向前、内侧成角。有时远端向内侧移位，常伴肱骨大结节撕脱骨折。整复手法：患者坐位或卧位，屈肘90，前臂中立位。第一助手用布带绕过腋窝向上提拉，第二助手握患者肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉（纠正短缩移位）。术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端外侧，其他各指抱骨折远端内侧向外端提，第二助手在牵引下内收其上臂即可复位。固定方法：在助手维持牵引下，放置34个棉垫与骨折部周围，将短夹板（由腋窝下达肱骨内上髁骨折以上）的大头垫端顶住患者腋窝，前、内侧成角畸形处放置一块平垫，三块长夹板（上端超过肩部，下端达肘部）分别置于上臂前、后、外侧，用三条扎带捆紧夹板后，作超关节固定，用一长布带穿过三块长夹板上端小孔并打结，再绕过对侧腋下，并用棉花垫好后打结。固定时间：一般需4周。2、内收型：因机：内收传达暴力所致（上臂在内收位）。移位：断端外侧分离、内侧嵌插，多向外侧成角。整复手法：患者坐位或卧位，屈肘90，前臂中立位。第一助手用布带绕过腋窝向上提拉，第二助手握患者肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉（纠正短缩移位）。两拇指按于骨折部向内推，其他各指使远端外展，第二助手在牵引下外展上臂即可复位。固定方法：在助手维持牵引下，放置34个棉垫与骨折部周围，将短夹板（由腋窝下达肱骨内上髁骨折以上）的大头垫端置于肱骨内上髁骨的上部，外侧成角畸形处放置一块平垫，三块长夹板（上端超过肩部，下端达肘部）分别置于上臂前、后、外侧，用三条扎带捆紧夹板后，作超关节固定，用一长布带穿过三块长夹板上端小孔并打结，再绕过对侧腋下，并用棉花垫好后打结。固定时间：一般需4周。3、合并肩关节脱位：因机：外展外旋传达暴力所致。移位：暴力继续作用于肱骨头，可致前下方脱位，关节面向内下、骨折面向外上。整复手法：先整复骨折，再推送肱骨头；或先持续牵引，加大肩肱关节，纳入肱骨头，再整复骨折。3 B3三、肱骨干骨折诊断分型（肱骨干骨折中1/3骨折）、整复手法、固定及时间、药物内服【肱骨干颈生理解剖】肱骨干中下1/3交界处后外侧有一桡神经沟。【肱骨干骨折因机】肱骨干中上部骨折多为直接暴力引起，成横断或粉碎骨折；下部骨折多因间接暴力所致，成斜形或螺旋形骨折。【肱骨干骨折诊断要点】1、明显受伤史。2、临床表现：一般症状。多有成角、螺旋形畸形。3、注意：检查腕手功能，是否有桡N损伤。4、X线正侧位（或外展位）片显示骨折类型和移位方向。【肱骨干骨折分型及移位、整复手法、固定方法和时间】1、上1/3骨折（三角肌止点以上）：移位：近端：胸大肌、背阔肌、大圆肌前、内远端：三角肌、喙肱肌、肱二头肌、肱三头肌上、外整复手法：患者坐位或仰卧位。第一助手用布带绕过腋窝向上提拉，第二助手握患者前臂在中立位，沿肱骨纵轴方向牵拉（用力不宜过大，避免断端分离移位），纠正重叠畸形后，术者在维持牵引下，两拇指置于骨折远端外侧，其他各指抱骨折近端内侧向外端提，至断端微微成角，拇指向内挤按即可复位。固定方法：骨折部前后侧各方一个长方形大固定垫，前后内外各置一块夹板，进行超肩关节固定，前夹板不可压迫肘窝。固定后，肘关节屈曲90，木托板将前臂置于中立位，悬吊患肢于胸前。固定时间：一般需68周。2、中1/3骨折（三角肌止点以下）：移位：近端：三角肌、喙肱肌前、外 远端：肱二头肌、肱三头肌上整复手法：患者坐位或仰卧位。第一助手用布带绕过腋窝向上提拉，第二助手握患者前臂在中立位，沿肱骨纵轴方向牵拉（用力不宜过大，避免断端分离移位），纠正重叠畸形后，术者在维持牵引下，两拇指按于骨折近端外侧向内挤按，其他各指抱骨折远端内侧向外端提，纠正移位后，术者捏住骨折部，第二助手渐渐放松牵引，使断端互相接触，微微摇摆骨折远端或从前后内外以两手掌相对挤压骨折处，可感到断端骨擦音逐渐减小，直至消失，骨折处平直，表示基本复位。固定方法：骨折部前后侧各方一个长方形大固定垫，前后内外各置一块夹板，不超过上下关节，前夹板不可压迫肘窝。固定后，肘关节屈曲90，木托板将前臂置于中立位，悬吊患肢于胸前。固定时间：一般需68周。3、下1/3骨折：移位：因暴力方向、前臂和肘关节位置而异，多为斜形、螺旋形骨折，成角、内旋移位。整复手法：患者坐位或仰卧位。第一助手用布带绕过腋窝向上提拉，第二助手握患者前臂在中立位，沿肱骨纵轴方向以轻微力量牵引，术者挤按两斜面矫正成角畸形。固定方法：骨折部前后侧各方一个长方形大固定垫，前后内外各置一块夹板，进行超肘关节固定，前夹板不可压迫肘窝。固定后，肘关节屈曲90，木托板将前臂置于中立位，悬吊患肢于胸前。固定时间：一般需68周。B4四、桡骨干骨折【桡骨干骨折因机】青少年多见。直接、间接暴力均可造成。有对此尺骨支持，一般无严重移位；有骨间膜作用，骨折端易向对侧骨移位，移位明显可合并上下桡尺关节脱位，出现成角、重叠畸形。【桡骨干骨折诊断依据】1、明显受伤史。2、临床表现：局部肿胀、疼痛、压痛明显，完全骨折时可见骨擦音和旋转功能障碍。3、前臂X线片正侧位片（包括上、下关节），注意有无合并脱位。【桡骨干骨折分型及移位和治疗】1、桡骨干上1/3骨折（旋前圆肌止点之上）移位：近端：肱二头肌（桡骨结节）、旋后肌（桡骨上1/3）旋后远端：旋前圆肌、旋前方肌旋前整复手法：患者仰卧、肩外展、肘屈曲。两助手拔伸牵引。术者牵引前臂由中立位逐渐改成旋后位，将远端提向桡侧、背侧，并用拇指挤按近端向尺侧、掌侧。固定方法：于掌背侧各放置一分骨垫，再在骨折近端桡侧放置一小固定垫（防止桡侧移位）；先放置掌、背侧夹板，再放置桡、尺侧夹板。固定时间：一般需68周。2、桡骨干中、下1/3骨折（旋前圆肌止点之下）移位：近端：旋前圆肌 -（肱二头肌+旋后肌）中立远端：旋前方肌旋前整复手法：患者仰卧、肩外展、肘屈曲。两助手拔伸牵引。术者行前臂中立位牵引35分钟，拉开断端重叠后，若两骨靠拢移位，采用分骨手法复位；若掌背侧移位，采用提按手法复位。将远端提向桡侧、背侧，并用拇指挤按近端向尺侧、掌侧。固定方法：于掌背侧各放置一分骨垫，先放置掌、背侧夹板，再放置桡、尺侧夹板。桡侧夹板需超过腕关节（将腕关节固定于尺偏位，借紧张的桡侧副韧带限制远端尺偏）。固定时间：一般需68周。4 B5五、桡骨远端骨折诊断分型（右桡骨下端骨折伸直型）、病因病机、整复手法、固定及时间【桡骨远端骨折因机】桡骨下端骨折多为间接暴力所致，因受伤姿势和骨折移位不同，桡骨下端骨折可分为伸直型和屈曲型。【桡骨远端骨折诊断依据和要点】1、明显受伤史。2、临床表现：局部肿胀、疼痛、功能障碍。 1.)骨折远端背侧移位“餐叉样”畸形 2.)骨折远端桡侧移位“枪上刺刀样”畸形3.)短缩移位触及上移的桡骨茎突3、无移位/不完全骨折：肿胀不明显，仅局部疼痛和压痛（环状或纵轴），腕指运动不便，握力减弱。4、腕关节X线片正侧位片可显示骨折类型和移位。【桡骨远端骨折分型及因机移位和治疗】1、伸直型因机：腕关节背伸位，手掌着地。移位：骨折远段向背侧、桡侧移位。“餐叉样”畸形整复手法：患者坐位或仰卧，屈肘90，前臂中立位。术者双手拔伸牵引，一手置于患腕尺侧上方，另一手置于患腕桡侧下方，错对挤压，使腕关节尺偏，以纠正远端的桡侧移位，然后在牵引下顶折后远段旋前，纠正远段背侧移位和旋后移位，保持腕关节掌屈尺偏位。骨折线未进入关节、骨折段完整：一助手把持患者上臂，术者两拇指置于远端背侧，其余各指置于腕部，紧扣大小鱼际，先顺势拔伸23分钟，纠正重叠移位后，将远端旋前，并利用牵引力骤然猛抖，同时迅速尺偏掌屈，使之复位。若仍未完全复位，则由两助手维持牵引，术者用两拇指迫使远端尺偏掌屈，即可解剖复位。固定方法：骨折远端背侧和近端掌侧各放置一平垫后，于背、掌、尺、桡侧分别放置一块夹板（上端达前臂中、上1/3）。桡、背侧夹板下端应超过腕关节，限制腕关节桡偏和背伸，将其固定于掌屈尺偏位，用三条布带包扎，将前臂悬吊于胸前。固定时间：一般需45周。2、屈曲型 因机：腕关节掌屈位，手背着地。移位：骨折远段向桡侧、掌侧移位。“枪上刺刀样”畸形整复手法：患者坐位或仰卧，两助手拔伸牵引，试着用两手拇指将远段由掌侧向背侧推挤，用食中环三指近段由背侧向掌侧挤压，然后术者捏住骨折部，牵引手指的助手，徐徐将腕背伸，使屈肌腱紧张，防止复位后移位。固定方法：在骨折远端掌侧和近端背侧各放置一平垫，于背、掌、尺、桡侧分别放置一块夹板（上端达前臂中、上1/3）。桡、掌侧夹板下端应超过腕关节，限制腕关节桡偏和掌屈，将其固定于背伸尺偏位，用三条布带包扎，将前臂悬吊于胸前。固定时间：一般需45周。5 六、股骨颈骨折诊断（股骨颈骨折）、病因病机、整复方法、固定方法【股骨颈生理解剖】1、颈干角（又称内倾角）：股骨颈和股骨干之间形成的角度，正常值为110140，随年龄增大而减小，儿童平均151，成年男性平均132，成年女性平均127。大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。2、扭转角（又称前倾角）：股骨颈中轴线和股骨两髁中点间连线形成的角度，正常值为1215。治疗时，注意保持正常的颈干角和扭转角，由扭转角，避免遗留畸形、影响功能。股骨颈血供较差，治疗时存在骨折不愈合和股骨头缺血两个主要问题。【股骨颈骨折因机及分型】多见于老年人，女性多于男性。老年人肝肾不足、筋骨衰弱、骨质疏松，轻微的直接暴力或间接暴力（如，平地摔倒，髋关节旋转内收、臀部着地）即可在细小且负重大的股骨颈部发生骨折。按部位不同，可分为头下部、颈中部骨折：1.)囊内骨折：头下部和颈中部骨折的骨折线在关节囊内，合称囊内骨折。多发生移位，且股骨头失去了关节囊小动脉和股骨干滋养动脉的血供，近段易发生缺血性坏死。骨折线越高，越易破坏股骨颈和股骨头血供，越易发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。2.)囊外骨折：基底部骨折的骨折线后部在关节囊外，又称囊内骨折。多不移位，且仅股骨颈基底部失去股骨干滋养动脉的血供，骨折近段血供良好，不易发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。按X线片显示，可分为和内收型：1.) 外展型（较少见）：髋关节外展时发生多为头下骨折，骨折端常嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂线（水平线）所成的倾斜角（Linton角）常30。骨折部剪力小、较稳定，血运破坏少，愈合率高。2.) 内收型（较多见）：髋关节内收时发生多为颈中部骨折，也可发生在头下部和基底部，骨折端常嵌插，骨折线与股骨干纵轴的垂线（水平线）所成的倾斜角（Linton角）常在45左右，颈干角小于正常值（如70，骨折端常接触很少，且移位）。骨折部剪力大、极不稳定，血运破坏大，愈合率低、股骨头缺血性坏死率高。【股骨颈骨折诊断】1、明显受伤史。2、患者体态：有移位骨折的患肢外旋、短缩，髋、膝关节轻度屈曲。囊内骨折足外旋4560，囊外骨折足外旋常达90，且可触及上移的大粗隆。3、临床症状：髋部疼痛、腹股沟压痛、患肢足跟或大粗隆部叩击痛、局部轻度肿胀（囊内骨折肿胀瘀斑不明显）、功能障碍（部分嵌插骨折可短时站立或跛行）。4、髋关节X线正侧位片显示骨折类型和移位方向。【股骨颈骨折治疗】1、整复手法：屈髋屈膝法。患者仰卧。助手固定骨盆。术者握其腘窝，屈髋屈膝90，向上牵引纠正短缩畸形后，伸髋内旋外展纠正成角畸形，并使折面紧密接触。复位后进行手掌实验，患肢外旋畸形消失，则表示已复位。2、固定方法：股骨髁上骨牵引，如无特殊禁忌还可用多跟钢针或螺纹钉内固定。七、股骨干骨折【股骨干生理解剖】坐骨N、股动静脉。在股骨下1/3处紧贴股骨下行至腘窝，股骨下1/3骨折嘴硬合并N和血管损伤。【股骨干骨折因机】多见于儿童及青壮年，男性多于女性。多由直接暴力所致（横断、粉碎骨折），间接暴力的杠杆、扭转作用也可致（杠杆骨折：斜形，扭转：螺旋形骨折），为不稳定性骨折。【诊断依据】1、明显受伤史。2、临床症状：局部肿胀、疼痛、压痛、有骨擦音、异常活动、功能障碍，患肢短缩、成角或旋转畸形。严